《傷寒論》開(kāi)啟了辨證論治之先河，以六病為辨治綱領(lǐng)。由經(jīng)方大家許家棟教授創(chuàng)立的“經(jīng)典經(jīng)方”體系認(rèn)為六病的病傳是研究經(jīng)方的主線，是系統(tǒng)的解讀經(jīng)方理論和方藥的密碼?！秱摗芬蕴?yáng)病為外感熱病之始因，《金匱要略》以太陰病為內(nèi)傷雜病之始因。
太陽(yáng)病是外感病的病傳主線。病傳可以預(yù)示疾病的傳變方向，逆著病傳方向又能反映出疾病的痊愈規(guī)律?，F(xiàn)就六病的病傳規(guī)律與典型方藥衍化關(guān)系進(jìn)行探討。
1.六病病理模型
在《傷寒論》學(xué)術(shù)史上，對(duì)六病的認(rèn)識(shí)主要有兩大模型，一是基于臟腑、經(jīng)絡(luò)等醫(yī)經(jīng)理論認(rèn)識(shí)六病，以成無(wú)己《注解傷寒論》為代表的“以經(jīng)釋論”，后世眾多醫(yī)家從之；一是基于八綱認(rèn)識(shí)六病，如近代胡希恕。
在《漢書(shū)·藝文志》中將方技分為四大類：醫(yī)經(jīng)、經(jīng)方、房中、神仙，并各有定義。
醫(yī)經(jīng)者，原人血脈、經(jīng)絡(luò)、骨髓、陰陽(yáng)、表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴、石、湯、火所施，調(diào)百藥齊和之所宜。
經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辯五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平。
從醫(yī)經(jīng)與經(jīng)方的定義中，可以看出醫(yī)經(jīng)是探討血脈、經(jīng)絡(luò)、骨髓、陰陽(yáng)、表里等生理病理，然后用針、砭、湯、灸等方法，對(duì)治疾病。而經(jīng)方是以藥物的性味對(duì)應(yīng)疾病的深淺(表里)虛實(shí)寒熱，使肌體趨于陰陽(yáng)自和。
由此可見(jiàn)，醫(yī)經(jīng)與經(jīng)方各有側(cè)重，從醫(yī)經(jīng)的代表著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中可以看出，醫(yī)經(jīng)更重視臟腑、經(jīng)絡(luò)。
經(jīng)方更重視表里的狀態(tài)，重視藥物的性味與表里狀態(tài)的對(duì)應(yīng)。
經(jīng)方的代表著作之一是《湯液經(jīng)法》，雖然已經(jīng)散失，但仲景的書(shū)對(duì)其有很好的繼承。如兼有歷史學(xué)家和醫(yī)學(xué)家雙重身份的皇普謐提到過(guò)“伊尹以亞圣之才，撰用《神農(nóng)本草》以為《湯液》……仲景論廣伊尹《湯液》為十?dāng)?shù)卷，用之多驗(yàn)”。從《傷寒論》中也可以明確看出經(jīng)方重視表里狀態(tài)與藥物性味的對(duì)應(yīng)。
由此，我們對(duì)六病病理模型的認(rèn)識(shí)基于表里、寒熱、虛實(shí)，但又進(jìn)行了細(xì)分。
太陽(yáng)病為表實(shí)熱病，有太陽(yáng)傷寒與太陽(yáng)中風(fēng)兩大主要證型。
陽(yáng)明病為里實(shí)熱病。
少陽(yáng)病為半表里、半虛實(shí)、半寒熱之偏于陽(yáng)者。
少陰病有兩個(gè)層面，一是衛(wèi)陽(yáng)虛的表虛寒證，一是真陽(yáng)虛的里虛寒證（偏于下焦）。
太陰病為里虛寒證（偏于中焦）。
厥陰病分兩個(gè)層面，一者為陰陽(yáng)離決之真厥陰病，一者為半表里、半虛實(shí)、半寒熱之偏于陰的類厥陰病。
2.太陽(yáng)傷寒之病傳
2.1太陽(yáng)傷寒病傳少陰傷寒
太陽(yáng)病是表實(shí)熱證，典型的太陽(yáng)病為太陽(yáng)傷寒麻黃湯證。太陽(yáng)之熱是因?yàn)樾l(wèi)氣過(guò)強(qiáng)而導(dǎo)致，即“陽(yáng)氣重”。衛(wèi)氣存在于津液之中，具有防御、溫煦、濡潤(rùn)的功能（《靈樞·本藏》：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔者也”），由于它本來(lái)就是有熱量的，所以也叫衛(wèi)陽(yáng)、衛(wèi)氣。
太陽(yáng)病乃感寒而發(fā)，所以人體會(huì)調(diào)動(dòng)具有熱能的衛(wèi)陽(yáng)來(lái)散寒祛邪，如果衛(wèi)陽(yáng)凝滯在表不得泄越，就會(huì)出現(xiàn)太陽(yáng)之熱。衛(wèi)陽(yáng)是以津液為載體，所以太陽(yáng)傷寒的治法需要使津液在表位得到泄越，從而使邪氣隨汗而出。
太陽(yáng)傷寒證，是津液在表位絕對(duì)有余而凝滯，治以麻黃湯。方中麻黃味苦辛，具有苦泄、辛散表位津液的功效，是太陽(yáng)傷寒表實(shí)之主藥；桂枝辛溫，配伍炙甘草，辛甘發(fā)散為陽(yáng)，以助麻黃發(fā)散之力；杏仁與麻黃性味相同，功效相似，與麻黃相須為用。
當(dāng)太陽(yáng)傷寒的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了衛(wèi)陽(yáng)虧虛，就會(huì)使人體處于衛(wèi)陽(yáng)不能溫煦的寒性狀態(tài)，以及自身衛(wèi)陽(yáng)不足的虛性狀態(tài)。這個(gè)同在表位，而衛(wèi)陽(yáng)虧虛的狀態(tài)就是表虛寒的少陰傷寒證。其治療是在傷寒主藥——麻黃的基礎(chǔ)上，配伍溫衛(wèi)陽(yáng)的藥物——附子。這樣就形成了“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者”的麻黃附子細(xì)辛湯證。由“麻黃配伍桂枝”的組合，變成了“麻黃配伍附子”的組合，泄越力度降低，而溫陽(yáng)力度增強(qiáng)，同時(shí)加入細(xì)辛使散寒之力增強(qiáng)，以針對(duì)衛(wèi)陽(yáng)虛而寒重之少陰傷寒。
此外《傷寒論》第283條“病患脈陰陽(yáng)俱緊，反汗出者，亡陽(yáng)也，此屬少陰”，提示太陽(yáng)傷寒到少陰病傳的另外一種情況?！懊}陰陽(yáng)俱緊”實(shí)為太陽(yáng)傷寒，如《傷寒論》第3條“脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒”。太陽(yáng)傷寒，寒邪困束，本當(dāng)無(wú)汗，而反汗出，說(shuō)明表位衛(wèi)陽(yáng)虛，不能固攝汗液，同時(shí)汗液的丟失也會(huì)致使津液中的衛(wèi)陽(yáng)隨之虧損，就形成了具有表虛寒特征的少陰傷寒證。
2.2少陰傷寒病傳少陰里寒
少陰病分為表證衛(wèi)陽(yáng)虛和里證真陽(yáng)虛兩個(gè)層面。衛(wèi)出下焦，下焦乃真陽(yáng)之所，衛(wèi)陽(yáng)根源于真陽(yáng)。所以衛(wèi)陽(yáng)虛到了一定程度就會(huì)損及真陽(yáng)，而出現(xiàn)真陽(yáng)虛。
衛(wèi)陽(yáng)虛以表為所急所苦，真陽(yáng)虛以里為所急所苦。而在由表到里的過(guò)渡階段，有一個(gè)麻黃附子甘草湯證。這個(gè)方子，仍以表為所急所苦，但相對(duì)于麻黃附子細(xì)辛湯證更偏于里、偏于虛，所以把辛溫的細(xì)辛換為甘補(bǔ)的炙甘草。
“少陰病，始得之”用麻黃附子細(xì)辛湯，“得之二三日”用麻黃附子甘草湯。說(shuō)明一個(gè)病淺，一個(gè)病深。病淺以麻黃附子配伍細(xì)辛散寒為要，病深以麻黃附子配伍炙甘草顧護(hù)里位為要。這兩個(gè)方子總體是以發(fā)散法去治衛(wèi)陽(yáng)虛的傷寒證。
在麻黃附子甘草湯證的基礎(chǔ)上，如果再向里發(fā)展，形成以真陽(yáng)虛為主的時(shí)候，就是少陰病的里病層面。此時(shí)若繼續(xù)發(fā)散，則使真陽(yáng)更虛，所以把麻黃附子甘草湯中苦泄、辛散的表藥麻黃換成溫中、散寒的里藥干姜，易炮附子為生附子以加強(qiáng)回陽(yáng)救逆之功，而成四逆湯。
2.3少陰里寒病傳真厥陰病
《傷寒論》第294條：“少陰病，但厥，無(wú)汗，而強(qiáng)發(fā)之，必動(dòng)其血。未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治”。少陰病，（肢）厥而無(wú)汗，強(qiáng)發(fā)汗則消耗津血，導(dǎo)致下（焦）厥上竭，形成陰陽(yáng)離決之真厥陰病。
少陰病的真陽(yáng)虛層面，如果不能及時(shí)溫補(bǔ)真陽(yáng)，就會(huì)導(dǎo)致陰陽(yáng)離決，形成真厥陰病。因此我們提出了“少陰病為死證之門(mén)”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。所以真厥陰病的治療也是四逆湯類方，如四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯等，但相對(duì)少陰真陽(yáng)虛之四逆湯，有時(shí)需要加大用量而成白通湯，甚至需要加入人尿、豬膽汁等咸寒的藥物以斂降固脫。
2.4太陽(yáng)傷寒病傳陽(yáng)明病
《傷寒論》第181條：“何緣得陽(yáng)明?。看鹪唬禾?yáng)病，若發(fā)汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。不更衣，內(nèi)實(shí)大便難者，此名陽(yáng)明也”?？剐耙约笆褂盟幬锇l(fā)散邪氣，是以消耗人體津血為代價(jià)的。太陽(yáng)病如果發(fā)汗過(guò)多，雖然邪氣隨汗而解，但里位津液也隨之消耗，這時(shí)里位燥結(jié)就會(huì)成為主要矛盾，而形成陽(yáng)明??；另一方面，如果太陽(yáng)病誤用下法、利小便，一者會(huì)引邪深入，一者造成里位津液亡失，使得正邪在里位交爭(zhēng)而形成燥結(jié)特征之陽(yáng)明病。
《傷寒論》第182條：“本太陽(yáng)，初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也”，太陽(yáng)病，正氣與邪氣劇烈交爭(zhēng)，如果發(fā)汗而不徹，無(wú)法得到泄越，就會(huì)郁而化熱，形成陽(yáng)明病。
2.5 太陽(yáng)傷寒病傳少陽(yáng)病
《傷寒論》第5條：“傷寒二三日，陽(yáng)明、少陽(yáng)證不見(jiàn)者，為不傳也”。本條陽(yáng)明、少陽(yáng)證不見(jiàn)為不傳，也從側(cè)面提示著傷寒二三日，可以見(jiàn)陽(yáng)明證、少陽(yáng)證，形成病傳。
3.太陽(yáng)中風(fēng)之病傳
3.1太陽(yáng)中風(fēng)病傳少陰中風(fēng)
與太陽(yáng)傷寒相對(duì)的就是太陽(yáng)中風(fēng)。太陽(yáng)傷寒是津液絕對(duì)有余，凝滯在表而充盛；太陽(yáng)中風(fēng)是津液相對(duì)有余，凝滯在表而渙散。太陽(yáng)中風(fēng)常伴有“汗出”，津液處于亡失狀態(tài)。同時(shí)“汗出”代表著汗孔打開(kāi)，此時(shí)外部邪氣也容易進(jìn)入人體。所以中風(fēng)就有兩個(gè)特點(diǎn)，一是津液處于相對(duì)不足的狀態(tài)，一是會(huì)不斷的受到邪氣的侵犯。因此中風(fēng)就會(huì)在虛的基礎(chǔ)上逐層入里，出現(xiàn)六病中風(fēng)。
在太陽(yáng)中風(fēng)階段，主方為桂枝湯，方中桂枝配伍炙甘草，辛甘發(fā)散、甘溫補(bǔ)益，可以實(shí)衛(wèi)陽(yáng)而發(fā)散邪氣；芍藥配伍炙甘草，酸甘化陰而兼顧營(yíng)陰虧虛；營(yíng)出中焦，故加上生姜、甘草、大棗補(bǔ)益健運(yùn)中焦，使?fàn)I陰化生有源。太陽(yáng)中風(fēng)用桂枝湯補(bǔ)津液而解表，與麻黃湯泄津液而解表有著本質(zhì)的區(qū)別。
在太陽(yáng)中風(fēng)基礎(chǔ)上，當(dāng)衛(wèi)陽(yáng)虧虛，機(jī)體表現(xiàn)出的寒象加重，以及衛(wèi)陽(yáng)虛不固導(dǎo)致的汗大泄，就是少陰中風(fēng)證。其治療就是在桂枝湯基礎(chǔ)上加附子溫補(bǔ)衛(wèi)陽(yáng)，加大炙甘草用量以補(bǔ)虛，形成桂枝加附子湯。
3.2太陽(yáng)中風(fēng)病傳太陰中風(fēng)
在桂枝湯證基礎(chǔ)上，如果以津液虧虛為主，而不是衛(wèi)陽(yáng)虧虛為主，病仍以表為所急所苦，就可以病傳桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯證，條文中“發(fā)汗后，身疼痛”是表證，“脈沉遲”是津液不足，所以加芍藥養(yǎng)營(yíng)，加人參養(yǎng)津血（人參在仲景方中是補(bǔ)津血的，比如白虎加人參湯證必兼“渴”，四逆加人參湯有“亡血”），同時(shí)太陰里虛寒明顯，加大生姜用量，以溫中散寒、健運(yùn)里位。從而針對(duì)太陰之津虛、液少、血弱之中風(fēng)偏表層面。
芍藥用量大小不同，其功效有別。量小以養(yǎng)營(yíng)為主，量大則兼具瀉下作用。新加湯中雖有營(yíng)陰不足，但病仍以表位為所急所苦為主，所以用芍藥四兩。而桂枝加芍藥湯，用于“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也”，“腹?jié)M時(shí)痛”是以里為所急所苦，芍藥六兩就把方勢(shì)牽制到了里位，用于太陽(yáng)中風(fēng)病傳太陰中風(fēng)偏里層面。
如果在桂枝加芍藥湯基礎(chǔ)上出現(xiàn)“大實(shí)痛”，由虛向?qū)嵉姆较蜣D(zhuǎn)化，就再加大黃，形成桂枝加大黃湯。這個(gè)方子兼有太陰與陽(yáng)明的特點(diǎn)，是太陰中風(fēng)與陽(yáng)明的合病。
如果在桂枝加芍藥湯基礎(chǔ)上，津血虧虛加重，那么加入飴糖，形成小建中湯，用于太陰虛勞傷精層面。有了大量飴糖的佐制，芍藥的酸泄方面就會(huì)被約束，而且酸甘化陰，也加強(qiáng)了養(yǎng)津血力度。虛勞的特點(diǎn)是“里急”，常伴有“精自出”、“夢(mèng)失精”、“精氣清冷”等傷精表現(xiàn)。所以結(jié)合桂枝湯的衍化過(guò)程，我們提出“傷營(yíng)表急，虛勞里急”，“傷營(yíng)為傷精之漸，傷精為傷營(yíng)之甚”的觀點(diǎn)。傷營(yíng)以表為所急所苦，方用桂枝湯。虛勞以里為所急所苦，方用小建中湯。
在小建中湯基礎(chǔ)上，又會(huì)出現(xiàn)表里的側(cè)重。如果以里位血虛為主，就用當(dāng)歸建中湯。如果以表位氣虛為主，就用黃芪建中湯。黃芪具有補(bǔ)益發(fā)散作用，藥勢(shì)是向上向外的。黃芪建中湯的以表為主是相對(duì)小建中湯而言，但它畢竟是建中法，仍以里位的津血不足的“里急”為主要特征。
3.3太陽(yáng)中風(fēng)病傳少陽(yáng)中風(fēng)
太陽(yáng)中風(fēng)，隨著邪氣不斷入里，隨著里虛加重。邪氣首先到達(dá)少陽(yáng)層面，即《傷寒論》第97條的“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食。藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之”。中風(fēng)，必兼有虛證，少陽(yáng)中風(fēng)也是如此，它與太陽(yáng)中風(fēng)有相似的地方，因此小柴胡湯保留了太陽(yáng)中風(fēng)中補(bǔ)虛健中焦的生姜、炙甘草、大棗組合，因其“血弱氣盡”，正虛更重，所以加人參。少陽(yáng)處在半表里，入里則加重，出表則病解，所以其治療要讓方勢(shì)向外；少陽(yáng)有“口苦”、“咽干”的上焦郁熱特點(diǎn)，所以需要以寒治熱。在苦寒性藥物中，大多以泄下為主，這就需要一個(gè)具有升散作用的苦寒藥物，同時(shí)又能暢三焦，以使“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，柴胡是唯一的選擇。柴胡的苦寒升散，既可以清上焦郁熱，同時(shí)又可以升散以達(dá)到“濈然汗出而解”的效果。黃芩也是一個(gè)苦寒藥，更偏于上焦，與柴胡配伍，形成清上焦郁熱的主干。里位虛不能制化下焦水飲，當(dāng)正氣從里向表發(fā)揮抗邪作用時(shí)，水飲就會(huì)隨著氣機(jī)的向上沖逆，形成“嘔”、“目?！?、“咳”等癥狀。所以用人參、炙甘草、大棗去針對(duì)里虛，用半夏配伍生姜去制化水飲，也符合《金匱要略》中提到的“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”法度。所以小柴胡湯證的特征是：1.上焦郁火；2.中焦胃虛；3.下焦水飲沖逆；4.病在半表里。它是一個(gè)疏利三焦的方子，以此使用小柴胡湯，則理法清晰，用之臨床而無(wú)有不驗(yàn)。
在太陽(yáng)中風(fēng)到少陽(yáng)中風(fēng)的過(guò)渡階段，或者邪氣由少陽(yáng)出表階段，就會(huì)形成太陽(yáng)與少陽(yáng)合病證，其治法是桂枝湯與小柴胡湯合方形成的柴胡桂枝湯。
3.4 太陽(yáng)中風(fēng)病傳陽(yáng)明病
太陽(yáng)病，不論是中風(fēng)還是傷寒，如果發(fā)汗過(guò)多、或下、或利小便，津液內(nèi)虧而燥結(jié)都會(huì)形成陽(yáng)明??；如果發(fā)汗不徹，也會(huì)郁而化熱，形成陽(yáng)明病。與以上太陽(yáng)傷寒病傳陽(yáng)明病理法一致。
4.其他病之間的病傳
4.1少陽(yáng)病病傳陽(yáng)明病
《傷寒論》第97條“……服柴胡湯已，渴者屬陽(yáng)明，以法治之”。少陽(yáng)病小柴胡湯是和解而解表，服用后會(huì)有“蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解”表現(xiàn)。祛邪是以消耗人體津液為代價(jià)的，使用小柴胡湯后，出現(xiàn)津液消耗的“渴”，就會(huì)形成里位熱燥的陽(yáng)明病。
4.2少陽(yáng)病病傳類厥陰病
少陽(yáng)病與類厥陰病同屬半表里、半虛實(shí)、半寒熱，而少陽(yáng)病偏于陽(yáng)，相對(duì)有余，是偏亢奮的陽(yáng)性狀態(tài)；類厥陰病偏于陰，相對(duì)不足，是偏沉衰的陰性狀態(tài)。當(dāng)少陽(yáng)病正邪相持，人體津液、陽(yáng)氣不斷消耗，病邪逐漸入里，就會(huì)形成以虛、以里、以寒為主的類厥陰病。
4.3陽(yáng)明病病傳太陰病
《傷寒論》第184條：“……陽(yáng)明居中，主土也，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳”。陽(yáng)明是人體最里位，從病位上講，病傳最里位是盡頭，“無(wú)所復(fù)傳”實(shí)則就病位而言。太陰病同樣屬土而居中，從病位上講也是無(wú)所復(fù)傳。但陽(yáng)明病以里實(shí)熱為特征，太陰病以里虛寒為特征。就寒熱和虛實(shí)而言，陰明病可以病傳太陰。如《傷寒論》第194條：“陽(yáng)明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦”。這里“胃中虛冷”、“其人本虛”、“不能食”實(shí)為里虛寒之太陰病，所以不可攻。
6.小結(jié)
綜上所述，六病之間存在著病傳關(guān)系。六病之間的病傳實(shí)則為表里之間的進(jìn)退，虛實(shí)之間的傳變，寒熱之間的轉(zhuǎn)化。不論外感疾病，還是內(nèi)傷雜病不外乎表里、虛實(shí)、寒熱，也就是說(shuō)任何病都可以被六病所囊括，所以雜病中也存在著廣泛的病傳關(guān)系。病傳源于正虛，病傳是病的由表入里，由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，是病情加重的表現(xiàn)。而逆著病傳的方向，則為病解，是疾病向愈的表現(xiàn)。如：《傷寒論》287條：“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微。手足反溫，脈緊反去者，為欲解也”，少陰病，脈緊為少陰傷寒，多伴有四肢逆冷，當(dāng)“手足溫、脈緊反去”說(shuō)明表陽(yáng)恢復(fù)，為陰病轉(zhuǎn)陽(yáng)，從太陽(yáng)而解；《傷寒論》第274條：“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈”，“脈長(zhǎng)”為氣治，是津液恢復(fù)的表現(xiàn)，是得陽(yáng)脈而欲愈；《傷寒論》第290條：“少陰中風(fēng)，脈陽(yáng)微陰浮者，為欲愈”，“脈陰浮”為津液充盈，而“浮”起來(lái)，是由虛轉(zhuǎn)實(shí)、由里出表欲愈之候；《傷寒論》第327條：“厥陰中風(fēng)，脈微浮為欲愈，不浮為未愈”，“脈微浮”也是津液來(lái)復(fù)、出表而愈。由此可知，三陰病得“陽(yáng)脈”、“浮脈”是里病出表、陰病轉(zhuǎn)陽(yáng)之欲愈佳兆。
明晰了病傳路徑，就能夠在臨床中預(yù)判病情的發(fā)展方向，可以做到既病防變，又可以明確病解方向，從而前瞻性的給方處藥，做到里病出表，陰病轉(zhuǎn)陽(yáng)。
