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263、婦科慢性陰道炎
細(xì)菌性、霉菌性陰道炎屬于婦科頑疾之一，病情纏綿不已，患者苦惱不堪，長期使用抗生素，不僅療效逐步降低，患者體質(zhì)變差，而且導(dǎo)致菌種紊亂，霉菌滋生，中藥煎劑也鮮有確定的效果。從病機(jī)來分析，此病屬于濕熱凝滯于下焦，導(dǎo)致寒熱錯雜、虛實(shí)夾雜，治療須兼顧多方面，遣方用藥不易把握尺度。我常用《傷寒論》白頭翁湯合烏梅丸加減，做藥丸緩圖。
白頭翁湯原方為：白頭翁10g 秦皮15g 黃連15g 黃柏15g
烏梅丸原方為：烏梅30g 附子6g 干姜6g 桂枝6g 細(xì)辛6g 蜀椒5g 黃連15g 黃柏6g 人參6g 當(dāng)歸5g
●案例：白頭翁湯合烏梅丸加減
周某，女，37歲，教師，已婚，生有一男，已6歲，2010年10月21日初診：自從生小孩以后，月經(jīng)不調(diào)數(shù)年，每次月經(jīng)來，或不暢，或淋漓不止，須拖拉八九天，有少量血塊，顏色暗紅，月經(jīng)前后陰癢，白帶多，色黃，呈漿糊樣，有異味，納差，失眠，西醫(yī)檢查屬于霉菌性陰道炎，用過多種西醫(yī)、中藥，效果不顯。察之舌淡紅津多，有齒痕，脈弦細(xì)。
丸劑：烏梅90g 白頭翁60g 秦皮30g 黃柏60g 黃連30g 干姜15g 川椒15g 桂枝15g 蛇床子15g 茯苓30g 當(dāng)歸30g 白參30g 苦參30g 白鮮皮30g 五倍子30g 穿山甲30g 蜂房30g 烏梢蛇60g一劑，為蜜丸，每次服10g，每天2次，一劑藥丸大約可以服兩個月。洗劑：苦參60g 川椒15g 川槿皮30g 五倍子60g 白礬30g 蛇床子30g 貫眾30g 百部30g 白鮮皮60g 石榴皮60g 狼毒10g 五劑，每瘙癢時煎洗。2011年1月16日二診：服上方期間，來過兩次月經(jīng)，洗劑僅用過一次，白帶顯著減少，搔癢大為減輕，月經(jīng)也比原來通暢，顏色鮮紅，經(jīng)期縮短至5、6天，感覺精神、睡眠均有改善，脈舌同前，效方不改，仍然以上方為蜜丸，續(xù)服一劑。白頭翁湯原用于治療“熱痢下重”；烏梅丸原用于治療“蛔厥”、“久利”。從“方證對應(yīng)”的角度來看，兩方似乎都與婦科“帶下”渺不相涉，但白頭翁湯證的“熱痢下重”，其病機(jī)是肝經(jīng)濕熱，而霉菌性陰道炎大多數(shù)也屬于肝經(jīng)濕熱，由于病機(jī)相同，故白頭翁湯涼肝解毒、清熱燥濕的作用，用治本病可謂切中肯綮。然而，白頭翁湯的藥性一派寒涼，治療急性期有效，用于慢性期無效，也無法防止其再度復(fù)發(fā)，這是霉菌性陰道炎的病機(jī)由于濕熱久纏導(dǎo)致寒熱錯雜、虛實(shí)夾雜所決定的。而烏梅丸證恰恰是對付這種復(fù)雜病機(jī)的一首效方，兩方相合，再加入止癢、攝帶的苦參、白鮮皮、蛇床子、五倍子、烏梢蛇等，制成丸劑緩圖，并輔以外洗藥治標(biāo)，最終得以痊愈。本案說明：用經(jīng)方雖力求方證對應(yīng)，但方證不對應(yīng)時，方與病機(jī)對應(yīng)，同樣可以有效，這符合異病同治的道理，非如此難以拓展經(jīng)方的用途。我在臨床，治療婦科炎癥，這一組合用得很多，療效頗佳。如有宮頸糜爛、或婦檢HPV值呈陽性時，加刺猬皮、五倍子、石榴皮等，療效頗佳。264、陰道炎、盆腔炎合并宮頸糜爛，如何妙手回春！ 帶下過多是指帶下量明顯增多，色、質(zhì)、氣味異常，或伴有局部及全身癥狀者。古代有“白沃”、“赤白瀝”、“下白物”等名稱。西醫(yī)學(xué)的各類陰道炎、宮頸炎、盆腔炎、內(nèi)分泌功能失調(diào)等疾病引起的陰道分泌物異常與中醫(yī)學(xué)帶下過多的臨床表現(xiàn)相類似。主癥：帶下量多，色白或淡黃，質(zhì)稀薄，或如涕如唾，綿綿不斷，無臭，面色白或萎黃，四肢倦怠，脘脅不舒，納少便溏，或四肢浮腫，舌淡胖，苔白或膩，脈細(xì)緩。病機(jī)概要：脾氣虛弱，運(yùn)化失司，濕邪下注，損傷任帶，使任脈不固，帶脈失約而為帶下過多，脾虛中陽不振，則面色 白或萎黃，四肢倦?。黄⑻撌н\(yùn)，則納少便溏，四肢浮腫；舌淡胖，苔白或膩，脈細(xì)緩，均為脾虛濕困之征。白術(shù)(土炒)、山藥(炒)各30g，人參6g，白芍(酒炒)15g，車前子(酒炒)、蒼術(shù)(制)各9g，甘草3g，陳皮、黑芥穗、柴胡各2g。若兼濕熱，帶下兼黃色者，加黃柏、龍膽草以清熱燥濕；腰膝酸軟者，加杜仲、續(xù)斷以補(bǔ)益肝腎；本方為治療白帶的常用方劑，所主病證乃由脾虛肝郁、帶脈失約、濕濁下注所致。脾虛生化之源不足，氣血不能上榮于面致面色?白；脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，清氣不升致倦怠便溏；脾虛肝郁，濕濁下注，帶脈不固致帶下色白量多、清稀如涕；舌淡白，脈濡弱為脾虛濕盛之象。治宜補(bǔ)脾益氣，疏肝解郁，化濕止帶。方中重用白術(shù)、山藥為君，意在補(bǔ)脾祛濕，使脾氣健運(yùn)，濕濁得消；山藥并有固腎止帶之功。臣以人參補(bǔ)中益氣，以助君藥補(bǔ)脾之力；蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾，以增祛濕化濁之力；白芍柔肝理脾，使肝木條達(dá)而脾土自強(qiáng)；車前子利濕清熱，令濕濁從小便分利。佐以陳皮之理氣燥濕，既可使補(bǔ)藥補(bǔ)而不滯，又可行氣以化濕；柴胡、芥穗之辛散，得白術(shù)則升發(fā)脾胃清陽，配白芍則疏肝解郁。使以甘草調(diào)藥和中，諸藥相配，使脾氣健旺，肝氣條達(dá)，清陽得升，濕濁得化，則帶下自止。主癥：帶下量多，綿綿不斷，質(zhì)清稀如水，腰酸如折，畏寒肢冷，小腹冷感，面色晦暗，小便清長，或夜尿多，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔白潤，脈沉遲。病機(jī)概要：腎陽不足，命門火衰，封藏失職，陰液滑脫而下，故帶下量多，綿綿不斷，質(zhì)清稀如水；腰為腎之府，故腎虛則腰酸如折；腎陽不足，不能溫煦胞宮，故小腹冷痛；陽氣不能外達(dá)，則畏寒肢冷，面色晦暗；腎陽虛不能上溫脾陽，則大便溏??；不能下暖膀胱，故小便清長；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉遲，亦為腎陽虛之征。內(nèi)補(bǔ)丸組成：菟絲子12克，鹿茸6克，黃氏9克，潼蒺藜9克，紫菀蓉9克，桑螵鞘9克，制附子6克，肉桂6克，肉蓯蓉9克，白蒺藜9克。主癥：帶下量多，色黃或赤白相兼，質(zhì)稠，有氣味，陰部灼熱感，或陰部瘙癢，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，五心煩熱，咽干口燥，或烘熱汗出，失眠多夢，舌質(zhì)紅，苔少或黃膩，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)概要：腎陰不足，相火偏旺，損傷血絡(luò)，或復(fù)感濕邪，損傷任帶，致任脈不固，帶脈失約，故帶下量多，色黃或赤白相兼，質(zhì)稠，有氣味；腰為腎之府，腎陰虛則腰酸腿軟；陰虛生內(nèi)熱，則五心煩熱，咽干口燥，陰部灼熱感或瘙癢；虛陽上擾，則頭暈，烘熱汗出，失眠多夢；舌紅，苔少或黃膩，脈細(xì)數(shù)，均為陰虛夾濕之征。知柏地黃湯組成：山藥四兩（12g），丹皮三兩（9g），白茯苓三兩（9g），山茱萸肉四兩（12g），澤瀉三兩（9g），黃柏（鹽水炒）三兩（9g），熟地黃（蒸搗）八兩（24g），知母（鹽水炒）三兩（9g）。本人地址：安徽省宣城市，微信號：QQ358792699（子雨禾）。主癥：帶下量多，色黃或呈膿性，質(zhì)黏稠，有臭氣，或帶下色白質(zhì)黏，呈豆渣樣，外陰瘙癢，小腹作痛，口苦口膩，胸悶納呆，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。病機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)于下，損傷任帶二脈，故帶下量多，色黃或如膿，質(zhì)黏稠，或濁如豆渣樣，有穢臭，陰癢；濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻遏氣機(jī)，則小腹作痛；濕熱內(nèi)盛，阻于中焦，則口苦口膩，胸悶納呆；小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均為濕熱之征。組成：豬苓15g 茯苓15g 車前子15 澤瀉15 茵陳15 赤芍15 丹皮15 黃柏15 梔子15 牛膝10。主癥：帶下量多，黃綠如膿，或赤白相兼，或五色雜下，質(zhì)黏膩，臭穢難聞，小腹痛痛，腰骶酸痛，煩熱頭暈，口苦咽干，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。病機(jī)概要：熱毒損傷任帶，故帶下赤白，或五色帶下；熱毒蘊(yùn)蒸，則帶下質(zhì)黏如膿樣，臭穢難聞；熱毒傷津，則煩熱頭暈，口苦咽干，尿黃便秘；舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)，均為熱毒之征。金銀花15g，野菊花6g，蒲公英6g，紫花地丁6g，紫背天葵子6g。體質(zhì)弱或內(nèi)分泌失調(diào)者，加茯苓、生地；本證多由熱毒壅滯于肌膚所致，治療以清熱解毒，消散疔瘡為主。方中金銀花、野菊花，清熱解毒散結(jié)，金銀花入肺胃，可解中上焦之熱毒，野菊花入肝經(jīng)，專清肝膽之火，二藥相配，善清氣分熱結(jié)；蒲公英、紫花地丁均具清熱解毒之功，為癰瘡疔毒之要藥；蒲公英兼能利水通淋，瀉下焦之濕熱，與紫花地丁相配，善清血分之熱結(jié)；紫背天葵能入三焦，善除三焦之火。現(xiàn)病史：患者自訴1年前帶下量多色黃氣味臭穢，并外陰瘙癢，伴小腹疼痛，某醫(yī)院婦科檢查診斷為霉菌性陰道炎、盆腔炎、宮頸中度糜爛，用西藥激素藥和陰道栓劑治療，癥狀有所緩解。后上述情況反復(fù)發(fā)作，不能吃火鍋、吃辣的食物，吃了就復(fù)發(fā)了，西藥吃的藥、栓劑、洗劑、輸液等治療也只是緩解，沒有治本，總是反復(fù)的發(fā)作。現(xiàn)癥見：帶下量多，如豆腐渣樣，色黃，粘稠，氣味臭穢，外陰瘙癢，小腹及右側(cè)少腹疼痛，不喜揉按，胸悶納呆，口舌咽干，小便短赤，大便黏滯難解，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。茯苓15克，豬苓15克，車前子15克，澤瀉15克，茵陳15克，丹皮15克，梔子10克，赤芍10克，黃柏15克，土茯苓30克，蒼術(shù)15克，川牛膝10克，薏苡仁30克，苦參15克，蒲公英15克，魚腥草10克，萆薢20克，烏賊骨15克，川楝子10克，延胡索10克，甘草10克。二診：患者自訴喝了中藥以后，帶下量明顯減少，白帶也不像以前有豆腐渣樣了，帶下偏黃有改善，外陰瘙癢癥狀有減輕，偶爾還有一點(diǎn)癢，方已起效，原方加白鮮皮10，敗醬草10克。處方：茯苓15克，豬苓15克，車前子15克，澤瀉15克，茵陳15克，丹皮15克，梔子10克，赤芍10克，黃柏15克，土茯苓30克，蒼術(shù)15克，川牛膝10克，薏苡仁30克，苦參15克，蒲公英15克，魚腥草10克，萆薢20克，烏賊骨15克，川楝子10克，延胡索10克，白鮮皮10克，敗醬草10克，甘草10克。三診：患者自訴吃了中藥以后，癥狀都明顯好轉(zhuǎn)，說好久沒有這么舒服的感覺了，太感謝張醫(yī)生了，我說不客氣，這是我們的職責(zé)，效不更方，原方繼續(xù)鞏固15劑，杜其復(fù)發(fā)。1個月后患者復(fù)查一切正常。詳解：患者濕熱蘊(yùn)結(jié)于下，損傷任帶二脈，故帶下量多，色黃或如膿，質(zhì)黏稠，如豆腐渣樣，有穢臭，陰癢；濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻遏氣機(jī)，則小腹作痛；濕熱內(nèi)盛，阻于中焦，胸悶納呆；濕熱下注膀胱，見小便短赤；濕邪黏滯，阻滯腸腑，見大便黏滯難解；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均為濕熱之征。方中茯苓、豬苓、車前子、蒼術(shù)、澤瀉、利水滲濕止帶；赤芍、丹皮清熱，涼血活血；黃柏、梔子、茵陳瀉火解毒，燥濕止帶；土茯苓、薏苡仁、萆薢清熱利濕，泄?jié)嶂箮?；苦參、白鮮皮燥濕止癢；蒲公英、魚腥草、敗醬草清熱解毒；川楝子、延胡索活血止痛；甘草調(diào)和諸藥；川牛膝利水通淋，引諸藥下行，使熱清濕除帶自止。帶下過多的辨證要點(diǎn)主要是根據(jù)帶下的量、色、質(zhì)、氣味的異常。一般而論，帶下色淡、質(zhì)稀者為虛寒；色黃、質(zhì)稠、臭穢者為實(shí)熱。臨證時，結(jié)合全身癥狀、舌脈、病史等進(jìn)行分析。帶下過多主要是濕邪傷及任帶二脈，使任脈不固，帶脈失約。濕邪是導(dǎo)致本病的主要原因，但有內(nèi)外之別。肝、脾、腎三臟功能失調(diào)是產(chǎn)生內(nèi)濕之因；外濕多因久居濕地，或涉水淋雨，或攝生不潔，或不潔夫妻生活等，以致感受濕熱毒蟲邪。本病治療以除濕為主。一般治脾宜運(yùn)、宜升、宜燥；治腎宜補(bǔ)、宜固、宜澀；濕熱和熱毒宜清、宜利。陰虛夾濕則補(bǔ)清兼施。
