今天要談的話題是：當(dāng)你的孩子拒絕上學(xué)。

在我的心理門診當(dāng)中遇到很多不愿意上學(xué)的孩子。當(dāng)陪伴這些孩子、家庭走過那些心路歷程的時(shí)候，我不斷地體會(huì)到那些孩子的痛苦、家長(zhǎng)的焦慮和學(xué)校的為難，也不斷地感受到在陪伴他們走出困境的過程當(dāng)中所獲得的那種喜悅和成功。

這幾年在臨床工作的基礎(chǔ)之上，也在家庭治療的實(shí)證方面做了一些研究，我們把這項(xiàng)研究叫做“孩子是家庭的鏡子”。這項(xiàng)研究工作主要分為三部分：

1. 采用無創(chuàng)的方式對(duì)孩子的生理指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量。包括心跳、皮溫、皮電。

2. 讓孩子現(xiàn)場(chǎng)旁觀父母討論他們之間還沒有解決的一些沖突，并且記錄這些生理數(shù)據(jù)的變化。

3. 在后續(xù)和家庭共同探討這些生理指標(biāo)變化的內(nèi)在含義。

主要的目的是評(píng)估在面對(duì)父母、家庭，那些還沒有解決的沖突時(shí)候，他們的內(nèi)在、父母，以及家庭之間的關(guān)系存在哪些關(guān)聯(lián)。這項(xiàng)研究工作由國(guó)際華人家庭治療大師李維榕博士來設(shè)計(jì)的，她的研究成果在2010年發(fā)表在國(guó)際上一個(gè)非常著名的家庭治療方面的雜志，叫做《家庭過程》。

（正文）

今天主要是想就“孩子不上學(xué)”的話題跟大家做一些簡(jiǎn)要的闡述。今天從兩方面來談這個(gè)話題：

1. 從臨床醫(yī)學(xué)的角度，怎么樣來理解和看待孩子的不上學(xué)。

2. 從家庭治療的家度，怎么樣去理解和看待孩子的不上學(xué)。

孩子不上學(xué)它有一個(gè)專業(yè)的名稱：學(xué)?？謶职Y。主要是因?yàn)樗呐R床表現(xiàn)對(duì)學(xué)校產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼，并且拒絕上學(xué)而得名的。實(shí)際上這個(gè)學(xué)?？謶职Y是屬于兒童和青少年情緒障礙的范疇，在兒童和青少年群體當(dāng)中比較常見。尤其是在那些智商比較高的兒童和青少年當(dāng)中更多見，大概占到兒童青少年以情緒障礙作為主要內(nèi)容來就診的人數(shù)10%左右。也就是說在10個(gè)情緒障礙兒童當(dāng)中，大概有一個(gè)是學(xué)?？謶帧?/span>

兒童情緒障礙主要是指在兒童發(fā)育的過程當(dāng)中一些情緒問題，是以焦慮、恐懼、抑郁、強(qiáng)迫等癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。所以這組疾病包括了很多種類，比如兒童分離性焦慮，兒童廣泛性焦慮，兒童恐懼癥，兒童社交恐懼癥，學(xué)校恐懼癥，兒童癔癥，兒童強(qiáng)迫癥，以及適應(yīng)障礙等等。其中分離性焦慮、恐懼性焦慮和社交性焦慮是兒童特有的。

兒童青少年是一個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育當(dāng)中的個(gè)體，所以它跟成年人不一樣。他的情緒發(fā)育和情緒障礙都有他自身的特點(diǎn)。在這里先跟大家簡(jiǎn)單介紹一下兒童情緒發(fā)育的三個(gè)特點(diǎn)：

1. 兒童情緒發(fā)育主要是取決于于遺傳，也就是神經(jīng)系統(tǒng)的成熟程度和他所處的環(huán)境，所謂的環(huán)境最重要指的是依戀關(guān)系的質(zhì)量，這兩個(gè)因素相互作用而形成的。取決于兩者之間的相互作用。

2. 主要講的是兒童情緒發(fā)育是一個(gè)不斷分化的過程，也就是說它是一個(gè)成長(zhǎng)的過程。有些問題隨著成長(zhǎng)就消失了。

3. 他的情緒發(fā)展受到認(rèn)知和行為的影響。也就是說任何影響到兒童的認(rèn)知和行為的一些因素，就有可能對(duì)兒童的情緒發(fā)展產(chǎn)生影響。

兒童不上學(xué)，孩子不上學(xué)，也就是學(xué)?？謶职Y。嚴(yán)格地來說學(xué)?？謶职Y至今都沒有被列為國(guó)際疾病和中國(guó)精神疾病分類的方案和診斷體系當(dāng)中。但是它確實(shí)是一個(gè)客觀存在。

學(xué)?？謶职Y的孩子通常臨床表現(xiàn)主要是兩個(gè)方面的癥狀：

第一方面的癥狀，精神癥狀。他的精神癥狀以焦慮癥狀為主。學(xué)?？謶职Y的孩子普遍存在著一些焦慮癥狀，比如緊張、焦慮、驚恐、軀體化。有些廣泛性和分離性的焦慮。當(dāng)然，也有一部分孩子伴有抑郁。

第二個(gè)主要的癥狀：軀體癥狀。主要表現(xiàn)為一些軀體上的不舒服，包括了各種各樣的臨床癥狀，比如說頭疼、腹痛、頭暈、惡心、嘔吐，等等一些以軀體癥狀為主的臨床表現(xiàn)。

當(dāng)孩子們以這些軀體癥狀表現(xiàn)為主的時(shí)候，確實(shí)會(huì)給我們臨床上的診斷上帶來一定的難處，而這時(shí)候家長(zhǎng)也會(huì)常常帶著孩子們?cè)卺t(yī)院的各個(gè)科室里面做各種各樣的檢查和治療。

我的一個(gè)小病人就曾經(jīng)以反復(fù)的咳嗽為主要癥狀，醫(yī)生和家長(zhǎng)都以為是肺炎，甚至在綜合性的醫(yī)院住了一個(gè)多月，后來發(fā)現(xiàn)不是肺炎，被診斷為神經(jīng)性咳嗽，由呼吸科的醫(yī)生轉(zhuǎn)介給我們心理科，轉(zhuǎn)給心理醫(yī)生。有時(shí)候初期的時(shí)候?yàn)榱诉_(dá)到不上學(xué)的目的，孩子會(huì)借助頭痛、腹痛、食欲不佳，全身無力的主訴獲得父母更多的同情和關(guān)注。到后來父母要求他上學(xué)的時(shí)候，就出現(xiàn)緊張、哭泣、吵鬧、焦慮不安，以及各種軀體的癥狀和精神方面的癥狀。如果把這些孩子送到學(xué)校去的時(shí)候，也常常會(huì)產(chǎn)生一些退縮的行為：比如說低頭走到自己的位子上，不跟同學(xué)打招呼，上課的時(shí)候沒辦法專心，不敢正視老師，沒有辦法回答問題，等等。放學(xué)以后他會(huì)如釋重負(fù)。

通常我們會(huì)通過以下幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行評(píng)估和診斷：

1. 這種孩子上學(xué)非常困難，常常缺席，三天打魚兩天曬網(wǎng)，甚至還有連續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間不上學(xué)的情況。

2. 面臨上學(xué)問題的時(shí)候，他出現(xiàn)嚴(yán)重的不安情緒。包括極度地恐懼，發(fā)脾氣、或者是抱怨，軀體的各種不適，等等。

3. 不上學(xué)的孩子的家長(zhǎng)是知道情況的，跟那些逃學(xué)的孩子不一樣，有很多不上學(xué)的孩子是逃學(xué)，逃學(xué)的時(shí)候家長(zhǎng)并不知道。而這一類學(xué)?？謶职Y的孩子他的癥狀家長(zhǎng)是知道的，而且家長(zhǎng)也知道他不能夠去學(xué)校。

4. 這種孩子他沒有很明顯的反社會(huì)的行為特征，比如說偷東西、說謊、破壞行為等等，這些沒有。

總而言之，學(xué)校恐懼癥的孩子他最突出的癥狀，臨床癥狀就是拒絕上學(xué)。

三個(gè)高發(fā)的年齡：

（1）4到7歲，也就是說上小學(xué)、上幼兒園的時(shí)候，主要是跟分離性焦慮有關(guān)。

（2）11、12歲的時(shí)候，主要是上中學(xué)，可能跟換了學(xué)校，換了環(huán)境，學(xué)業(yè)壓力增大，功課增加，新的人際交往困難等等焦慮有關(guān)。

（3）14歲左右，青春期的時(shí)候，可能跟第二性征的發(fā)育，他對(duì)于自身的體相焦慮有關(guān)。

總歸這跟孩子要離開家，離開父母，獨(dú)自面對(duì)世界有關(guān)系。談到兒童學(xué)校恐懼癥發(fā)病因素主要是跟遺傳有關(guān)，還有跟中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育也有關(guān)系。因?yàn)檫@一類孩子腦部一些局部地方，我們可以看到一些血流的改變和功能的降低。

行為理論也有它的解釋。行為理論認(rèn)為學(xué)校恐懼癥主要是一種反應(yīng)性的、操作性的條件反射的一種學(xué)習(xí)的結(jié)果?？赡苓@個(gè)孩子在學(xué)校會(huì)遇到一些事情，比如說遇到老師的嚴(yán)厲批評(píng)，學(xué)業(yè)受挫，受同學(xué)的欺負(fù)，或者是遭受委屈等等。這樣的事情發(fā)生以后，使他產(chǎn)生強(qiáng)烈的不安和焦慮，害怕會(huì)再次面對(duì)這種情況，所以有一種對(duì)這種情境有回避性的反應(yīng)，希望留在家里。如果父母過渡保護(hù)，讓他繼發(fā)性獲益，或者是過渡地強(qiáng)迫，甚至是粗暴地體罰，都會(huì)增強(qiáng)孩子的不上學(xué)行為。還有一種行為理論認(rèn)為，可能是母親、家長(zhǎng)對(duì)孩子離開自己感到害怕、緊張、焦慮，所以孩子跟父母之間相互作用、相互影響，孩子從父母那里學(xué)習(xí)到的緊張和焦慮。

發(fā)展理論講到，正常的兒童他都會(huì)出現(xiàn)對(duì)學(xué)校有恐懼這樣的行為。學(xué)?？謶制鋵?shí)是一個(gè)自然的過程，但是一些孩子在反應(yīng)的程度上、時(shí)間上超過了正常范圍。這種超過正常時(shí)間和正常的強(qiáng)度，可能凸顯出他不想上學(xué)的行為。如果被學(xué)?；蚶蠋煵扇〈直┑姆绞奖破人?，可能會(huì)使得這個(gè)情況變得更嚴(yán)重一些。發(fā)病可能也跟他的個(gè)性和特征有關(guān)，比如有的小孩子就比較膽小，比較怕事，情緒不太穩(wěn)定。

還有一些誘發(fā)的因素如，考試學(xué)校里沒有考好，被老師嚴(yán)肅地批評(píng)，或者是老師的期望值太高，教養(yǎng)方式，或者是被同學(xué)嘲笑等等。

以上角度我們想從臨床醫(yī)學(xué)角度去理解什么是學(xué)校恐懼癥，學(xué)?？謶职Y有什么表現(xiàn)。診斷的時(shí)候需要注意什么問題。它的因素可能會(huì)有哪些。這是我們講的第一個(gè)方面內(nèi)容。