醫(yī)案二則

其一、

一婦人，得傷寒?dāng)?shù)日，咽干、煩渴、脈弦細(xì)，醫(yī)者汗之，其始衄血，繼而臍中出血。醫(yī)者驚駭而遁?！对S叔微醫(yī)案》

許評(píng)曰:“少陰強(qiáng)汗之所致也，蓋少陰不當(dāng)發(fā)汗。蓋少陰強(qiáng)發(fā)汗，必動(dòng)其血，未知從何道而出，或從口鼻，或從耳目，是為下厥上竭。此為難治”。

其二、

《失手錄》——胡建華胡老醫(yī)案：

患者為一位農(nóng)家女兒，13歲。頭痛惡寒，流清涕，脈遲細(xì)，苔白。測(cè)體溫：35.8℃。時(shí)值初冬，已穿厚棉襖褲。曾口服阿司匹林、安乃近、撲爾敏等西藥，未見效果。

我見此證，屬風(fēng)寒感冒無(wú)疑，實(shí)乃駕輕就熟之事。即根據(jù)一般辨證施治原則，乃投辛溫發(fā)汗藥解表。服上方兩劑后，患者出汗而頭痛、流涕未減，惡寒更甚，體溫降至35℃，雖身穿重棉，猶蜷縮寒戰(zhàn)，病勢(shì)更增。

面對(duì)此癥，躊躇不決之際，我想起先師程門雪先生曾對(duì)我說(shuō)：“熱病可以表里同治，解表時(shí)必須清里；如寒病則不宜表里同治，應(yīng)先溫里而后解表；溫里藥不致妨礙外邪，而有托邪之功?！?/span>

程師的教導(dǎo)，使我豁然開朗，遵照“應(yīng)先溫里”的精神，用桂枝加附子湯治之。

此方服2劑后，惡寒、流涕、頭痛等癥明顯減輕，體溫升至36℃。續(xù)服2劑后，惡寒消失，體溫升至36.2℃。

胡老感嘆：遇此“輕”癥而“輕”視之，幾陷困境。此案距今雖已39年，但終身難忘。

汗法不當(dāng)而生變

1. 1.  不當(dāng)汗而汗之——“妄汗”

• “少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐?！薄吧訇幉?，脈細(xì)沉數(shù)，病在里，不可發(fā)汗?！?/span>

少陰以陽(yáng)氣為重，仲景以脈“微”提示少陰陽(yáng)虛，汗法是少陰病的治療禁忌，誤汗之變證很多，例如 ２８４、２８５、２８６ 條文就體現(xiàn)出少陰內(nèi)寒，再發(fā)其汗易致陽(yáng)虧于內(nèi)。少陰病為里虛寒證，一般為無(wú)熱惡寒，今少陰病見發(fā)熱，一些醫(yī)家誤以為乃太陽(yáng)病，遂發(fā)其汗，乃為誤診、誤治。

• 《傷寒論》第29條：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。”

傷寒脈浮，自汗出，微惡寒，此乃一派太陽(yáng)表虛之象，本應(yīng)予以桂枝湯。但同時(shí)兼有小便數(shù)、心煩、腳攣急等癥狀，顯然并非單純的太陽(yáng)表虛證。自汗出傷及陽(yáng)氣，不能固攝津液則小便數(shù)；汗出傷津?qū)е玛幪?，虛火擾心則心煩；陰液不足且陽(yáng)氣被傷失于溫煦則小腿攣急。此時(shí)不可單純解表，當(dāng)兼以溫陽(yáng)益陰。若單予發(fā)汗解表，則陽(yáng)氣愈虛，陰液愈傷，必將生變。

1. 2.  發(fā)汗太過(guò)——“過(guò)汗”

《傷寒論》第20條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝附子湯主之?！?/p>

太陽(yáng)病，發(fā)汗為其正解之法，但發(fā)汗太過(guò)，衛(wèi)氣因過(guò)汗而不固，致使?fàn)I陰外泄而汗出不止；衛(wèi)陽(yáng)因過(guò)汗而傷，風(fēng)邪又未解則惡風(fēng)；筋脈肌肉失于溫煦，加之過(guò)汗致津液被傷而出現(xiàn)四肢拘急，難以屈伸的變證。治以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，固表止汗，加附子以溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)。營(yíng)衛(wèi)和、表邪去、陽(yáng)氣復(fù)則諸證自除。

發(fā)生誤汗之因

一、醫(yī)德失修而致誤診

四診是辨證論治的基礎(chǔ)，《傷寒論》序云：“按寸不及尺，握手不及足……明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已?！睆堉倬耙源藶槔辛酸t(yī)者不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療態(tài)度，強(qiáng)調(diào)了四診合參的重要性。

時(shí)至今日，診察疾病可借助精準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備，為傳統(tǒng)的望聞問(wèn)切提供了更有效的技術(shù)支撐，但對(duì)醫(yī)療檢查設(shè)備的過(guò)分依賴，使得當(dāng)今的中醫(yī)執(zhí)業(yè)者愈發(fā)忽略四診。尤其脈診相當(dāng)重要，凡脈沉、細(xì)、弱、微均提示少陰病，四診不全便處以湯藥而造成變證的情況時(shí)有發(fā)生。

二、思維局限而致誤辨

中醫(yī)診治疾病遵從辨證論治的原則，實(shí)則是注重個(gè)體化治療的突出體現(xiàn)。這就要求醫(yī)者具備過(guò)硬的臨床思維能力，以此來(lái)指導(dǎo)臨床個(gè)體化辨證施治。疾病本身及其發(fā)展轉(zhuǎn)歸變化多端，且不同患者體質(zhì)和氣血盛衰的差異也會(huì)影響疾病的轉(zhuǎn)歸，因此醫(yī)者在臨床實(shí)踐中對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)應(yīng)全面而具體，思維要靈活且縝密。

面對(duì)復(fù)雜多變的疾病和體質(zhì)不同的個(gè)體，因思維局限而導(dǎo)致誤辨誤治而生變證的情況屢見不鮮。如《傷寒論》第20條發(fā)生誤汗的原因在于醫(yī)者“誤辨證型”。醫(yī)者誤將桂枝湯證辨為麻黃湯證，予麻黃湯峻發(fā)其汗，虛其虛，故導(dǎo)致漏汗，傷陰傷陽(yáng)而出現(xiàn)變證。

三、醫(yī)術(shù)不精而致誤治

《傷寒論》序云：“怪當(dāng)今居世之士，曾不留神醫(yī)藥，精究方術(shù)……”批判的不僅是不端正的學(xué)術(shù)態(tài)度和不清明的醫(yī)療氛圍，更是對(duì)醫(yī)者醫(yī)術(shù)不精的擔(dān)憂。臨床上醫(yī)源性變證層出不窮，其直接原因就是醫(yī)者醫(yī)術(shù)不精而失治誤治。

汗法誤治如何補(bǔ)救

1. 救陽(yáng)氣

《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》云：“陽(yáng)加于陰謂之汗。”此處“陽(yáng)”是指“陽(yáng)氣”， “陰”是指“津液”。陽(yáng)氣蒸騰人體內(nèi)津液而成汗。過(guò)汗則亡血、傷陽(yáng)。

“凡發(fā)汗……若病不解，當(dāng)重發(fā)汗，汗多者必亡陽(yáng)，陽(yáng)虛不得重發(fā)汗也?！?/p>

《傷寒論》載方112首，其中90首方使用了干姜、附子、桂枝等溫陽(yáng)之品，足見仲景在疾病診治過(guò)程中對(duì)陽(yáng)氣的重視。

1. 存津液

汗乃津液所化，汗法不當(dāng)最直接耗傷的即是人體津液。陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中總結(jié)：“長(zhǎng)沙論，嘆高堅(jiān)；存津液，是真詮?！辈⒆⒔狻按娼蛞菏侨珪谥肌?。

《傷寒論》第71條論述了太陽(yáng)病發(fā)汗過(guò)多，傷及胃陰，胃熱擾心而出現(xiàn)胃中干、煩躁不得眠等津傷輕癥，此時(shí)以水少少飲之，令胃氣和則愈；若表證仍在，又里有水飲不化，則用五苓散溫陽(yáng)化氣行水。

第217條論述了過(guò)汗傷津，燥屎內(nèi)結(jié)，太陽(yáng)中風(fēng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明病，陽(yáng)明病不怕證實(shí)，最慮津虛，故于太陽(yáng)證罷后以大承氣湯急下存陰。

綜上可知，津液在疾病的發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮著重要作用，存津液的最終目的在于調(diào)和陰陽(yáng)。《傷寒論》第58條云：“陰陽(yáng)自和者，必自愈?！惫逝R床運(yùn)用汗法時(shí)，不僅須注重陽(yáng)氣，更要顧護(hù)津液。