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對于高血壓的降壓藥物治療來說，其用藥的一個基本原則之一，就是降壓藥物的聯(lián)合使用，通過使用不同作用機(jī)理的降壓藥，能夠有助于協(xié)同發(fā)揮降壓作用，起到1+1＞2的降壓效果，對于提高血壓達(dá)標(biāo)率，加強(qiáng)心腦腎等靶向器官保護(hù)方面，都能夠有更大的獲益。 對于降壓藥的聯(lián)合使用，目前兩種降壓藥聯(lián)合使用的情況比較多，例如地平類藥物+沙坦類藥物，地平類藥物+普利類藥物，普利或沙坦類藥物+利尿劑等，都是降壓藥的經(jīng)典聯(lián)合用藥，目前市面上也有一些單片復(fù)方制劑，例如纈沙坦氨氯地平片，纈沙坦氫氯噻嗪片，比索洛爾氨氯地平片等，這些藥物服用更加便捷，大大提高了用藥的依從性。  但聯(lián)用兩種降壓藥就夠了嗎？實際上，對于降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用，近年來的一些研究表明，通過使用超低劑量的“四聯(lián)用藥”，能夠起到比單獨用藥或二聯(lián)用藥更強(qiáng)的降壓效果，血壓達(dá)標(biāo)率也要更高。今天的這篇科普文章，就來和大家分享一項近年來的幾項相關(guān)研究。 柳葉刀：超低劑量四重組合降壓藥，臨床對照試驗結(jié)果該研究是一項多中心、雙盲、對照隨機(jī)的3期臨床研究，該研究的受試對象是未經(jīng)治療或接受單一療法血壓仍然升高的成年高血壓患者，這些參與者被隨機(jī)分配，其中一組接受四聯(lián)藥物治療，包括37.5mg的厄貝沙坦，1.25mg的氨氯地平，0.625g的吲達(dá)帕胺和2.5mg的比索洛爾進(jìn)行降壓藥物治療，而另一組則接受常規(guī)劑量的厄貝沙坦（每天150mg）進(jìn)行治療，兩組服用藥物的患者，如果6周后血壓未達(dá)標(biāo)，都可以添加5mg的氨氯地平進(jìn)行進(jìn)一步降壓治療。 其主要的研究結(jié)局是兩組患者治療12周后的診室收縮壓差異性，次要結(jié)局是血壓控制到140/90mmHg以下的比例，以及安全性和耐受性，另外一個亞組被隨機(jī)分配用藥長達(dá)12個月，以評估降壓的長期效果。 研究結(jié)果表明，通過12周的用藥后，服用四聯(lián)用藥的實驗組患者，血壓降到140/90mmHg以下的比例為76%，而對照組患者的血壓達(dá)標(biāo)率為58%；而在12個月的用藥后，使用四聯(lián)用藥的血壓控制率更高，到了81%，而對照組的血壓控制率62%。從收縮壓控制方面，相比對照組，四聯(lián)用藥組的患者收縮壓進(jìn)一步降低了7.7mmHg。  需要注意的是，在服用厄貝沙坦單種藥物的對照組中，需要額外增加藥物的人數(shù)更多，人員比例達(dá)到了40%，而在四聯(lián)用藥的對照組中，大多數(shù)人都不需要額外加用其他降壓藥物，在一年的治療隨訪后，對照組中需要調(diào)整劑量的比例進(jìn)一步升高，但在血壓控制達(dá)標(biāo)率方面，仍然低于四聯(lián)用藥組。 而在用藥安全性方面，在隨機(jī)分配的參與者中，經(jīng)過12周的降壓藥物治療后，四聯(lián)用藥組與對照組發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的比例分別為3%和1%，通過統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析顯示，兩組之間的用藥安全性沒有顯著差異，另外兩組因任何不良反應(yīng)事件而停止治療的發(fā)生率，也沒有顯著差異。  需要注意的是，這種四聯(lián)用藥中，包含了4種低劑量的一線降壓藥，其用藥的劑量僅為常規(guī)用量的四分之一！這種超低劑量的組合用藥，一方面從抑制血管腎素-血管緊張素系統(tǒng)，改善交感神經(jīng)緊張，阻滯血管平滑肌鈣離子內(nèi)流擴(kuò)張血管，降低血容量等多個方面，發(fā)揮了協(xié)同降壓作用；另一方面又通過低劑量的用藥進(jìn)一步確保了長期用藥的安全性，是一種潛力巨大，而且對于提升降壓效果非常有效的用藥方式，也可能會成為提升患者血壓控制達(dá)標(biāo)率，進(jìn)一步保護(hù)心腦血管健康的重要保障。 結(jié)合研究結(jié)果，四聯(lián)用藥比單一療法額外降低了7mmHg的收縮壓，這種效果長期維持下去，這意味著這樣的降壓作用將心梗的風(fēng)險進(jìn)一步降低了11%，中風(fēng)和心力衰竭的風(fēng)險額外降低了18%！ 實際上，對于低劑量藥物組合的用藥方式，并不是國外研究的先進(jìn)發(fā)現(xiàn)，早在上世紀(jì)七十年代，我國的醫(yī)學(xué)專家洪昭光教授，和著名的數(shù)學(xué)家華羅庚，就應(yīng)用數(shù)學(xué)的優(yōu)選法和降壓藥的聯(lián)合用藥原則，研發(fā)出了在當(dāng)時含有多種降壓藥組合的復(fù)方降壓藥——降壓0號，這個藥物含有氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸雙肼屈嗪和利血平四種藥物，可以達(dá)到一日一片，平穩(wěn)降壓的高效降壓作用，其中的藥物劑量也都是比常規(guī)單藥治療的劑量更低，這個藥物被稱作復(fù)方利血平氨苯蝶啶片，又被稱作降壓0號。到現(xiàn)在為止，在很多基層的用藥中，降壓0號仍然是很多高血壓患者常用的降壓藥，其降壓效果仍然是非常優(yōu)秀而高效的。 現(xiàn)在的超低劑量四聯(lián)用藥，只是將藥物的種類換成了目前主流的，更安全，更具靶向保護(hù)作用的藥物，同樣遵循的也是多種藥物組合，進(jìn)一步降低藥物劑量，發(fā)揮藥物長效作用的基本原則，這樣的多重藥物組合的方式，在提升血壓管理能力，提高公共衛(wèi)生血壓達(dá)標(biāo)率方面，意義重大。 EHJ：四聯(lián)超低劑量組合治療高血壓的安全性和有效性薈萃分析2023年11月，歐洲心臟雜志發(fā)表的一項薈萃分析中，對四聯(lián)超低劑量用藥治療高血壓的安全性和有效性進(jìn)行了薈萃分析。  該研究是對之前相關(guān)研究的回顧和薈萃分析，綜合評估了四聯(lián)用藥和單一療法或安慰劑對高血壓患者的治療作用差異性。研究結(jié)果顯示，使用超低劑量的四聯(lián)用藥，能夠在短期內(nèi)（4到6周）有效控制血壓，在長達(dá)12周的用藥治療中，血壓的控制率也相對單一療法或安慰劑組出現(xiàn)了大幅的提高，血壓達(dá)標(biāo)率提高了77%！而在安全性方面，四聯(lián)用藥與單一治療對照組的安全性結(jié)果沒有差異，任何嚴(yán)重不良反應(yīng)和導(dǎo)致停藥的不良事件發(fā)生率，均沒有差異。 由此研究者給出的結(jié)論是，四聯(lián)超低劑量降壓藥治療高血壓是一種安全而有效的方法，是一種有前景的高血壓治療策略。 現(xiàn)實中應(yīng)該怎么做？ 我們前面分享的，都是相關(guān)臨床研究或?qū)λC萃分析的結(jié)果，而在現(xiàn)實生活中，我們的高血壓患者朋友們，能否通過這種低劑量四聯(lián)用藥的方式來控制血壓呢？以目前的情況來看，只能說可以考慮，但沒有必要全都用這么多種藥。 前面我們已經(jīng)介紹過，目前市面上組合用藥的復(fù)方制劑，絕大多數(shù)都是包含兩種降壓藥聯(lián)合的組合用藥，而上述談到的四種一線降壓藥的組合用藥，目前還沒有獲批上市，如果我們自己去買這樣的四種藥物，每種藥物分成四分之一片來組合服用，雖然不是不可以，但從實際操作，用藥便捷性方面來說，其實是非常難以做到的，這樣復(fù)雜的用藥，也會大大影響患者的用藥依從性，如果不能保持堅持用藥，又談何藥物組合的藥效提高呢？ 對于上述分享的相關(guān)研究，遺憾的是目前還沒有真正的四聯(lián)低劑量復(fù)方降壓藥獲批上市，我們想要用到這樣的藥物，相信還需要一定的時間和藥物開發(fā)過程，另外的一方面的局限性是，相關(guān)研究的樣本數(shù)量相對還是比較少的，總體的病例數(shù)也不超過800人，想要證明這種四聯(lián)藥物的普遍有效性和安全性，還需要更多的臨床數(shù)據(jù)，更大樣本的臨床研究來證明。 但這樣的研究給我們的啟示是，降壓藥的合理聯(lián)合使用，對于降低血壓的藥物治療來說，是一種非常高效，而且有效安全的用藥方式。對于很多高血壓患者來說，聯(lián)合兩種藥物來加強(qiáng)血壓控制，是很有必要的，而對于聯(lián)用兩種藥物血壓仍然不達(dá)標(biāo)的人群，三種或者四種藥物的聯(lián)合應(yīng)用，也是完全可以考慮的用藥方式，當(dāng)然選擇哪幾種降壓藥，如何合理使用這些降壓藥，還是需要進(jìn)行專業(yè)的評估，在確保用藥安全和沒有用藥禁忌的情況下再使用。 簡單為大家總結(jié)一下常見的降壓藥用藥組合—— 二聯(lián)用藥包括
三聯(lián)用藥組合：
四聯(lián)用藥組合：
上述的匯總也只是拋磚引玉，在這里想要給大家強(qiáng)調(diào)的是，降壓藥物治療合理聯(lián)合用藥的重要性，而不是讓所有人都服用更多種類的降壓藥來控制血壓，聯(lián)合使用降壓藥的方式方法，還是應(yīng)該遵循醫(yī)學(xué)評估后，合理結(jié)合實際情況來確定用藥方案。 參考文獻(xiàn)：
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