腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（(ACEI)/血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)，臨床可用于高血壓等的治療，其中ARNI如沙庫巴曲纈沙坦，是一種多途徑降壓的新型藥物，其是由腦啡肽酶(NEP，有多種底物，包括利鈉肽和血管緊張素II)抑制劑沙庫巴曲(可升高利鈉肽、緩激肽和腎上腺髓質(zhì)素及其他內(nèi)源性血管活性肽的水平）和ARB纈沙坦組成。那么，這3種藥物有什么區(qū)別?臨床使用需注意哪些呢?

一．沙庫巴曲纈沙坦

沙庫巴曲纈沙坦是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)類藥物，其是由沙庫巴曲、纈沙坦組成的一種穩(wěn)定復合物，可作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和利尿鈉肽系統(tǒng)(NPs)，主要用于高血壓等的治療。沙庫巴曲纈沙坦中的沙庫巴曲是腦啡肽酶抑制劑的前體藥物，在肝臟經(jīng)羧酸酯酶分解為腦啡肽酶抑制劑沙庫比利拉(LBQ657)，而抑制腦啡肽酶對利鈉肽的降解，發(fā)揮舒張血管、增加腎小球濾過率、利鈉和利尿的作用;纈沙坦通過抑制血管緊張素II 1型(AT1）受體而對RAAS產(chǎn)生抑制作用，可降壓、改善代謝紊亂，對心臟、腎臟和血管等靶器官也有保護作用等。

因ARNI同時干預RAAS和利鈉肽系統(tǒng)，故有較強的降壓作用，且其降壓作用隨劑量增加而增強，同時可降低射血分數(shù)降低的心衰[HFrEF，左心室射血分數(shù)(LVEF）<40%]者的全因死亡率、心血管死亡率和心衰住院率，改善血清學指標，還可降低心衰合并急性前壁心肌梗死、心律失常者的室性心律失常發(fā)生率，并提高高血壓合并肥胖及高血壓合并腎功能不全者外周胰島素敏感性、增加腹部皮下脂肪組織脂質(zhì)動員。

沙庫巴曲纈沙坦可用于原發(fā)性高血壓病者的降壓治療，尤其是老年高血壓、鹽敏感性高血壓、高血壓合并心衰、高血壓合并左心室肥厚、高血壓合并慢性腎臟?。?-3期)和高血壓合并肥胖者。常規(guī)用量為200mg，1次/d，難治性高血壓者根據(jù)病情可增至300-400mg/d。高齡老年人，伴有HFrEF、合并慢性腎臟病(3-4期)者可從低劑量50-100mg/d開始。如耐受，每2-4周將劑量加倍，以達最適宜的劑量?？膳c食物同服或空腹服用。

(1）不良反應

有低血壓、高鉀血癥、腎功能損害、血管性水腫、超敏反應(包括皮疹、瘙癢和過敏反應)、咳嗽、頭暈等，多發(fā)生在用藥后30d內(nèi)。需從小劑量起始，根據(jù)血壓、腎功能、血鉀等每2-4周劑量加倍，逐漸滴定至目標劑量。起始治療和劑量調(diào)整后應監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。

(2)與ACEI、ARB的轉(zhuǎn)換

腦啡肽酶抑制劑聯(lián)合ACEI可能增加血管性水腫的潛在風險，不建議同用沙庫巴曲纈沙坦與ACEI。

若既往應用ACEI，需先停止ACEI治療至少36h后才可應用沙庫巴曲纈沙坦，如停止沙庫巴曲纈沙坦治療，需在沙庫巴曲纈沙坦末次給藥36h后才能開始應用ACEI。

因沙庫巴曲纈沙坦與ARB均有拮抗AT1受體的作用，不能將兩者合用，既往應用ARB者可直接換用沙庫巴曲纈沙坦。

(3）禁忌證及藥物相互作用

絕對禁用于血管性水腫病史、雙側(cè)腎動脈重度狹窄、患有頑固性低鈉血癥、高鉀血癥(>6mmol/L)、重度肝功能損害(Child-Pugh C級)、膽汁性硬化和膽汁淤積者。相對禁用于血肌酐水平顯著升高(≥221umol/L)或估算腎小球濾過率（eGFR） <30ml(min·1.73m2)、血鉀>5.4mmol/L、癥狀性低血壓、收縮壓<95mmHg者。

在2型糖尿病者中，禁與阿利吉侖合用。腎功能不全[eGFR<30mL/(min·1.73m2)]者，與保鉀利尿劑(如螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、阿米洛利)、補鉀藥物、鉀鹽合用時可能升高血鉀，合用時應監(jiān)測血鉀。

二．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)

ACEI通過阻斷RAAS和激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)(KKS）來發(fā)揮作用，可降壓、降低心室前后負荷，并抑制血管緊張素Il (AnglI)的增生作用和交感神經(jīng)活性等逆轉(zhuǎn)心肌梗死后者的心室重構，且輕度逆轉(zhuǎn)心肌肥厚程度和改善舒張功能，同時能延緩動脈粥樣硬化進展、拮抗AngIl誘導的血小板凝集、降低腎血管阻力、增加腎臟血流等;ARB通過阻斷Angll 1型受體而發(fā)揮作用，可降壓、減輕水鈉潴留、擴血管、抑制交感神經(jīng)興奮、低心肌氧耗、預防與延緩心肌重構、減輕心房纖維化和肥大、改善內(nèi)皮功能、抗細胞增殖、減輕氧化應激和炎性反應、保護心血管和腎臟及改善糖代謝等，兩者臨床可用于高血壓等的治療。

(1）不良反應

ACEI常見不良反應有兩類，即與AngII抑制有關如低血壓、腎功能惡化、高血鉀，及與緩激肽積聚有關如咳嗽和血管性水腫。ARB不良反應常見與AnglI抑制有關如低血壓、腎功能不全、高血鉀等，其對緩激肽的代謝無影響，咳嗽、血管緊張性水腫等不良反應少。

ACEI不良反應有咳嗽、高鉀血癥、急性腎損傷、血管性水腫、低血壓、胃腸功能紊亂、肝功能異常、味覺障礙、皮疹、胎兒畸形等。

ARB不良反應有高血鉀、腎功能不全、低血壓等，其致咳嗽的發(fā)生率遠低于ACEI，但仍有極少數(shù)者出現(xiàn)咳嗽，極少數(shù)者也會發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。

(2）禁忌證及藥物相互作用

ACEI:血鉀>6.0mmol/L或血肌酐增幅>50%或>265umol/L時停用。禁用于血管性水腫、雙側(cè)腎動脈狹窄者。左心室流出道梗阻者（如主動脈瓣狹窄及梗阻型肥厚性心肌病)不宜使用。NSAIDs如吲哚美辛，可使ACEI的降壓作用減弱，致腎功能進一步減退，包括可能發(fā)生急性腎衰竭;與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，可減弱降壓作用。

ARB:禁用于低血壓(SBP<90mmHg)、血流動力學不穩(wěn)定、低血容量、心源性休克、雙側(cè)腎動脈狹窄(可減少雙側(cè)腎動脈狹窄的腎臟血流，致腎功能急劇減退)、腎衰竭〈（血肌酸酐>265umol/L)、高鉀血癥者等。與補鉀藥物和保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶合用，可能引起血鉀過高;NSAIDs如吲哚美辛，可使ARB的降壓作用減弱，致腎功能進—步減退，包括可能發(fā)生急性腎衰竭。