10 歲男童，反復發(fā)熱 6 天。

簡要病史：體溫最高 39 ℃ 以上，每日熱峰 2～3 次，偶輕咳，無其他不適，自行口服頭孢 2 天無緩解，就診于醫(yī)院，查血常規(guī)：白細胞計數(shù) 16.9 × 10^9/L，中性粒細胞計數(shù) 12.58 × 10^9/L，淋巴細胞計數(shù) 2.70 × 10^9/L，中性粒細胞百分比 74.7%，血紅蛋白 145 g/L，血小板 260 × 10^9/L，CRP 14.2 mg/dL，診斷「化膿性扁桃體炎」，已靜點頭孢曲松 3 天，發(fā)熱無緩解。

查體：咽紅，雙側(cè)扁桃體 III 度腫大伴膿苔，無皮疹，無結(jié)膜充血，余未見明顯異常。

輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù) 18.5 × 10^9/L，中性粒細胞計數(shù) 12.96 × 10^9/L，淋巴細胞計數(shù) 3.29 × 10^9/L，中性粒細胞百分比 70.0%，血紅蛋白 145 g/L，血小板 293 × 10^9/L，CRP 109.7 mg/dL。呼吸道病原核酸篩查：甲乙流、合胞病毒、腺病毒、支原體均為陰性。外周血細胞形態(tài)：未見異型淋巴細胞。抗鏈「O」：364 IU/mL。胸片：未見異常。

隨訪經(jīng)過：患兒仍考慮 A 組鏈球菌感染所致「化膿性扁桃體炎」，就診當日再予頭孢曲松靜點，聯(lián)合口服阿奇霉素抗感染治療，次日患兒發(fā)熱已有緩解，結(jié)果回報后解釋病情繼續(xù)靜點頭孢曲松 + 口服阿奇霉素 2 天患兒體溫正常，復查血常規(guī)白細胞及 CRP 均顯著下降。

指南分享：

抗感染是 A 組鏈球菌（GAS）的主要治療方法。GAS 作為革蘭陽性球菌，β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可酰胺類、四環(huán)素類、喹諾酮類、磺胺類、糖肽類等抗菌藥物對其均有療效。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物具有安全和價廉的優(yōu)點，是 GAS 感染的首選藥物，目前未發(fā)現(xiàn)對青霉素耐藥的 GAS。對 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者在國外推薦大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療，但我國 GAS 對大環(huán)內(nèi)酯類及克林霉素的耐藥率一直較高。對青霉素或頭孢類抗菌藥物過敏的患者，可考慮萬古霉素、利奈唑胺等作為備選劑 [1]。

7 歲女童，反復發(fā)熱 5 天。

簡要病史：體溫最高 39 ℃ 以上，每日熱峰 2～3 次，偶有咳嗽，無其他不適，查血常規(guī)：白細胞計數(shù) 5.9 × 10^9/L，中性粒細胞計數(shù) 4.50 × 10^9/L，淋巴細胞計數(shù) 0.90 × 10^9/L，中性粒細胞百分比 75.8%，血紅蛋白 127 g/L，血小板 167 × 10^9/L，CRP 84.5 mg/dL，已診斷「化膿性扁桃體炎」，已口服頭孢克洛 4 天，并靜點阿奇霉素 2 天，仍有反復高熱，咳嗽加重不明顯，來院就診。

查體：精神好，結(jié)膜充血，咽紅，雙側(cè)扁桃體 II 度腫大伴白苔，無皮疹，無指端硬腫，余未見明顯異常。

輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù) 4.8 × 10^9/L，中性粒細胞計數(shù) 2.34 × 10^9/L，淋巴細胞計數(shù) 1.87 × 10^9/L，中性粒細胞百分比 48.4%，單核 12%，血紅蛋白 131 g/L，血小板 178 × 10^9/L，CRP 36.8 mg/dL。呼吸道病原核酸篩查：腺病毒陽性，其他均為陰性。胸片：兩肺紋理增多。

隨訪結(jié)果：患兒考慮腺病毒感染所致的咽-結(jié)合膜熱，發(fā)熱已有緩解趨勢，等待病情自愈，隨訪 1 天后患兒熱退，隨訪復查炎癥指標基本降至正常。

指南分享：

1、腺病毒感染起病急，常在起病之初即出現(xiàn) 39 ℃ 以上的高熱，可伴有咳嗽、喘息，輕癥一般在 7～11 d 體溫恢復正常，重癥患兒高熱可持續(xù) 2～4 周。部分患兒有腹瀉、嘔吐，甚至出現(xiàn)嚴重腹脹。少數(shù)患兒有結(jié)膜充血、扁桃體有分泌物。血常規(guī)白細胞可正常、升高或下降，C-反應蛋白（CRP）可正?；蛏撸琀AdV-3 型感染兒童的血清 CRP 水平較其他型更高。

2、輕度患者多呈自限性，避免過度治療；重癥患兒需掌握廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡檢查、機械通氣等的應用指征和時機 [2]。

簡要病史：體溫最高 39 ℃ 以上，每日熱峰 2～3 次，咳嗽不明顯，無其他不適，血常規(guī)：白細胞計數(shù) 20.0 × 10^9/L，中性粒細胞計數(shù) 14.29 × 10^9/L，淋巴細胞計數(shù) 5.17 × 10^9/L，中性粒細胞百分比 68.8%，單核 6.10%，血紅蛋白 137 g/L，血小板 247 × 10^9/L，CRP 56.9 mg/dL；流感陰性。已診斷「扁桃體炎、淋巴結(jié)炎」，先后已靜點頭孢曲松 3 天 + 頭孢哌酮舒巴坦 2 天，發(fā)熱間隔略延長，但仍有反復發(fā)熱來院就診。

查體：雙眼結(jié)膜充血，頸部可觸及腫大淋巴結(jié)，口唇紅，咽紅，雙側(cè)扁桃體 II 度腫大，楊梅舌，軀干可見散在紅色皮疹，指端硬腫，余未見異常。

輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù) 14.4 × 10^9/L，中性粒細胞計數(shù) 9.54 × 10^9/L，淋巴細胞計數(shù) 3.77 × 10^9/L，中性粒細胞百分比 66.0%，單核 5.0%，血紅蛋白 126 g/L，血小板 299 × 10^9/L，CRP 60.7 mg/dL。

隨訪結(jié)果：考慮患兒川崎病，后完善心臟超聲提示冠脈擴張，確診川崎病，住院結(jié)受治療后疾病緩解。

指南分享：

川崎病為臨床綜合征，診斷主要依靠臨床表現(xiàn)并結(jié)合實驗室檢查，并排除其他疾病。

完全性川崎病（CKD）：發(fā)熱，并具有以下 5 項中至少 4 項主要臨床特征：（1）雙側(cè)球結(jié)膜充血；（2）口唇及口腔的變化：口唇干紅，草莓舌，口咽部黏膜彌漫性充血；（3）皮疹，包括單獨出現(xiàn)的卡疤紅腫；（4）四肢末梢改變：急性期手足發(fā)紅、腫脹，恢復期甲周脫皮；（5）非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大。

初始治療為大劑量靜脈注射丙種球蛋白（IVIG），阿司匹林抗炎治療。IVIG 無應答可予第 2 次沖擊、糖皮質(zhì)激素以及其他治療 [3]。

同樣是急性高熱，首診考慮細菌感染、進行抗感染治療的 3 名患者，病程 5 天以上抗感染治療效果不佳的情況下，最終經(jīng)過檢查確診了完全不同的疾病。這提示我們在臨床接診治療效果不佳的患兒時，一定要仔細查體、結(jié)合輔助檢查進行區(qū)別。