桂枝茯苓丸的合方治病經(jīng)驗(yàn)

一

桂枝茯苓丸出自張仲景的《金匱要略》，本為妊娠伴有癥瘕致漏下不止而設(shè)。這是一首活血化瘀的高效方，此方的作用點(diǎn)是“瘀血”。

我的老師黃煌教授提出：可以將桂枝茯苓丸視為一個(gè)綜合征——瘀血綜合征。本方的病理基礎(chǔ)與血液黏度增高及盆腔、腹腔的血液循環(huán)障礙等有關(guān)。

由此說，桂枝茯苓丸所適應(yīng)的病種非常廣泛。除婦科疾病外，內(nèi)科、男科、外科疾病，包括循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、代謝病、皮膚病、糖尿病等，只要存在著瘀血的病機(jī)，即可應(yīng)用桂枝茯苓丸。

一般來說，當(dāng)代醫(yī)家多喜用桂枝茯苓丸治療以下疾病，包括剖宮產(chǎn)手術(shù)后引起的頑固性便秘、老年性習(xí)慣性便秘、下肢深靜脈血栓形成、原發(fā)性高血壓、頑固性咳嗽、脫發(fā)、青春痘、牛皮癬、痛風(fēng)引起的皮膚潰瘍、腰椎間盤突出、痛經(jīng)、繼發(fā)性不孕癥、男性性功能不良等。

二

關(guān)于桂枝茯苓丸的臨床應(yīng)用指征，有學(xué)者從以下幾個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)：

其一，腿征，包括下肢皮膚干燥、瘙癢、脫屑；小腿易抽筋；下肢皮膚色暗，膝蓋以下發(fā)涼，易生凍瘡；久坐、久行后酸脹不適，甚至疼痛。這些癥狀可以單獨(dú)出現(xiàn)或同時(shí)出現(xiàn)，都是運(yùn)用桂枝茯苓丸的重要指征。

其二，面征，包括臉紅、面部潮紅；色暗；面部或鼻翼毛細(xì)血管擴(kuò)張，面部皮膚粗糙。這些面部癥狀和腿征的相關(guān)程度比較高，它們也是運(yùn)用桂枝茯苓丸的重要指征。

而且，這些癥狀和腿征同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，運(yùn)用桂枝茯苓丸的療效明顯優(yōu)于兩者不同時(shí)出現(xiàn)時(shí)運(yùn)用桂枝茯苓丸的療效。

其三，腹征，腹部充實(shí)，或腹部扁平但腹肌緊張，兩側(cè)少腹部觸之有抵抗，主訴大多伴有壓痛。這是運(yùn)用桂枝茯苓丸的重要指征。

從病例的初步統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，尤其是在“腿征”和“面征”不明顯的情況下，“腹征”更具有特異性和診斷價(jià)值。

其他運(yùn)用桂枝茯苓丸的患者某些癥狀出現(xiàn)的頻率明顯高于正常人群，有腹脹、大便秘結(jié)難解、痔瘡、腰酸或疼痛等。這些癥狀并不是運(yùn)用桂枝茯苓丸的必見指征，但它們可以輔助地判斷患者是否適用桂枝茯苓丸。

顯然，桂枝茯苓丸并不是治療專病的專方，只要具備上述指征，不管是什么疾病，都可以使用。

三

今時(shí)多種慢性疾病都存在著瘀血的病機(jī)，這是臨床應(yīng)用桂枝茯苓丸的基礎(chǔ)。瘀血證以固定刺痛，面色、唇甲和舌色青紫、晦暗，脈細(xì)澀為辨證要點(diǎn)。

我臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，一方面，瘀血是導(dǎo)致多種慢性疾病的重要病機(jī)；另一方面，有血瘀病機(jī)的疾病往往難以速愈。即使方藥對證，還是要堅(jiān)持服用一段時(shí)間。

今時(shí)受多種因素影響，不少慢性疾病的病機(jī)偏于復(fù)雜，在治療時(shí)，既要考慮瘀血的病機(jī)，又要考慮其他病機(jī)，故多需要合方施治。

今時(shí)不少醫(yī)家應(yīng)用桂枝茯苓丸合方來治療雜病，以下抄錄諸家的治療經(jīng)驗(yàn)：

合五子衍宗丸治療不育；

合二陳湯治療多囊卵巢綜合征；

合補(bǔ)元湯治療中晚期非小細(xì)胞肺癌；

合升陷湯加減治療心臟神經(jīng)官能癥；

合生脈飲治療宮頸癌術(shù)后放化療免疫力下降；

合己椒藶黃丸治療婦科疾病；治療寒瘀型盆腔炎性包塊；

合大柴胡湯治療女性肥胖型高脂血癥；加味治療痰熱腑實(shí)型腦梗死恢復(fù)期；加減治療癡呆；加減治療血脂異常痰瘀互結(jié)證；治療肥胖2型糖尿病肝胃郁熱夾瘀證；治療煙霧病下肢抽搐；加石膏湯治療慢性阻塞性肺病急性加重期；治療高脂血癥；治療氣郁化火型卒中后抑郁；治療腦梗死后遺癥；治療濕熱瘀阻3型慢性前列腺炎；治療腦??；治療社區(qū)高血壓前期；治療肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸；治療特發(fā)性高顱壓性頭痛；治療重癥肺炎；治療慢性毛囊炎；治療風(fēng)火上擾痰瘀阻絡(luò)型急性腦梗死；痰熱瘀結(jié)型多囊卵巢綜合征；治療腫瘤患者感染后咳嗽；治療瘀血型慢性支氣管哮喘；支氣管哮喘；慢性肺心?。恢委煔鉁底柩鲂突旌闲透咧Y；治療氣滯痰阻血瘀型高膽固醇血癥；配合刺絡(luò)拔罐治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；治療氣滯痰阻血瘀型無先兆偏頭痛；治療瘀熱內(nèi)結(jié)型盆腔粘連癥；治療高血壓和肩凝；更合小陷胸湯加減治療冬季難治性高血壓；

合小柴胡湯化裁治療盆腔炎性疾病后遺癥瘀熱內(nèi)結(jié)型；治療慢性光化性皮炎；治療慢性阻塞性肺病急性加重期；治療支氣管哮喘；治療老年卒中后抑郁氣滯血瘀證；治療痹??；慢性肺部感染；治療流產(chǎn)后的植物神經(jīng)失調(diào)；

合清上蠲痛湯治療偏頭痛；

合葛根湯治療多囊卵巢綜合征型痤瘡；治療肥胖型多囊卵巢綜合征致不孕；

合黃芪建中湯加減治療喉癌術(shù)后瘡口不愈、外展神經(jīng)麻痹；頭暈；

合補(bǔ)陽還五湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變；

合枳實(shí)薤白桂枝湯治療冠心?。?br>
合葶藶大棗瀉肺湯治療慢性阻塞性肺病加重期痰濁瘀肺證；

合潛陽封髓丹加味治療頑固性痤瘡；

合射干麻黃湯治療哮喘急性發(fā)作期；

合玉屏風(fēng)散加減治療慢性鼻炎；

合烏頭湯加減治療寒凝血瘀型糖尿病下肢動(dòng)脈病變；

合麻黃附子細(xì)辛湯治療偏頭痛；

合升降散加味治療良性前列腺增生癥；

合毓麟珠加味治療多囊卵巢綜合征排卵障礙性不孕；

合保元湯加減治療氣虛血瘀證慢性心力衰竭；治療冠狀動(dòng)脈慢血流；

合開郁二陳湯治療痰瘀互結(jié)不孕癥；

合歸脾湯加減治療高度近視性黃斑出血心脾兩虛型；

合芍藥甘草湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變；

合金匱腎氣丸加減治療腎虛血瘀型子宮腺肌?。恢委熌I虛血瘀證血管性認(rèn)知障礙；治療急性缺血性中風(fēng)；治療腦梗死恢復(fù)期腎虛血瘀型；

合苓桂術(shù)甘湯治療慢性心力衰竭急性發(fā)作；

合四君子湯加減治療子宮肌瘤；

合參芪地黃丸治療單純性腎囊腫；

合附子理中湯加減治療糖尿病周圍神經(jīng)病變脾腎陽虛、痰瘀阻絡(luò)證；

合小陷胸湯治療胸痹證痰瘀互結(jié)型；治療慢性阻塞性肺病急性加重期；治療胃食管反流?。?br>
合黃芪建中湯治療急性腦梗死；

合消瘰丸加味治療陳舊性宮外孕術(shù)后包塊；加味治療卵巢囊腫；

合大七氣湯治療婦科疾?。?br>
合內(nèi)異方治療子宮內(nèi)膜異位癥；

合黃連阿膠湯治療尋常性干癬；

合金蒲飲加減治療慢性前列腺炎；

合附子湯加減治療慢性輸卵管炎性不孕；

合歸腎湯治療卵巢囊腫；

合四七湯加味治療卒中后抑郁；

合溫膽湯加減治療冠心病抑郁狀態(tài)；

合枳術(shù)湯加減治療陰虛血瘀型便秘；

合牽正散治療腦梗后遺癥；

合四逆湯治療竇性心率過緩；

合蒼附導(dǎo)痰湯加減治療多囊卵巢綜合征；治療功能性子宮出血；

合艾附暖宮丸治療慢性盆腔炎并盆腔積液；

合苓桂術(shù)甘湯治療慢性支氣管炎急性發(fā)作；

合左金丸加味治療慢性糜爛性胃炎；

合瓜蔞薤白半夏湯治療不穩(wěn)定性心絞痛；

合荔核散治療宮外孕；

合安宮牛黃丸治療晚期肝癌；

合苓甘五味姜辛湯治療寒飲瘀阻型慢性阻塞性肺病急性加重期；

合逍遙散加減治療多囊卵巢綜合征痤瘡；加減治療卵巢囊腫；

合補(bǔ)中益氣湯加減治療子宮內(nèi)膜息肉；

合柴胡加龍骨牡蠣湯治療幻嗅；加減治療慢性腦血管功能不全所致輕度認(rèn)知功能障礙；

合柴胡桂枝干姜湯加減治療老年糖尿病皮膚瘙癢癥；

合木防己湯治療肺源性心臟病急性加重期心肺腎陽虛證；

合隔藥灸治療痰瘀互結(jié)型子宮內(nèi)膜異位性疾病痛經(jīng)；

……

四

分析以上諸家應(yīng)用桂枝茯苓丸合方的經(jīng)驗(yàn)，我有如下幾點(diǎn)體會(huì)：

其一，可合用的藥方既包括經(jīng)方，也包括時(shí)方。我的思考是，臨床治病以高效為目的，不必拘泥于必須要用經(jīng)方或時(shí)方，只要有效，即是好方。

其二，與桂枝茯苓丸合方治療的病種極為廣泛。這也提示我們，血瘀證是導(dǎo)致多種疾病的病機(jī)之一，既可能是慢性疾病，亦可能是急癥。

其三，與柴胡劑的合方應(yīng)用比較多，包括大柴胡湯、小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等等，尤其是大柴胡湯。顯然，現(xiàn)代醫(yī)家在治療雜病時(shí)，比較關(guān)注少陽病與瘀血相結(jié)合的病機(jī)。

其四，桂枝茯苓丸常與利水劑合方，如五苓散、真武湯。

合五苓散治療前列腺增生、慢性心力衰竭、產(chǎn)后癃閉、心衰陽虛水泛證、痰瘀互結(jié)型高脂血癥、舒張性心力衰竭陽虛血瘀水停證，等。

合真武湯治療慢性心功能不全心腎陽虛證、心腎陽虛型頑固性心力衰竭、水瘀互結(jié)型糖尿病腎病、慢性肺源性心臟病心力衰竭、良性前列腺增生，等。

仲景明言：“血不利則為水”。從中醫(yī)來分析，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。瘀血的形成引起水液代謝障礙導(dǎo)致水飲病，是謂“血不利”導(dǎo)致“水不利”。因此，“血不利則為水”的意義有兩方面，一方面是引起“血不利”的因素同時(shí)導(dǎo)致“水”；另一方面是瘀血作為病理產(chǎn)物導(dǎo)致“水”。

由此，若疾病兼有瘀血和水飲，在用桂枝茯苓丸治療瘀血的同時(shí)，亦當(dāng)考慮利水?；蛴谜嫖錅珳仃柪?，或用五苓散調(diào)暢三焦利水。

其五，桂枝茯苓丸亦常與清熱解毒藥方合用，如五味消毒飲、薏苡附子敗醬散、茵陳蒿湯、四妙勇安湯等。

比如，合五味消毒飲治療痛風(fēng)、盆腔炎性疾病、溫?zé)崽N(yùn)結(jié)型盆腔炎性疾病后遺癥等。

合薏苡附子敗醬散治療慢性盆腔炎、濕熱瘀阻型慢性前列腺炎、盆腔膿腫等。

合茵陳蒿湯治療濕熱瘀滯型慢性蕁麻疹等。

合四妙勇安湯治療不穩(wěn)定型心絞痛等。

從醫(yī)理來分析，瘀積日久，郁而化熱，導(dǎo)致瘀熱互結(jié)。此時(shí)單純化瘀會(huì)有所不足，需要兼顧清熱。

我的思考是，當(dāng)瘀血與熱毒兼有時(shí)，可用桂枝茯苓丸合黃連解毒湯。事實(shí)上，最常用的是四物湯合黃連解毒湯，名為溫清飲。

其六，桂枝茯苓丸擅長化瘀，若瘀血病機(jī)偏重，亦可再合諸化瘀藥方。

比如，合四物湯治療術(shù)后腸粘連；

合桃紅四物湯加味治療卵巢囊腫；

合血府逐瘀湯治療卵巢囊腫、乳腺增生癥；

合下瘀血湯加味治療盆腔瘀血綜合征；

合桃核承氣湯治療前列腺增生；

合當(dāng)歸芍藥散治療代謝綜合征、子宮肌瘤、卵巢囊腫、慢性肺膿腫、原發(fā)性痛經(jīng)；

合失笑散治療人工流產(chǎn)后惡露不盡；

合代抵當(dāng)湯治療前列腺增生癥；

合芎黃散（川芎與大黃）加味治療血管神經(jīng)性頭痛、子宮肌瘤、外傷性頭痛等。

五

桂枝茯苓丸的治療的瘀血證是臨床選用本方的依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)家亦常考慮加味應(yīng)用。

其一，無論治療哪個(gè)病種，均常配伍理氣活血藥，如元胡、當(dāng)歸、香附、川芎等。從醫(yī)理來分析，血瘀往往源于氣滯。且今時(shí)因生活工作壓力大，不少人存在著肝郁氣滯的病機(jī)。

我的思考是，可考慮合用四逆散。四逆散以理氣為主，而桂枝茯苓丸則重在化瘀。二方合用，既理氣又化瘀。由此可治療幾乎所有兼有氣滯與血瘀的病癥。

從現(xiàn)代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)來看，此二方合用多用于治療子宮腺肌病、慢性盆腔疼痛綜合征、氣滯血瘀型帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。還有醫(yī)家在二方合用的基礎(chǔ)上加瓜蔞薤白半夏湯治療冠心病心絞痛。

其二，在臨床應(yīng)用桂枝茯苓丸時(shí)，可結(jié)合疾病特點(diǎn)，因病選藥。

治療婦科疾病的子宮肌瘤、卵巢囊腫時(shí)，多加三棱、莪術(shù)、薏苡仁等活血消癥散結(jié)；

治療男科疾病的前列腺增生、精索靜脈曲張時(shí)，多配伍川楝子、乳香、沒藥、橘核、水蛭、牛膝等，取其理氣散結(jié)、化瘀止痛之用。

伴有便秘時(shí)，多配伍大黃、枳實(shí)、黃芩等，攻下泄熱通便；

伴有咳嗽時(shí)，多配伍杏仁，以止咳平喘；

伴有夜尿頻多、腰膝酸軟時(shí)，多配伍懷牛膝、烏藥，以強(qiáng)腎固尿；

伴形寒肢冷時(shí)，多配伍小茴香、吳茱萸、干姜等，以溫陽散寒止痛；

伴有神疲乏力、面色少華時(shí)，多配伍黃芪、黨參、白術(shù)等，以健脾益氣。

其三，桂枝茯苓丸雖屬化瘀劑，但其活血之力偏弱。若瘀血病機(jī)明顯時(shí)，還需要再合化瘀藥味，一般多加蟲類藥。

比如，有醫(yī)家用桂枝茯苓丸合土元治療血瘀型腰肌勞損。

再如，有醫(yī)家用桂枝茯苓丸合川芎嗪治療前列腺增生癥。川芎嗪是川芎的提取物，其主要功效是祛風(fēng)止痛、行氣活血，可以用來治療閉塞性血管疾病、血管炎、腦血栓、冠心病、腦供血不足等疾病，還可以用來治療跌打腫痛。這是把經(jīng)方與中藥提取物合用，算是一種突破傳統(tǒng)的合方思路。

又如，有醫(yī)家用桂枝茯苓丸合海藻、甘草、水蛭等治療子宮肌瘤。這也是在化瘀的基礎(chǔ)上，再加強(qiáng)化瘀和散結(jié)之功。