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 如果有一天，你終于鼓起勇氣去找了牙科醫(yī)生看看你疼痛已久的后槽牙，卻意外得知自己的牙根徹底損壞，需要用骨頭來植牙。 另一邊，你的好朋友從整形醫(yī)院回來——她想把自己的鼻子墊高一點，并被醫(yī)生告知也需要植入一小塊骨骼進入鼻梁。 你倆簡單討論了一下，都發(fā)現(xiàn)自己需要做個手術(shù)，從肋骨取一塊骨頭，并移植到自己需要真正手術(shù)的部位。一想到要從身體里取骨頭，你們同時打了個寒顫，滿身雞皮疙瘩。 于是你們分別問醫(yī)生，有沒有方法可以不用從自己身上取骨頭？ “一般來說，我們推薦不愿意用自己骨頭的患者換一種移植材料，用同種異體骨。”醫(yī)生如是說。 同種異體骨？你們面面相覷，滿頭問號?！銈兤鋵嵅恢?，除了補牙和整形手術(shù)，下頜骨修復(fù)、四肢修復(fù)、固定關(guān)節(jié)和嚴(yán)重骨折恢復(fù)……這些場景，都會用到這個“同種異體骨”。 同種異體骨，到底是個啥 前面提到的植牙也好、鼻整形手術(shù)也好，都屬于“骨移植”手術(shù)——由于患者特定位置的骨骼缺損嚴(yán)重到難以自我修復(fù)、愈合[1]，因此會植入特定的骨修復(fù)材料。 一般公認(rèn)的最好骨修復(fù)材料來自于患者本人的自體骨，因為它們生物相容性較好——比如不會出現(xiàn)血栓和免疫反應(yīng)——還能很好地誘導(dǎo)骨頭的生長修復(fù)[2][3]。 但是自體骨骼供應(yīng)量畢竟有限，而且取出骨頭的部位本身也需要做手術(shù)，可能出現(xiàn)諸如慢性疼痛、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險[4]。因此，一種理想的替代品——同種異體骨——成為了第二常見的選擇[5]。   a為術(shù)前CT顯示雙側(cè)股骨頭缺血壞死，右側(cè)嚴(yán)重，先行同種異體骨植入手術(shù)治療；b和c為術(shù)后6、12個月分別復(fù)查CT顯示右側(cè)股骨頭愈合良好 / [7] 顧名思義，它就是同樣來自于人類（同種），但是從他人（供體）那里獲得的骨頭[6]。因為它同樣屬于天然骨，其含有成分均為機體的成分，所以安全性相對較高[4]。 同種異體骨的種類一般分為四種，分別是新鮮異體骨、 深凍骨、冷凍干燥骨和脫鈣骨基質(zhì)[2]。 其中，新鮮異體骨“新鮮反被新鮮誤”，無法完全清除所有細胞或組織，進而造成的免疫反應(yīng)較大而不再廣泛使用[2]。 深凍骨則經(jīng)過高壓清洗、浸泡和低溫（-80 ℃）深凍處理；冷凍干燥骨是將深凍骨進一步進行脫水干燥，在水分≤5%時真空包裝并滅菌[2]。這兩種方法，異體骨的保質(zhì)期更長，疾病傳播的風(fēng)險也更小[8]。 同種異體骨通常來自肋骨、股骨、脛骨和腓骨（后三個都是腿骨）等較大的骨頭，所以它能在較長骨頭的修復(fù)（比如小腿的腓骨）上具有獨特的優(yōu)勢 而脫鈣骨基質(zhì)是對骨頭進行脫鈣、去脂等一系列化學(xué)處理，但保留了促進生長的因子，因此它有獨特的優(yōu)勢[9]，因為它能很好地促進骨頭的生長，具有良好的骨傳導(dǎo)性和骨誘導(dǎo)性[2]。 骨傳導(dǎo)？骨誘導(dǎo)？這是什么？這就要介紹到同種異體骨的“工作”原理了。 作為一種敬業(yè)的骨修復(fù)材料，同種異體骨的三大技能，分別是“骨傳導(dǎo)”“骨誘導(dǎo)”和“骨生成”[6]。 骨傳導(dǎo)，就是作為支架，不直接刺激新骨形成，而是“打輔助”。  圖為異體螺紋骨籠，是通過同種異體骨經(jīng)過深凍，清洗，去髓，凍干，輻射滅菌等處理，具有和自體骨一樣的孔隙結(jié)構(gòu)和彈性模量，有利于骨的傳導(dǎo)和爬行替代，具有一定的力學(xué)強度提供支撐 / [10] 骨誘導(dǎo)，就是刺激骨細胞，促進新骨合成和礦化，但不直接參與骨細胞的生成。就好像你跑步時不跑但是給你加油的好友。 骨生成，就是指移植物含活性成骨細胞，親歷親為。通過與原本的骨組織互動直接促進骨生長[6]。 由于確實好用，同種異體骨的運用很廣泛。常見于植牙、下頜骨節(jié)段缺損植骨、骨頭重建、肢體修復(fù)、固定關(guān)節(jié)和修復(fù)骨折[2][6]，它不僅可以用于較大骨頭的修復(fù)[11]，還幾乎是整形手術(shù)的首選材料之一[12]。  表為2018-2019年國內(nèi)關(guān)于同種異體骨應(yīng)用于鼻整形的臨床研究，其中DBM為異體骨經(jīng)脫脂、脫水、脫鈣、凍干等處理后所得、具備低抗原性的同種異體移植物 / [12] 骨頭到骨材料， 過程把控很嚴(yán)格 一般來說，同種異體骨來自于自愿捐贈、滿足要求的供體，即作為移植用細胞或組織來源的人體 [13][14]。而這些供體制作好的同種異體骨材料，會被放置在骨庫里。 而即便來自標(biāo)準(zhǔn)化的骨庫，在手術(shù)過程中徹底滅菌、術(shù)中嚴(yán)格無菌操作、術(shù)后應(yīng)用抗生素治療的前提下，目前臨床仍存在一些如免疫排斥、感染等等的問題[2]。 可能因為，雖然同種異體移植物不含活細胞，但它殘留著死細胞物質(zhì)，可能誘發(fā)免疫反應(yīng)并可能潛藏傳染性疾病[15]。 就算做了盡管嚴(yán)格的供體選擇、病毒和微生物檢測，但如果沒有嚴(yán)格到一定程度（比如照射Y射線），還是可能傳播有害疾病[15]。 像人類免疫缺陷病毒(HIV)（就是引起艾滋病的罪魁禍?zhǔn)祝?，連伽瑪輻射和冷凍技術(shù)似乎不足以凈化完全[16]。  圖為海綿狀脫鈣異體骨在不同生產(chǎn)階段；左邊是洗過的礦化立方體，中間是100%乙醇處理過的立方體，右邊是去礦化的立方體 / [17] 這也是為什么，在中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《骨組織庫管理》文件中，對整個骨材料制備和保存的過程的細節(jié)要求嚴(yán)格到極致。包括但不限于審核、人員要求及管理 、場所、設(shè)備、供體篩選、取材和保存、組織移植物的質(zhì)量控制、包裝、滅菌等等[14]。 比如操作場所要分為“一般制備區(qū)”和“潔凈區(qū)”。潔凈室 (區(qū))不僅規(guī)定了人均面積（≥4㎡）；還配置與潔凈度級別相適應(yīng)的空氣調(diào)節(jié)凈化系統(tǒng)——畢竟到時候，各種操作過程只限于在指定的制備區(qū)域進行[14]。 為防止污染，不同級別潔凈室(區(qū))之間還要求設(shè)置氣閘室或雙層傳遞窗，即使想傳遞東西也須分段傳送[14]。  圖表為骨組織移植物制備潔凈室（區(qū)）空氣潔凈度級別 / [14] 再比如制備前的存放，要求原材料存放在-40℃以下的環(huán)境，并在無腐蝕性氣體、通風(fēng)良好、有消防措的倉庫內(nèi)、分類分批保存[14]。 正式制備前，要通過驗證確定工藝的可行性；制備時，特殊或關(guān)鍵工序需持續(xù)監(jiān)控和記錄參數(shù)；滅菌過程亦需如此[14]。 制備以后，對其包裝要根據(jù)其性能和滅菌方法選材和設(shè)計，還要貼標(biāo)簽，注明移植物的全部信息。操作人員本身也要有健康檔案，定期體檢[14]。因為骨材料獲取過程中，工作人員對于污染的風(fēng)險影響極其關(guān)鍵。工作人員每增加一個，污染風(fēng)險增加1.3倍[18]。 最重要的是，對于供體的選擇，各個步驟面面俱到的要求精細[14]。 供體不能有慢性感染病史感染癥狀；除了最常見的傳染?。ㄈ绺窝?、梅毒、艾滋?。?，腫瘤病史也不行；同樣，自身免疫性疾病或骨代謝性疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷（比如大面積燒傷）、中毒史也不能有。 甚至于，應(yīng)用類固醇超過3個月，大劑量應(yīng)超過1周；使用呼吸機超過72h；接受過同位素檢查或治療——這些情況都不能有。而且以上不僅要詢問，都需要經(jīng)過實驗檢驗。 此外，對力學(xué)強度有要求的結(jié)構(gòu)性骨移植物的供體年齡，女性宜小于50歲，男性小于55歲。 在供體選擇方面，須建立相關(guān)生物學(xué)篩選標(biāo)準(zhǔn)，記錄并保存供體相關(guān)生物學(xué)評價記錄；宜詢問病史、排除與移植相關(guān)的疾病史，并進行相關(guān)實驗室檢查 正是這樣每一處細節(jié)保駕護航，才把同類異體骨的風(fēng)險性在可控層面上降到最低。 畢竟，當(dāng)那個同種異體骨上面沒徹底被滅的菌在一個人身上的時候繁殖，對于那個人，發(fā)生的概率就是100%，就要承受難以想象的危險。 所以真的是如何如何謹(jǐn)慎都毫不為過。 最佳骨替，需求又漲高了 同種異體骨制作骨材料的過程如此精細復(fù)雜，那么它的運用廣泛嗎？ 實際上，同種異體骨的需求量，可能比大家想象中大得多。 比如根據(jù)中國藥品監(jiān)督管理局南方醫(yī)藥經(jīng)濟研究所統(tǒng)計研究表明，骨科領(lǐng)域中，我國每年超600萬人因骨缺損或功能障礙需治療，約400萬人需植骨。比這個數(shù)字更大的事實是，我國每年需要進行植骨手術(shù)治療的潛在患者人群約2000萬人[19]。 同時伴隨著民眾支付能力的提高，骨修復(fù)材料技術(shù)和產(chǎn)品的日益成熟和發(fā)展，整體骨修復(fù)材料的市場發(fā)展極其迅猛[19]。 在骨科領(lǐng)域，2018年我國骨修復(fù)材料的實際市場規(guī)模已達到約20.2億，2023年骨科市場規(guī)模估值為53.4億元。截至2021年，所有領(lǐng)域的骨修復(fù)材料的潛在市場規(guī)模估值約300億元人民幣[19]。 當(dāng)前全球骨科器材市場發(fā)展迅速，中國骨修復(fù)材料市場日益擴大，骨修復(fù)材料的研究前景十分廣闊 / [4] 目前，我國臨床選擇骨修復(fù)材料時還是以天然來源為主。而無可爭議的“金標(biāo)準(zhǔn)”——自體骨——使用比例在下降。在我國2007-2017年間，臨床自體骨的使用比例已由約81%下降到約62%[19]。 這是因為二次損傷的問題確實不同忽視。根據(jù)1990-2010年間的文獻統(tǒng)計，取自體髂骨后各類并發(fā)癥發(fā)生率近20%[20]；顱骨、頜骨等部位也同樣存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率 [21]。 可以想象，自體骨比例的下降，順位第二常見的骨修復(fù)材料——同種異體骨的需求，隨之上升。 截至2021年7月，我國適用于骨科領(lǐng)域的各類人工合成骨修復(fù)材料的三類醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證共有35項，同種異體骨產(chǎn)品注冊證為20項。由此可見同種異體骨的使用之普遍性[19]。 實際上隨著時代發(fā)展，意外突發(fā)事件和平均人口年齡的增加，同種異體骨的需求必然增多——它們在四肢骨折骨缺損的修復(fù)中療效甚好；且在脊柱融合術(shù)這種老年常見手術(shù)中綜合表現(xiàn)優(yōu)于其他骨材料[2]。 隨著人口老齡化的發(fā)展，脊椎問題增多；“脊柱融合術(shù)”是治療脊柱疾病的有效方法，即將植骨材料植入單個椎體或多個椎體之間，綜合來看，同種異體骨優(yōu)于自體骨和人工骨 遺憾的是，同種異體骨的供不應(yīng)求，幾乎是公認(rèn)的事實。根據(jù)國內(nèi)普遍結(jié)論，同種異體骨的成本很高，且來源不足，材料屬于短缺狀態(tài)[4][22]。 瑞典的骨材料制作公司也提到了：同種異體骨制作起來耗時產(chǎn)量低，但又是理想的移植材料，所以供不應(yīng)求[23]。 正規(guī)的同種異體骨的來源通常是標(biāo)準(zhǔn)化骨庫[2]。根據(jù)調(diào)查，中國醫(yī)用組織庫據(jù)不完全統(tǒng)計約有45個。其類型主要分為企業(yè)，醫(yī)院內(nèi)組織庫和民辦非營利性組織，暫時還無法滿足全部需求[24]。 圖為中國醫(yī)用組織庫類型、數(shù)量及占比；其中醫(yī)院組織庫為具有一定影響力的組織庫 / [24] 也正因為骨修復(fù)材料巨大的市場價值、高潛在需求量和日益增加的實際運用量，因此在合法正規(guī)的加工流程里，每一個步驟和每一項技術(shù)都可能影響著更多的人的生命安全。 一想到從別人身體里取下來的骨頭，就這樣移植在口腔和鼻梁里，它們勤勤懇懇為努力生長的骨細胞干著支撐、加油、互動的活兒，我還真是頭上冷汗涔涔的，心里暖意融融的。 撰文 / 阿困 視頻編導(dǎo)、實習(xí)生及線上作者 點擊下方鏈接，投遞你感興趣的崗位 [1]滕沙格,陳哲,范佳俊&陳巖松.(2020).同種異體骨植骨臨床應(yīng)用與研究進展.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志(05),433-437. 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