近年，單側(cè)雙通道技術(shù)在脊柱外科得到了快速發(fā)展與改進(jìn)，患者手術(shù)體位設(shè)立為俯臥位，應(yīng)用等離子射頻消融來對軟組織進(jìn)行處理，進(jìn)而手術(shù)適應(yīng)證從椎間盤突出癥逐漸擴(kuò)展到椎管狹窄、椎間孔狹窄、腰椎滑脫患者，術(shù)式被正式命名為UBE。2013年使用UBE技術(shù)進(jìn)行了椎間盤的切除術(shù)。2016年將UBE技術(shù)用于腰椎管狹窄癥的治療，并將該技術(shù)命名為雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)(biportal endoscopic spinal surgery，BESS)。2017年使用UBE技術(shù)進(jìn)行了全內(nèi)鏡脊柱融合術(shù)。2018年使用對側(cè)入路進(jìn)行了神經(jīng)根減壓。2018年使用30°關(guān)節(jié)鏡對L5~S1椎間孔狹窄癥患者進(jìn)行減壓治療，并經(jīng)椎間孔入路進(jìn)行了腰椎體間融合術(shù)。2019年使用UBE技術(shù)對由于椎間孔外含氣假性囊腫壓迫，神經(jīng)根的患者進(jìn)行了治療。2020年使用UBE技術(shù)進(jìn)行了單側(cè)椎板切開雙側(cè)椎間盤切除術(shù)。

// 2 單側(cè)雙通道技術(shù)在腰椎疾病治療中的應(yīng)用 // 

在以往的研究中，使用顯微鏡進(jìn)行單側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓(unilteral laminectomy bilateral decompression，ULBD)的臨床結(jié)果較為滿意。通過一定的神經(jīng)減壓治療出現(xiàn)癥狀的腰椎管狹窄癥以減輕癥狀，同時保留脊柱原有的解剖和生物力學(xué)。傳統(tǒng)開放椎板切除術(shù)是治療腰椎管狹窄癥的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，但由于對椎旁肌過度剝離進(jìn)而引起醫(yī)源性背痛和肌肉萎縮，同時開放椎板切除術(shù)對腰椎骨性結(jié)構(gòu)的破壞可導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定。廣泛減壓(包括小關(guān)節(jié)突)導(dǎo)致的醫(yī)源性不穩(wěn)定，增加了腰椎融合率。此外，腰椎融合術(shù)后可引起鄰近節(jié)段的退行性變，進(jìn)而導(dǎo)致慢性背痛或失敗背綜合征。開放脊柱手術(shù)造成的巨大無效腔，不僅可增加感染率，同時可促使神經(jīng)結(jié)構(gòu)瘢痕化。ULBD可以實(shí)現(xiàn)雙側(cè)減壓，不切除對側(cè)肌層，減少對側(cè)肌肉的損傷并取得了滿意的效果。使用雙通道技術(shù)對腰椎管狹窄患者實(shí)施減壓手術(shù)較傳統(tǒng)的開放性手術(shù)可以更好地觀察對側(cè)、椎板下和內(nèi)側(cè)椎間孔區(qū)域。

Kim等在進(jìn)行ULBD手術(shù)時指出，由于使用了30°關(guān)節(jié)鏡，可以從不同的角度觀察脊柱，從而實(shí)現(xiàn)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的完全減壓，與開放手術(shù)比較，很少有潛在的肌肉損傷，對肌肉損傷降至最??；由于關(guān)節(jié)鏡下減壓視野廣泛，因此在進(jìn)行充分減壓的同時可減少醫(yī)源性椎板骨折和過度小關(guān)節(jié)損傷；術(shù)后即刻癥狀改善滿意；2年后結(jié)果也令人滿意且癥狀沒有惡化，也未發(fā)生再狹窄，隨訪結(jié)果說明關(guān)節(jié)鏡下可視化良好，減壓充分。

對于伴有1級輕度退行性腰椎滑脫的患者，術(shù)后仍可保持脊柱的穩(wěn)定性，這主要是因?yàn)樾g(shù)后動態(tài)椎間角和動態(tài)滑移百分比沒有明顯增加；沒有腰椎不穩(wěn)定的另一個原因是這種技術(shù)侵入性較小，最大限度地減少了對后部結(jié)構(gòu)和小關(guān)節(jié)的破壞。UBED可以限制小關(guān)節(jié)突的破壞并在放大的手術(shù)視野中可防止過度的切除骨骼。UBE可以在保持穩(wěn)定的同時對狹窄進(jìn)行充分的減壓，允許在不過度切除骨結(jié)構(gòu)的情況下對對側(cè)進(jìn)行減壓，并識別對側(cè)小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面和神經(jīng)根。在多裂肌的肌間平面中創(chuàng)建的入口可在多裂肌和椎板之間提供空間，進(jìn)而可防止損傷后韌帶復(fù)合體及椎旁肌。雖然有脊柱手術(shù)部位感染的情況，但發(fā)生率較低。由于手術(shù)時間相對較短，可減少肺炎等全身麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；由于持續(xù)的水沖洗，可降低由于術(shù)中骨和軟組織碎片引起的充血，這也可能是減少感染可能性的一個因素。意外的硬膜撕裂也是減壓手術(shù)中的一個重要問題，UBED中硬膜撕裂的發(fā)生事低于顯微內(nèi)鏡腰椎減壓術(shù)和開放式椎板切除術(shù)。劉建軍等比較UBE技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥，UBE技術(shù)在切口長度和術(shù)后住院日方面均優(yōu)于傳統(tǒng)開窗組，具有局部損傷小和術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。Eun等使用UBE技術(shù)對腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥患者進(jìn)行了減壓手術(shù)，UBE技術(shù)的減壓效果與顯微內(nèi)鏡技術(shù)相似，但切口較小。與單通道技術(shù)相比，器械的操作和移動更方便，標(biāo)準(zhǔn)脊椎器械也可以使用。內(nèi)鏡切面與后路顯微手術(shù)的切面相似，因此鏡下圖像更容易讓脊柱外科醫(yī)生熟悉。同時，該術(shù)式可以最大限度地減少術(shù)中對后韌帶肌層結(jié)構(gòu)的損傷，進(jìn)而減少術(shù)后背部的疼痛，且有較短的學(xué)習(xí)曲線。UBE技術(shù)可保留L5~S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，進(jìn)而可維持其穩(wěn)定性，減少融合術(shù)。

UBE技術(shù)實(shí)質(zhì)上為顯微鏡下外科脊柱后路技術(shù)，但雙通道水介質(zhì)下的視野更全面，且可直視下行完整的髓核摘除，手術(shù)視野開闊，髓核殘留的概率很低。對于一些游離脫垂的髓核，僅需對棘突根部椎板進(jìn)行部分的去除便可。由于UBE技術(shù)在器械操作中較靈活，器械可及區(qū)域范圍較大，尤其在椎管狹窄的治療中更具優(yōu)勢?；谝曇皬V闊，該技術(shù)可使越來越復(fù)雜的脊柱退行性疾癇實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)、內(nèi)鏡治療，且因該技術(shù)主要采用后入路進(jìn)行減壓，因此無需考慮高位髂嵴阻滯的因素。在通道的制作過程中，無需剝離太多的軟組織。鏡頭和儀器直接通過軟組織通道到目標(biāo)區(qū)域。即使對于肥胖患者，手術(shù)也沒有增加明顯的困難。獨(dú)立的操作通道為器械運(yùn)動提供了較少的限制，術(shù)中持續(xù)灌注生理鹽水將感染的風(fēng)險降到最低。此外，UBE技術(shù)的實(shí)施不需要購買特殊的鏡頭和器械，使用一般的關(guān)節(jié)鏡鏡頭和開放式脊柱手術(shù)器械便可，更有利于大多數(shù)醫(yī)院尤其基層醫(yī)院的廣泛接受。與單軸內(nèi)鏡方法不同，UBE不受工作管或通道的限制，通過持續(xù)的高清關(guān)節(jié)鏡監(jiān)測，可以在清晰放大的手術(shù)視野下進(jìn)行減壓手術(shù)問。單軸內(nèi)鏡減壓術(shù)由于其組織解剖少、肌肉損傷少、失血少、對硬膜外血液供應(yīng)的損傷少、導(dǎo)致硬膜外纖維化和瘢痕少、住院時間短、功能恢復(fù)早等優(yōu)點(diǎn)啊。相比于單軸內(nèi)鏡，由于UBE不受工作通道的限制，且內(nèi)鏡下的視野非常大，與開放手術(shù)中可以看到的解剖結(jié)構(gòu)相似，因此， UBE的效率優(yōu)于單軸內(nèi)鏡。

UBE技術(shù)在高清的攝像系統(tǒng)下能清晰地顯示硬膜囊、神經(jīng)、硬膜外靜脈叢，且持續(xù)加壓的生理鹽水沖洗不僅可減少出血，且輕微壓縮硬腦膜，使得硬膜外間隙擴(kuò)大，進(jìn)而提供更寬敞的工作空間，因此，在充分減壓的同時，可顯著降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險。同時生理鹽水維持的水壓有助于軟化黃韌帶，進(jìn)面可溫和的剝離粘連組織，減少硬膜囊撕裂。在水介質(zhì)環(huán)境下手術(shù)，即使發(fā)生出血，也可以相對容易地識別出血點(diǎn)，以確保止血。同時維持持續(xù)生理鹽水灌流對減少射頻刀引起的硬膜外溫度升高造成的神經(jīng)結(jié)構(gòu)熱損傷也具有重要意義。對于經(jīng)典椎間孔鏡技術(shù)難以克服的肥厚骶翼的L5~S1節(jié)段椎間盤突出仍可充分的減壓。相比于椎板開窗術(shù)技術(shù)，UBE技術(shù)無需廣泛剝離椎旁肌肉的情況下便可獲得有效手術(shù)視野，對后部肌層損傷更小，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷，從面利于患者早期下床活動進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，預(yù)防術(shù)后腰背肌肉萎縮及瘢痕形成，縮短住院時間，改善術(shù)后腰背部慢性疼痛的發(fā)生率。Eun等通過評價VAS評分及ODI指數(shù)顯示UBE技術(shù)在治療腰椎間盤突出癥時可獲得良好的短期療效，尤其是對腰背部癥狀的改善情況優(yōu)于傳統(tǒng)椎板開窗術(shù)。

使用關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)行腰椎融合術(shù)不使用管狀牽開器，可以保留雙側(cè)的肌肉附著，且可以防止肌肉缺血。術(shù)中持續(xù)進(jìn)行生理鹽水沖洗，可減少術(shù)中出血和預(yù)防感染。UBE技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①獨(dú)立的觀察通道和工作通道及持續(xù)的內(nèi)灌注使得術(shù)者可直視術(shù)野，清晰分辨出神經(jīng)組織周圍結(jié)構(gòu)，常規(guī)器械可靈活操作，工作效率高且易于普及。②椎旁肌肉組織剝離較少且可最大程度保留脊柱結(jié)構(gòu)完整性，進(jìn)而維持術(shù)后脊柱穩(wěn)定；同時緊貼椎板后方結(jié)構(gòu)剝離椎旁肌建立的工作空間，是外科醫(yī)生熟悉的解剖結(jié)構(gòu)。③手術(shù)是在持續(xù)的生理鹽水沖洗下進(jìn)行的，因此可使用射頻電極而非普通電刀止血，在硬膜囊周圍微血管出血的情況下，可以獲得無神經(jīng)損傷的有效血管燒灼同時可減少煙霧的干擾，也減少了創(chuàng)面的污染，可有效預(yù)防手術(shù)部位發(fā)生感染。④由于UBE不受硬質(zhì)管道的限制，減壓范圍可探及同側(cè)椎弓根內(nèi)壁，同時可通過切除部分棘突根部越過中線進(jìn)而到達(dá)對側(cè)隱窩，減壓后可完整的顯露硬膜囊、雙側(cè)神經(jīng)根走行根及對側(cè)出口根，在直視下可實(shí)現(xiàn)椎管內(nèi)目標(biāo)區(qū)域的神經(jīng)精細(xì)探查、松解和減壓。⑤通過鏡下放大視野可完整去除軟骨終板、制備植骨床，為術(shù)后植骨融合奠定了良好的環(huán)境。

UBE的絕對指征是腰椎管狹窄，并在許多其他場景中顯示出巨大的潛力，如遠(yuǎn)外側(cè)腰椎間盤突出癥的經(jīng)椎間孔減壓和脊柱結(jié)核病灶清除。UBE減壓也可以用于胸部黃韌帶骨化，在UBE手術(shù)中視野比常規(guī)方法更清晰，并具有放大倍數(shù)，使得手術(shù)時間較傳統(tǒng)方式明顯縮短。此外，UBE可以減少椎板腹側(cè)和對側(cè)的壓迫，這在開放手術(shù)中是無法實(shí)現(xiàn)的。UBE最大限度地減少了骨切除，并在不損害減壓的情況下保持了脊柱的穩(wěn)定性。切口的愈合往往影響術(shù)后住院時間的長短，UBE組無切口感染及延遲愈合，因此在術(shù)后住院時間方面，UBE組明顯短于開放手術(shù)組。

在UBE技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線中，由于手術(shù)時間較長，持續(xù)的生理鹽水灌洗可以獲得良好的視野，減少術(shù)中出血，但過度沖洗可能會導(dǎo)致腦膜刺激和頭痛。該術(shù)式最大的限制是陡峭的學(xué)習(xí)曲線，由于內(nèi)鏡下狹隘的空間，并發(fā)癥的發(fā)生率在學(xué)習(xí)曲線中會較開放手術(shù)更高。因此熟悉關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和脊柱內(nèi)鏡手術(shù)是必要的。同時，手術(shù)中使用磨鉆產(chǎn)生的骨碎片會使視野模糊，因此對于負(fù)壓吸引系統(tǒng)有待于進(jìn)一步的改進(jìn)。對于高度滑脫的患者不適用于進(jìn)行內(nèi)鏡下融合手術(shù)，同時硬腦膜撕裂在該術(shù)式中無法修復(fù)，保守的治療如臥床休息，可以自發(fā)地解決小的撕裂，但是對于大的硬腦膜撕裂或缺陷，應(yīng)行開放的顯微手術(shù)以直接修復(fù)硬腦膜。CHOI等使用該術(shù)式治療不同類型的腰骶關(guān)節(jié)突孔病變時指出，后路肌肉的水腫是由于生理鹽水流出受阻造成的，橫切皮膚或淺筋膜打孔可改善生理鹽水的流出。對于肥胖或背部肌肉較多的患者，通過插入1/4插管也可能改善生理鹽水流出。由于術(shù)中小的出血便會造成手術(shù)視野的模糊，建議使用1.5mm射頻等離子，可以在最低能量的情況下控制小血管出血，同時幾乎不會引起肌肉的回縮。對于腰椎峽部裂滑脫，四個壓迫性病變應(yīng)完全減壓，包括L5出口根上方的骨刺、肥厚的黃韌帶、椎板峽部缺損處的游離體以及突出的椎間盤。