賴杏榮¹    顧成娟¹   樸春麗^*

（1廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田）；廣東深圳，518000）

摘要：慢性前列腺炎是臨床常見的慢性疾病，濕熱瘀阻是其常見中醫(yī)證型，仝小林院士認(rèn)為濕熱瘀阻型CP患者在辨證上，需在以下三個要點(diǎn)上與疾病后期進(jìn)入虛寒階段者進(jìn)行鑒別：辨尿之寒熱，辨痛之虛實，辨陽痿之身心。仝院士認(rèn)為下焦?jié)駸?，瘀阻?jīng)絡(luò)，氣機(jī)不暢為核心病機(jī)，宜清熱燥濕解毒，行氣化瘀，選用黃柏、生蒲黃、橘核組成三味小方，黃柏常用劑量為9-30g，生蒲黃9-15g，橘核15-30g，臨床隨證加減，療效顯著。會陰等疼痛加丹參；排尿擾亂加川萆薢、車前子；性功能低下加蜈蚣粉、川芎；小便混濁加苦參、土茯苓。

關(guān)鍵詞：黃柏；生蒲黃；橘核；慢性前列腺炎；仝小林

慢性前列腺炎(chronic prostatitis,CP)是指前列腺在病原體或某些非感染因素作用下,患者出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為特征的一組疾病。^[1]中醫(yī)屬“精濁”、“淋證”、“白濁”等范疇。此病是中青年的常見病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性前列腺炎的發(fā)病與感染、精神心理因素、盆底肌功能失調(diào)、免疫功能失調(diào)等因素有關(guān)。治療上，予抗生素、α受體阻滯劑、盆底肌功能康復(fù)治療、精神心理干預(yù)等治療為主。但以上干預(yù)措施長期療效不確切，病情易反復(fù)、纏綿，泌尿外科及患者均對治療效果不滿意，極大地影響患者的生活質(zhì)量。^[2]

長期臨床實踐表明，中西醫(yī)結(jié)合治療本病可以提高療效，有明顯的優(yōu)勢?！堵郧傲邢傺字形麽t(yī)結(jié)合診療指南》里指出，慢性前列腺炎的中醫(yī)證型在發(fā)病的不同階段有所不同，病變早期多為濕熱下注，中期多為濕熱瘀阻，后期虛實夾雜，多伴有脾腎虧虛。濕、熱、瘀、滯、虛貫穿在慢性前列腺炎的不同階段。研究表明，其中濕熱下注和氣滯血瘀兼夾證型即濕熱瘀阻型最為常見。^[3]另一總結(jié)全國名老中醫(yī)用藥規(guī)律的研究亦顯示，使用頻率最高的為清熱利濕、活血化瘀為主要功效的藥物。^[4]針對濕熱瘀阻型慢性前列腺炎，仝小林院士常用黃柏、生蒲黃、橘核三味小方加減治療，效果理想。

現(xiàn)代人平素生活不規(guī)律，嗜食辛辣厚味或過度飲酒，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，滯于下焦；且長期缺乏運(yùn)動，久坐久臥，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀；工作生活壓力大，肝氣郁結(jié)，郁久化火生熱，相火妄動；上述均為濕熱瘀阻型慢性前列腺炎病因，長期生活方式難以改變，導(dǎo)致病情纏綿難愈，易復(fù)發(fā)。CP主要癥狀分為4類，包括盆腔疼痛癥狀、下尿路癥狀、精神心理癥狀和性功能障礙癥狀。仝小林院士認(rèn)為濕熱瘀阻型CP患者在辨證上，需在以下三個要點(diǎn)上與疾病后期進(jìn)入虛寒階段者進(jìn)行鑒別：辨尿之寒熱，辨痛之虛實，辨陽痿之身心。

辨尿之寒熱，本證型主要表現(xiàn)為尿頻尿急，尿色黃濁，尿道灼熱感，排尿困難，伴陰囊潮濕；而疾病后期，腎陽虧虛者，則以小便不利或小便多而清，滴瀝不盡，伴腰酸乏力，畏寒肢冷，陽痿早泄，遺精等癥狀為主。

辨痛之虛實，濕熱瘀阻以實證為主，可出現(xiàn)會陰或肛門墜脹及疼痛,疼痛特點(diǎn)為下腰、少腹、會陰等部位固定不移的疼痛,尿頻、尿痛,伴舌質(zhì)紫暗；而虛證之疼痛則表現(xiàn)為小腹隱痛，痛勢綿綿，伴腰膝酸冷疼痛等。

辨陽痿之身心，慢性前列腺炎可伴發(fā)陽痿等性功能障礙表現(xiàn)。出現(xiàn)陽痿癥狀，首先需辨明虛實，實證多見于平素思慮過多或憂思郁怒的患者，致肝氣郁結(jié)，宗筋所聚無能而成痿，清代《雜病源流犀燭·前陰后陰源流》中稱：“有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達(dá)，亦致陰痿不用”，多伴情緒抑郁或焦慮不安，遇事不感興趣，善太息等“心”的癥狀；虛證多見年老體衰或久病的患者，因精不化陽，陽事不振而致陽痿，可見陰莖疲軟，舉而不堅，甚者勃起困難，伴有面色晄白，畏寒肢冷，頭暈耳鳴，排尿清長等“身”的表現(xiàn)。

針對濕熱瘀阻的病機(jī)，治療上，應(yīng)以清熱利濕、活血化瘀為法，兼理氣止痛。仝小林院士選用黃柏、生蒲黃、橘核組成三味小方，靈活加減，療效理想。

黃柏為蕓香科植物黃檗或黃皮樹的干燥樹皮，味苦，性寒，歸腎、膀胱經(jīng)，有清熱燥濕、滋陰降火、瀉火除蒸等功效，性寒沉降而潤，擅于瀉腎火、清下焦?jié)駸?。黃柏有“川黃柏”及“關(guān)黃柏”之分，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃柏的主要成分是生物堿類，含量高達(dá)3%以上，主要包括鹽酸小檗堿、藥根堿、巴馬汀、掌葉防己堿等原小檗堿型四氫異喹啉類生物堿；^[5]有明顯的抑菌抗炎、免疫調(diào)節(jié)的作用。^[6-7]對于慢性前列腺炎感染與免疫功能失調(diào)兩大病因均有較好的治療作用。

生蒲黃為香蒲科多年生沼生草本狹葉香蒲、東方香蒲或同屬植物的干燥花粉，又名蒲花、水燭花粉，味甘，性平，歸肝、心包經(jīng)，有止痛、止血、行血之功效，蒲黃生用性涼，活血作用較炒制更強(qiáng)，適用于火熱夾瘀之證?！侗静菡x》言：“蒲黃，專入血分，以清香之氣，兼行氣分，故能導(dǎo)瘀結(jié)而治氣血凝滯之痛”；現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，蒲黃的主要有效成分為黃酮類化合物，如柚皮素、槲皮素、香蒲新苷等，同時含有鞣質(zhì)等止血成分，及甾類、烷烴類、糖類化合物，^[8]具有抗凝促凝、促進(jìn)血液循環(huán)、鎮(zhèn)痛等功效。生蒲黃中總黃酮及總多糖的含量較高，故活血、抗凝的作用更強(qiáng)，炒蒲黃、蒲黃炭則鞣質(zhì)含量增加，鞣質(zhì)具有收斂性，則止血作用更強(qiáng)。^[9]濕熱瘀阻型慢性前列腺炎更重活血化瘀及清熱，故使用生蒲黃。

橘核為蕓香科植物橘及其栽培變種的干燥成熟的種子，味苦，性平，歸肝、腎經(jīng)，有理氣、散結(jié)、止痛之功效。經(jīng)鹽制后引藥下行至腎經(jīng)，抗炎止痛作用更加?！侗静菥V目》載橘核能治小腸疝氣及陰核腫痛。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，其主要活性成分為檸檬苦素類，具有鎮(zhèn)痛抗炎^[10]、抗菌、抗腫瘤、抗氧化、殺蟲等藥理作用，其中鹽炙后橘核的抗炎鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)。^[11]

三藥合用，則慢性前列腺炎患者下焦?jié)駸岬们?、氣機(jī)舒暢、瘀血得消。根據(jù)臨床癥狀靈活加減，如會陰疼痛明顯加丹參30g；排尿擾亂加川萆薢30g、車前子30g；性功能低下加蜈蚣粉1.5g（分沖）、川芎30g；小便混濁加苦參9g，土茯苓30g。

2015年版的《中國藥典》規(guī)定以上三味藥的臨床用量范圍分別為：黃柏3～12g，蒲黃5～10g，橘核3～9g。仝小林院士方藥量效關(guān)系研究認(rèn)為劑量是方劑重要的構(gòu)成部分，劑量的變化可影響方劑的療效發(fā)揮，故在臨床上根據(jù)疾病的緩急輕重，相應(yīng)的藥物及劑量則各有不同。仝院士臨床上使用黃柏劑量常在9-30g之間，治療下焦?jié)駸彷^重的疾病時多用30g，生蒲黃常用9-15g以達(dá)活血之效，橘核常用9-30g。應(yīng)注意的是，黃柏苦寒，易傷脾胃，不宜大量長期服用。同樣，《本經(jīng)逢原》謂橘核：“惟實證為宜，虛者禁用。以其味苦，大傷胃中沖和之氣也?！贝藘烧呔糜趯嵶C患者，療程不宜過長，虛寒、羸弱患者需謹(jǐn)慎使用。

苗某，男性，62歲，2007年4月5日初診。主訴：間斷口干多飲、尿頻尿急7年?；颊?年前因口干多飲、多尿，尿頻尿急于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)時查空腹血糖18mmol/L, 餐后2小時血糖約20mmol/L,予口服“二甲雙胍、拜糖蘋、玉蘭降糖膠囊”，血糖控制范圍:空腹血糖在7－9mmol/L左右，餐后兩小時血糖11mmol/L左右。既往：慢性前列腺炎病史?？滔掳Y見：易汗出,尺膚皮膚潮紅，四肢皮膚瘙癢，睡眠正常，尿頻尿急，夜尿2－3次，大便每日1次，不成形。舌暗紅，苔黃膩，脈沉滑。就診時：身高:176cm,體重:80kg，BMI=25.83kg/m²；3月12日血脂：低密度脂蛋白(血清):4.47mmol/L,膽固醇:6.38mmol/L；4月3日B超檢查結(jié)果:1、前列腺增大，實質(zhì)回聲不均伴鈣化；2、殘余尿約52ml。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病泌汗異常，十二指腸潰瘍，慢性前列腺炎。中醫(yī)診斷：消渴，淋證；中醫(yī)辨證：寒熱錯雜，濕熱瘀阻。治法：辛開苦降，清熱燥濕，行氣化瘀，兼收斂固澀。處方：黃連15.0克,干姜6.0克,黃柏15.0克,知母15.0克,煅龍骨30.0克,煅牡蠣30.0克,浮小麥30.0克,生大黃1.0克,水蛭面6.0克。二診：患者服上方1周，汗出明顯減少，皮膚瘙癢減輕，大便成形，每2日1次，但仍尿頻尿急，夜尿2-3次。4月11日測8次血糖波動在4-11.7mmol/L之間。原方基礎(chǔ)上加蒼術(shù)30.0克,桑枝30.0克,橘核9.0克,沉香面3.0克。三診：患者服上方1周，患者已無多汗，四肢皮膚瘙癢減輕70%，尿頻尿急減輕20%，飲食、睡眠正常，夜尿2次，大便日1次，質(zhì)偏干?？崭寡?.6mmol/L，餐后血糖11.1mmol/L；原方基礎(chǔ)上去煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、生大黃、水蛭面、桑枝、沉香面，加用生蒲黃15.0克,丹參30.0克,車前子30.0克。服藥2周，患者尿頻尿急明顯減輕，夜尿1次，四肢皮膚瘙癢較前明顯減輕，出汗癥狀消失，食欲、睡眠、大便均正常。

按：患者中老年男性，患消渴病多年，中焦脾胃運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，脾虛不運(yùn)，故見大便不成形，脾氣虛，不能固攝，兼濕熱蒸騰，故易汗出；濕濁日久化熱入絡(luò)，致寒熱錯雜，濕濁瘀阻于下焦，膀胱氣化不行，則尿頻尿急、夜尿多。故治療早期以辛開苦降，清熱燥濕化瘀，兼收斂固澀為主，方中黃連、干姜合用辛開苦降，調(diào)運(yùn)中焦；黃柏、知母相須為用，清化膀胱濕熱，為滋腎瀉火之良劑；加用煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥?zhǔn)諗抗虜z止汗。二診及三診時汗出癥狀已消失，尿頻尿急、夜尿多等不適癥狀更為突出，考慮下焦?jié)駸狃鲎?，故予仝小林教授黃柏、生蒲黃、橘核三味小方聯(lián)用以加強(qiáng)清熱燥濕解毒、行氣化瘀之功效，加用蒼術(shù)、丹參、車前子等藥，則濕熱得清，瘀阻得通，療效理想。

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賴杏榮，顧成娟，樸春麗.仝小林運(yùn)用黃柏、生蒲黃、橘核治療濕熱瘀阻型慢性前列腺炎[J].吉林中醫(yī)藥，2021,41（2）：170-172.

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2021.02.010