蘇某，男，23歲。初診日期：2018年12月4日。

主訴：咽痛、畏寒半天。

現(xiàn)病史：患者身體素健，因天氣寒冷未注意保暖而出現(xiàn)怕冷、咽痛、身體疼痛等癥狀，為阻止感冒進(jìn)一步發(fā)展，遂通過微信向筆者咨詢。

刻下癥：畏寒，無汗，咽部疼痛，咽干，身體四肢疼痛，無發(fā)熱，二便調(diào)，納眠可。

查體：舌淡紅，苔薄黃，脈浮。

方證辨證

《傷寒論·卷第三·辨太陽病脈證并治中第六》說：“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之。” 筆者臨床體會(huì)到麻黃湯的方證為：惡寒，惡風(fēng)，或有發(fā)熱，無汗，身痛，咳嗽，甚則作喘，脈浮緊。本案中患者畏寒，無汗，身體四肢疼痛，脈浮，符合麻黃湯的方證，故辨為麻黃湯證。

《溫病條辨·卷一·上焦篇》說：“太陰風(fēng)溫、溫?zé)帷匾?、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之?！?筆者臨床體會(huì)到銀翹散的方證為：發(fā)熱，咽痛，咽紅，咽干，口渴，鼻塞，流黃涕，不惡寒或怕熱。本案中患者咽痛、咽干符合銀翹散的方證，故辨為銀翹散證。

診斷與治療

診斷：感冒 麻黃湯證合銀翹散證。

治療：方用麻黃湯合銀翹散加減

桂 枝6g，生甘草3g，杏 仁12g，生麻黃9g（先煎），金銀花10g，連 翹10g，桔 梗6g，薄 荷6g，牛蒡子6g，竹 葉4g。

3劑，水煎服，早晚飯后半小時(shí)溫服，注意保暖。

患者當(dāng)晚服藥后即囑穿衣保暖，藥后須臾，微微汗出，第二天咽痛消失，遂囑停藥。

按語

《傷寒論·卷第三·辨太陽病脈證并治中第六》說：“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之。麻黃三兩，去節(jié) 桂枝二兩，去皮 甘草一兩，炙 杏仁七十個(gè)，去皮尖 上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息?！甭辄S湯配伍嚴(yán)謹(jǐn)，功效顯著。金·成無己在《注解傷寒論》中寫到：“此太陽傷寒也，寒則傷榮，頭痛，身疼，腰痛，以至牽連骨節(jié)疼痛者，太陽經(jīng)榮血不利也?！秲?nèi)經(jīng)》曰：風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直。皮膚閉而為熱者，寒在表也。風(fēng)并于衛(wèi)，衛(wèi)實(shí)而榮虛者，自汗出而惡風(fēng)寒也；寒并于榮，榮實(shí)而衛(wèi)虛者，無汗而惡風(fēng)也。以榮強(qiáng)衛(wèi)弱，故氣逆而喘，與麻黃湯以發(fā)其汗?！甭辄S湯證是寒邪侵襲營(yíng)分，營(yíng)氣郁閉，不能濡養(yǎng)肌肉關(guān)節(jié)，以至于無汗而身疼痛，以麻黃發(fā)散風(fēng)寒，宣肺平喘，桂枝助麻黃解表，杏仁助麻黃宣肺平喘，甘草調(diào)和諸藥，補(bǔ)益中焦。清·張錫駒在《傷寒論直解·卷二》中提到：“麻黃細(xì)而中空，有如毛竅，故能開發(fā)皮毛；杏仁以利氣；甘草以和中；桂枝從肌而達(dá)表。覆取微似汗者，恐泄大陽之津液也。不須啜粥者，非中焦水谷之汗，乃太陽津液之汗也?！甭辄S、桂枝為散風(fēng)寒之要藥，麻黃可開通毛竅，祛邪外出；桂枝還可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)表，但麻黃應(yīng)先煮且去除上沫，以免令人煩。

《溫病條辨·卷一·上焦篇》說：“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。辛涼平劑銀翹散方 連翹一兩 銀花一兩 苦桔梗六錢 薄荷六錢 竹葉四錢 生甘草五錢 芥穗四錢 淡豆豉五錢 牛蒡子六錢 上杵為散，每服六錢，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煎。肺藥取輕清，過煎則味厚而入中焦矣。病重者，約二時(shí)一服，日三服，夜一服；輕者，三時(shí)一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。蓋肺位最高，藥過重，則過病所，少用又有病重藥輕之患，故從普濟(jì)消毒飲時(shí)時(shí)清揚(yáng)法。”銀翹散是清熱解表之劑，于大隊(duì)辛涼解表之藥中加入辛溫解表之藥，以助透邪外出。吳鞠通說：“治上焦如羽，非輕不舉?！惫手苿┮溯p，藥物不可久煎，以免失去藥物芳香之性。

患者素來體健，此次感受風(fēng)寒，但因內(nèi)火蒸灼，部分風(fēng)寒邪氣化熱，故同時(shí)見于風(fēng)寒與風(fēng)熱的癥狀，且無汗而身疼痛，應(yīng)以麻黃湯散寒解表更為適宜，于麻黃湯中配伍銀翹散中部分辛涼清熱解表之藥，以求清其風(fēng)熱之邪，藥后注意保暖，汗出而病解。

方證總結(jié)

? 麻黃湯的方證為：惡寒，惡風(fēng)，或有發(fā)熱，無汗，身痛，咳嗽，甚則作喘，脈浮緊。

? 銀翹散的方證為：發(fā)熱，咽痛，咽紅，咽干，口渴，鼻塞，流黃涕，不惡寒或怕熱。