--選自吳雄志《脾胃研究》

升則運化，降則受納，升降失司則納運失常，病邪留案，日久生化乏源，而傳五臟六腑，肢節(jié)形骸，百病由生。陽明胃主受納，主通降，太陰脾主運化，主升清，升則運化，降則受納。升降失司導致納運失常，因此痰瘀水濕等病理產物留聚在脾胃，但是水谷精微卻沒有得到很好地吸收、于是氣血生化乏源，最后導致脾胃虛弱。脾胃虛弱傳五臟六腑，肢節(jié)形骸，因此百病由生，這是補土派的理論基礎。

一、升降失司

1.太陰不升，清陽下陷

水谷精微跟隨太陰上輸于肺，太陰不升則清陽下陷。李東垣提出的中氣下陷實際上分為三型：

（1）熱中

太陰之上，濕氣治之，

本濕標陰，標本同氣，太陰沒有熱證。太陰沒有熱證，哪來的熱中？太陰熱中是土虛氣陷，火乘濕盛，就是李東垣講的陰火。土虛氣陷就是太陰不升，有兩個重要的產物影響消化道：一是濕盛，脾胃虛弱，陽氣不足則清陽不升，陰氣有余則濁陰不降，導致水濕停留，導致濕盛。李東的升陽除濕法即源于此；二是火乘，《脾胃論》曰：“脾胃氣衰，元氣不足而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之;相火者，下焦包絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負，脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。”

這里的陰火是指心火。中氣下陷，導致氣虛生大熱，這個“熱”是陰火。陰火是心火。心火從哪里來？李東垣的《脾胃論》講到這里不好理解，如何發(fā)生心火？如何發(fā)生相火？“脾胃氣虛，下流于腎”，如何下流于腎呢？下流于腎，陰火怎么乘土位？“見肝之病，知肝傳脾”指木來克土，土虛導致肝旺，肝旺生心火，這就是上面說的陰火，心火耗氣。

《黃帝內經》講：“壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣?！毙闹骰?，土主氣，壯火食氣。心火過旺加重脾胃氣虛，而氣虛又導致肝旺，肝旺又導致心火旺。土虛導致木旺，木旺生火，火旺耗氣,加重土虛。心火來乘，導致火乘，即李東垣升陽散火理論來源。元氣虛弱，中氣下陷，正氣不足，邪氣有余，就是濕盛和火乘，這是熱中證。升陽可以除濕，升陽可以散火。

（2）寒中

寒中證特點：是土虛火衰水泛。脾虛日久，子盜母氣，傳入少陰。為什么會子盜母氣？少陰是少火，“氣食少火”，土虛消耗元氣導致火衰水泛。“壯火食氣”是指心火過旺，損耗元氣；而“氣食少火”指脾胃虛弱同樣消耗元氣。

（3）下行極而上

下行極而上即太陰氣虛下陷，陷極反升，這個比較少見。氣虛中氣下陷見嘔吐、呃逆、反胃等癥狀表現(xiàn)，例如胃下垂患者可見吸氣、上腹脹滿、惡心，這就是清氣下陷，濁陰不降，下行極而上。這種情況用和胃降逆的藥物治療效果不好，如用補中升提的藥物，噯氣、惡心可隨之緩解。

2.陽明不降，濁陰上泛

太陰不升，清氣不能上升。陽明不降則濁陰不降，主要導致三組癥狀：第一痞滿，于胃稱為痞，于腸稱為滿；第二引起嘔吐、噎嗝、噯氣、反酸；第三便秘。濁陰不降也有上行極而下，反而表現(xiàn)為腹瀉。這個腹瀉可能是下利完谷，也可能下利清水，熱結旁流，表現(xiàn)為大承氣湯證。

3.升降逆亂，清濁相干

太陰不升，陽明不降，則清陽不升，濁陰不降，導致升降逆亂，清濁相干，命曰亂氣?！鹅`樞·五亂》：“黃帝曰：何謂相順？岐伯曰：經脈十二者，以應十二月。十二月者，分為四時。四時者，春秋冬夏，其氣各異，營衛(wèi)相隨，陰陽已知，清濁不相干，如是則順之而治。

黃帝曰：何為逆而亂？岐伯曰：清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛(wèi)氣逆行，清濁相干，亂于胸中，是謂大悅。故氣亂于心，則煩心密嘿，傷首靜伏；亂于肺，則傷仰喘喝，接手以呼；亂于腸胃，是為霍亂；亂于臂脛，則為四厥；亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆?！闭f明亂氣不光亂于胃腸，還亂于心肺，五臟皆可亂：亂于心出現(xiàn)煩躁，亂于肺出現(xiàn)咳喘，亂于四肢、亂于頭我們都有研究。這里初步講了亂氣的病機是清濁相干。

那么清濁怎么相干呢？“亂氣”病名出自《靈樞·陰陽清濁》：“黃帝曰：愿聞人氣之清濁。岐伯曰：受谷者濁，受氣者清。清者注陰，濁者注陽。濁而清者，上出于咽，清而濁者，則下行。清濁相干，命曰亂氣?！边@里提出了亂氣的病理：即太陰肺脾主氣，“受氣者清，清者注陰”；陽明胃與大腸主谷，“受谷者濁，濁者注陽”。胃氣降則水谷（濁氣）由咽入胃，胃泌糟粕下注大腸。脾氣升則水谷精微濁而清者（水谷是濁，精微是清）上出于咽，散精于肺。肺氣宣則上焦開發(fā)（通過血管運行全身），宣開五谷味，熏膚、充身、澤毛，如霧露之溉。肺宣發(fā)清氣，清氣中的濁氣下輸膀胱，比如我們機體里的尿素氮，這些代謝產物下輸膀胱通過小便排出。這就是“清而濁者，則下行”。這是講人體的代謝過程，我們有個驗方“梔豉升降飲”專門治亂氣。

所以上焦太陰肺氣不宜，中焦太陰脾氣不升就導致清陽不升，中焦陽明胃氣不降，下焦陽明大腸腑氣不通，就導致濁陰不降。升降逆亂就是清濁相干，這是亂氣病的基本病機。濁氣不降臨床表現(xiàn)為：嘔吐、口苦、口膩、咽腫、噎嗝、膽汁上泛、二便不利；清氣不升臨床表現(xiàn)為下利。這是亂氣病在消化道的表現(xiàn)。亂于全身表現(xiàn)為：心煩心悸、咳嗽喘呼、四肢厥逆、昏仆、目眩耳聾、失眠健忘、神昏譫語等。

二、納運失常

脾胃病第二方面的病機，就是納運失常。胃主受納指消化，脾主運化指吸收。當然脾的運化中，“運”還是消化，“化”是吸收，脾的吸收主要是在小腸，營養(yǎng)物質主要在小腸吸收。胃主要吸收一定量的酒精，水分主要在大腸吸收。但胃和大腸的主要功能是消化，吸收不是主要功能。脾的主要功能是吸收，但也有消化功能。我們既不能將消化吸收割裂開，也要看到它們的區(qū)別。

1.升降不行

納運失常導致升降不行。反之，升降不行也導致脾胃納運失常。降則受納，胃氣下降，人才會進食；脾氣上升才能運化升清。脾不升清，胃不降濁，就會導致受納和運化受影響，而受納與運化受影響又會導致脾不升清，胃不降濁，它們是相互影響的。

2.病邪困擾

胃氣下降，脾氣上升，升降正常則胃主受納，脾主運化。如果脾氣不升，胃氣不降，那么胃不能受納，脾不能運化，水谷停留在消化道，日久就會導致氣、血、痰、火、濕、食等病邪困擾脾胃,阻遏升降。我們說胃實而腸虛，腸實而胃虛，更虛更實，更逆更從,無論胃還是腸，只要有食物停留，就會抑制相關上一段或下一段胃腸道的運動。病邪困擾又會阻礙消化道的納運和升降，形成惡性循環(huán)。當然，濕和熱是困擾消化道最主要的病邪，因為太陰之上濕氣治之，脾喜燥而惡濕，濕性纏綿困擾于脾，水谷不能運化；陽明之上燥氣治之，胃喜潤而惡燥，熱困于胃，則善饑不納；濕與熱合則脾胃兩傷，不饑不食。

3.病邪留聚

胃主受納，脾主運化，納運失常就會導致：

第一，飲食積滯。我們的消化道從口到肛，口、咽、食管屬上焦，胃、小腸屬中焦，大腸屬下焦。三焦為谷道，水谷的通道，納運失常就會導致飲食積滯。表現(xiàn)為噯腐吞酸、瀉下完谷、臭如敗卵，有些患者一邊吃飯一邊打飽嗝，法當消導。食物在胃腸道停留時間過久，水分過度吸收就形成燥屎，大便不通當用攻下法。太湖大學專門有一課“各家學說之攻下”，就是講下法，值得大家去學習。

第二，痰飲水濕停聚。三焦不光是谷道，還是液道。人體水液代謝的一個重要通路是消化道，人體所攝入的水，無論是飲用的有形之水，還是食物中的無形之水（結合水），都進入胃腸道進行消化吸收。所以胃腸道是水液代謝的第一關。中焦脾主運化水液，上焦肺為水之上源，下焦腎蒸騰氣化。人體水分的排出不外乎4條通路：一是通過呼吸，呼出的氣體有水，比如對著玻璃呵氣，玻璃就會變花，出現(xiàn)水蒸氣。二是通過汗孔排出。三是通過大腸。人體的水分在大腸里被徹底吸收，大便每天帶出水分100~200mL，也有可能沒有吸收，出現(xiàn)腹瀉。四是通過膀胱以小便的方式排出。脾胃內傷日久就會導致痰飲水濕停聚。

第三，氣血水火逆亂。三焦不光是谷道、液道，還是氣道，表現(xiàn)為4個方面：

一是水虧，脾胃陰虛導致水虧。

二是火熾，食積可以化火，飲食停留過久，水分過度吸收，形成陽明腑實證；濕郁可以化火，脾虛則濕盛，郁久可以化火；氣滯化火，脾胃氣滯，氣有余便是火；陰虛也可導致火旺。

三是氣滯，脾胃為人體氣機升降的樞紐，胃氣下降，脾氣上升。胃火下降帶著心火、膽火下行；脾氣上升帶著腎水、肝陽上升。胃氣不降導致心火不降，用黃連湯；胃氣不降導致膽火不降，用黃芩湯（《外臺》黃芩湯）。脾氣不升導致肝陽不升，用補中益氣湯加麥芽、茵陳這些升肝的藥；腎水不升用張景岳的補陰益氣煎。

四是血瘀，氣滯則血瘀，氣滯導致血瘀還表現(xiàn)為大便色黑反易之陽明蓄血（“各家學說之攻下”陽明病篇的相關內容里有講）。氣虛則血虛，癥見少腹疼痛時腹自痛，用當歸建中湯。所以水虧、火熾、氣滯、血瘀這4個方面導致氣血水火逆亂，說明三焦也是氣道。

三、胃神浮越

心有心神，心主神明，人體的神明由心所主，當然五臟六腑皆受其影響。我們的消化系統(tǒng)有一個神叫作谷神，它有自主神經，這是與心臟相似的地方。消化系統(tǒng)有自己的元神能夠控制，而其他很多臟器不具備這個特征。脾胃藏神，以運陰陽。陰（脾陰胃陰）陽（脾陽胃陽）調和則水谷納化。陰陽的運化取決于胃神，這是消化系統(tǒng)的一個獨特表現(xiàn)。胃神浮越，導致消化系統(tǒng)的神經官能癥，表現(xiàn)為口感異常、梅核氣、神經性胃痛、神經性厭食、腸神經官能癥、痛瀉、奔豚等。這些胃腸神經官能癥，多因情志而發(fā)作，所以屬于精神疾病。

總結：消化道疾病的病機主要就是升降失司，納運失常，胃神浮越。升降失司是太陰不升、陽明不降和升降逆亂。納運失常導致三種病理產物就是：谷道——水谷停滯，水道——津液停滯，氣道——氣血水火逆亂，元氣不能正常運行。最后就是胃神浮越，屬精神疾病——神經官能癥。