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糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，臨床癥狀具有對(duì)稱性、下肢較上肢嚴(yán)重的特點(diǎn)，早期表現(xiàn)為麻木、針刺、灼熱、蟻?zhàn)吒?、發(fā)涼或如踏棉墊感；其后出現(xiàn)肢痛，呈隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重；晚期運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙則會(huì)出現(xiàn)肌張力減弱、肌肉萎縮、癱瘓等癥狀。發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，目前尚不明確。

中醫(yī)學(xué)將本病命名為“消渴痹證”，認(rèn)為病機(jī)是隨著糖尿病的病程進(jìn)展而動(dòng)態(tài)演變的，其病機(jī)基本按照氣虛血瘀或陰虛血瘀→氣陰兩虛夾瘀→陰陽兩虛夾痰瘀→陽虛寒凝→肝腎虧虛的規(guī)律動(dòng)態(tài)演變。

2治法

2.1滋陰生津，養(yǎng)血柔肝以治其本

張介賓曰：“肝為將軍之官，其志怒，其氣急，急則自傷，反為所苦，故宜食甘以緩之，則急者可平，柔能制剛也?！备渭眲t柔之，然柔肝之法無外乎滋肝陰、補(bǔ)肝血。故柔肝急當(dāng)首選“解痙止痛第一方”之芍藥甘草湯，方中白芍與甘草相配，可以滋肝陰以養(yǎng)肝血，柔肝體而止痛。現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦表明本方具有解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用。除直補(bǔ)肝臟外，還可根據(jù)五行相生的“虛則補(bǔ)其母”理論以補(bǔ)腎來補(bǔ)肝之虧虛。一方面，血之源頭在乎腎，“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血?！蹦I藏精，精能生髓，髓充于骨，骨中精髓為化生血液之源7。另一方面，腎陰為元陰，乃五臟六腑陰液之根本，腎陰充沛，既可滋潤四肢百骸，又可寧靜、抑制臟腑功能。肝體陰而用陽，肝得腎陰之滋潤及肝血之濡養(yǎng)才能保證其功能健旺而又不至于過亢。

2.2活血行氣，通絡(luò)止痛以治其標(biāo)

瘀血是消渴日久的病理產(chǎn)物，故應(yīng)用活血化瘀之品以治其標(biāo)。“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也”，又云：“筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)會(huì)于肝”，瘀血阻滯筋脈日久不愈，亦可內(nèi)傳于肝，導(dǎo)致肝氣不舒，氣機(jī)失調(diào)。而氣者，血之帥也，血液在脈中循行，依賴于氣的推動(dòng)和調(diào)控。故治療血瘀之證還需配伍行氣藥，疏達(dá)肝氣，使氣機(jī)暢達(dá)，既可推動(dòng)血?dú)庋?，助已成之瘀血消散，又可防瘀血再生。若血瘀日久，常?guī)活血藥物不效者，需酌加性喜攻逐走竄、通達(dá)經(jīng)絡(luò)之蟲類藥以搜剔經(jīng)絡(luò)。如清代名醫(yī)葉天士所云：“久痛入絡(luò)，久痛邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏逐，以搜剔絡(luò)中混處之邪?！?/p>

3臨證驗(yàn)方

針對(duì)該證，根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，擬柔肝通絡(luò)湯，處方：白芍30g,熟地黃15g,知母15g,當(dāng)歸15g,牛膝15g,雞血藤15g,地龍15g,川芎10g,木瓜15g,麩炒枳殼15g,桂枝6g,炙甘草6g。方中熟地黃既可補(bǔ)腎陰、益精填髓以生血，又可配伍知母泄腎火，除腎經(jīng)之煩熱。白芍既能酸斂肝陰，益肝之陰血，濡養(yǎng)筋脈，配伍炙甘草，又能酸甘化陰，柔肝緩急而止痛。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，標(biāo)木兼顧。川芎乃血中之氣藥，兼顧行氣通滯與活血祛瘀之功。雞血藤溫而不烈，既能補(bǔ)血以榮筋，又能活血通絡(luò)以止痛。地龍性善走竄，長于通行經(jīng)絡(luò)。現(xiàn)代藥理研究表明，地龍具有抗炎、抗血栓等作用*。牛膝性善下行，既可引血下行，榮養(yǎng)筋脈，又可引藥下行，直達(dá)病所，如“丹溪言牛膝能引諸藥下行，筋骨痛風(fēng)在下者宜加之。”麩炒枳殼理氣寬中、通暢氣機(jī)，既可推動(dòng)血行，又可配伍和胃化濕之木瓜以助脾胃納運(yùn)，防滋補(bǔ)之品及活血化瘀之品損傷脾胃。木瓜亦可舒筋活絡(luò)而緩攣急。少佐桂枝溫散血中之寒凝而通利血脈。諸藥合用，共奏養(yǎng)血柔肝、活血通絡(luò)之功。

4典型病案

患者，女，64歲，主訴：雙下肢麻木2個(gè)月，加重伴疼痛、抽搐3d。2個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木，癥狀時(shí)輕時(shí)重，休息后可稍緩解，未予重視。3d前無明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀加重，并伴有疼痛，抽搐，活動(dòng)明顯受限，休息后不能緩解，現(xiàn)癥見：雙下肢麻木、疼痛，時(shí)有抽搐，夜間尤甚，視物模糊，口干多飲，腰部酸痛，手足心熱，煩燥，納可，失眠，多夢(mèng)，二便調(diào)。舌暗紅、少苔，脈細(xì)澀。既往。有糖尿病病史9年，現(xiàn)采用阿卡波糖50mg3次/d+甘精胰島素10IU每晚9點(diǎn)皮下注射以控制血糖，未規(guī)律檢測(cè)血糖。查體：雙下肢無水腫，雙足部皮溫可，足背動(dòng)脈可觸及，西醫(yī)診斷：糖尿病;中醫(yī)診斷：消渴痹證，陰虛血瘀證。治以養(yǎng)血柔肝、活血通絡(luò)為法，方用柔肝通絡(luò)湯加味，處方：白芍30g,熟地黃、知母、當(dāng)歸、丹參、牛膝、木瓜、鼓炒枳殼、地龍、酸棗仁、合歡皮各15g,川芎10g,桂枝、淡竹葉、炙甘草各6g。7劑，水煎服，1劑/d,早晚分服。

二診?；颊咴V雙下肢麻木、疼痛較前減輕，無抽搐，但仍煩躁，失眠，多夢(mèng)，余證悉減。舌質(zhì)暗紅、苔薄黃，脈細(xì)澀。繼予上方14劑，服法同前。

三診?；颊咴V雙下肢麻木、疼痛基本消失，未訴其他不適。舌紅、苔薄白，脈細(xì)。繼予上方7劑，服法同前。囑患者盡服7劑后，若無明顯不適即可停藥。

按語：本案患者因消渴日久，陰津損耗、肝血虧虛，以致血不榮筋、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。故以雙下肢麻木、疼痛、抽搐為主證就診，兼見口干多飲、腰部酸痛、手足心熱、煩燥、失眠、多夢(mèng)等癥。雖該患者均為陰津虧虛之證，但治療需從主證入手，故應(yīng)滋陰生津、養(yǎng)血柔肝以治其本，活血行氣、通絡(luò)止痛以治其標(biāo)。方用滋陰柔肝通絡(luò)湯加減，加淡竹葉清心火以除煩，加酸棗仁滋養(yǎng)心肝之陰血以安心神，加合歡皮以安和五臟、悅心安神。二診時(shí)患者仍煩躁、失眠、多夢(mèng)，此乃消渴日久，肝血虧虛，血虛無以舍魂，心神失養(yǎng)，以及腎陰虧虛，水不濟(jì)火，心腎不交所致。雖已滋腎陰、養(yǎng)肝血、清心煩，但因服藥時(shí)間較短，陰血虧虛之體質(zhì)尚未改善，故守方繼服，靜觀其效。三診時(shí)患者病質(zhì)得以改善，故諸證悉減。