抗血小板聚集藥，作為缺血性腦卒中常用的臨床藥物，被廣泛地應(yīng)用于各種患者，例如阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、奧扎格雷等。

雖然他們都具有抗血管聚集的效果，但是具體的作用機制又不完全相同，而阿司匹林作為最基礎(chǔ)的抗血小板聚集藥物應(yīng)用于缺血性疾病患者。

··抗血小板藥物:主要是抑制血小板的激活、黏附和聚集。

以氯格雷、替格瑞洛等為代表的二磷酸腺苷(ADP)受體(P2Y12)拮抗劑，能抑制ADP與血小板P2Y12受體結(jié)合引起的血小板激活

·第三代抗血小板藥物阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班與血小板膜糖蛋白l b /Ill a結(jié)合，競爭性抑制纖維蛋白原、纖連蛋白等與GPIl b/I1l a結(jié)合導(dǎo)致的血小板聚集，從而抑制血栓形成。

替格瑞洛和氯吡格雷具有相同的抗小板聚集效果的作用，往往與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用于那些需要于雙抗的腦卒中或冠心病患者。

但是氯吡格雷和替格瑞洛作用機制又不相同，而他們作用靶點的不同，又導(dǎo)致了患者應(yīng)用這兩種藥物，可能會出現(xiàn)一定差異。

替格瑞洛:是一種直接作用、可逆結(jié)合的新型口服P2Y受體拮抗劑，直接作用于血小板ADP受體，其本身即為活性藥物，不受肝酶細(xì)胞色素P4502C19基因型的影響。 ·手術(shù)前停用5天即可。

·替格瑞洛治療過程中應(yīng)盡量避免漏服。漏服1次，并不會影響抗血小板效果， 無需補服。(服用替格瑞洛2次/d的患者漏服1次劑量后，24 h的IPA (血小板聚集抑制率)仍然高于連續(xù)服用氯吡格雷的患者；替格瑞洛漏服1 d (連續(xù)漏服2次)的IPA值與氯吡格雷漏服1 d時相當(dāng))。

    研究（一）

研究者們檢索了PubMed數(shù)據(jù)庫，篩選截至2023年11月4日發(fā)表的隨機臨床試驗，納入標(biāo)準(zhǔn)為在輕微腦卒發(fā)作后24小時內(nèi)測試DAPT的

試驗。最終，5項臨床試驗被納入薈萃分析中。 ·研究結(jié)果顯示:

·在22，203名(78.9%)被診斷為輕微急性缺血性腦卒中(包括MIS和TIA)的患者中，13,995名(63.0%)接受了DAPT治療，8208名

(37.0%)接受了阿司匹林單藥治療。

·阿司匹林和替格瑞洛聯(lián)合治療在預(yù)防90天內(nèi)再發(fā)缺血性腦卒中方面具有94%的優(yōu)越性概率(SUCRA值為0.94)。阿司匹林和氯吡格雷

聯(lián)合治療在預(yù)防90天內(nèi)再發(fā)缺血性腦卒中方面具有60%的優(yōu)越性概率(SUCRA值為0.60)。

·在高風(fēng)險TIA患者中，替格瑞洛和阿司匹林聯(lián)合治療與氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療相比，沒有表現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性。替格瑞洛和阿司

匹林有60%的概率(SUCRA值為0.60)被認(rèn)為是較優(yōu)的治療方案，而氯吡格雷和阿司匹林有40%的概率(SUCRA值為0.40)。 ·阿司匹林和替格瑞洛(NNT為40)以及阿司匹林和氯吡格雷(NNT為58)在預(yù)防再發(fā)缺血性腦卒中方面均優(yōu)于單獨使用阿司匹林。 ·這兩種聯(lián)合治療方案的嚴(yán)重出血率高于單獨使用阿司匹林，但并未增加出血性腦卒中或死亡的風(fēng)險。

·綜合研究結(jié)果來看，阿司匹林和替格瑞洛的DAPT方案在輕微腦卒患者中可能具有更高的優(yōu)越性(SUCRA值0.94 vs 0.60)。但對于TIA

患者，阿司匹林和替格瑞洛與阿司匹林和氯吡格雷之間的優(yōu)越性沒有明顯差異。因此，在輕微腦卒患者中使用DAPT作為一線治療很有必要，此外，鑒于TIA患者的反應(yīng)與MIS不同，提示未來研究和臨床實踐需要考慮MIS和高風(fēng)險TIA的個體化治療策略。

本研究是在未排除CYP2C19功能喪失(LOF)等位基因攜帶者的情況下進(jìn)行分析的。這給研究結(jié)論增加了顯著的局限性。無獨有偶，王擁軍教授的另一項發(fā)表在JAMA神經(jīng)病學(xué)的研究，補足了這一點缺憾。

研究（二）

納入的患者是攜帶CYP2C19 LOF等位基因的MIS或高風(fēng)險TIA患者，這些患者根據(jù)現(xiàn)場基因分型結(jié)果被分類為“中等代謝者”(攜帶一個2或3等位基因)或

“慢代謝者”(至少攜帶兩個2或3等位基因)。 

·患者被隨機分配到兩個治療組，一組接受替格瑞洛治療，起始劑量為180毫克，隨后每天兩次90毫克，持續(xù)90天；另一組接受氯吡格雷治療，起始劑量為

300毫克，隨后每天75毫克，同樣持續(xù)90天。所有參與研究的患者同時接受阿司匹林治療，起始劑量為75至300毫克，之后每天75毫克，持續(xù)21天。這種設(shè)計允許研究人員評估兩種抗血小板治療方案在不同代謝狀態(tài)的患者中的相對效果。 

·研究的主要療效結(jié)局是3個月內(nèi)新發(fā)的缺血性或出血性腦卒中。次要療效結(jié)局包括3個月內(nèi)新的臨床血管事件的組合以及個別缺血性腦卒中事件。安全性

結(jié)局則關(guān)注嚴(yán)重或中度出血事件。 

·研究結(jié)果顯示: 

·共納入6412名患者，中位年齡64.8歲，4242名(66.2%)為男性。其中5001名(78.0%)為中等代謝者，1411名(22.0%)為慢代謝者。 ·在中等代謝者中，替格瑞洛-阿司匹林組的新發(fā)腦卒中風(fēng)險為6.0%,顯著低于氯吡格雷-阿司匹林組(風(fēng)險為7.6%;HR 0.78,95% CI,0.63-0.97)。 ·在慢代謝者中，替格瑞洛-阿司匹林組的新發(fā)腦卒中風(fēng)險為5.7%,氯吡格雷-阿司匹林組為7.5%(HRO.77,95%CI,0.50-1.18),風(fēng)險降低但無顯著統(tǒng)

計學(xué)意義。 

·療效結(jié)局的一致性:無論代謝狀態(tài)如何，替格瑞洛-阿司匹林相比于氯吡格雷-阿司匹林在降低再發(fā)腦卒中風(fēng)險方面表現(xiàn)出一致性(交互作用P值為0.88)。 · 在安全性方面，替格瑞洛-阿司匹林組的任何出血事件風(fēng)險為5.4%,高于氯吡格雷-阿司匹林組的2.6%(HR為2.14,95%Cl,1.59-2.89),表明使用替

格瑞洛-阿司匹林的患者出血風(fēng)險增加。特別是在輕微出血事件方面，替格瑞洛-阿司匹林組的風(fēng)險更高，為5.1%,而氯吡格雷-阿司匹林組為2.2% (HR2.42,95%CI,1.75-3.33)。然而，嚴(yán)重或中度出血的風(fēng)險在兩組之間沒有顯著差異。

替格瑞洛-阿司匹林聯(lián)合治療方案在輕微急性缺血性腦卒中患者的二級預(yù)防中顯示出較好的療效，尤其是對于CYP2C19中等代謝者中。

然而，治療選擇應(yīng)個體化，考慮到患者的代謝狀態(tài)和出血風(fēng)險。對于TIA患者，目前，尚無足夠的證據(jù)表明替格瑞洛-阿司匹林與氯吡格雷-阿司匹林之間的明顯差異，提示未來研究需進(jìn)一步探索TIA患者的最優(yōu)治療方案。