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年終歲末，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）的《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)-2024》（以下簡(jiǎn)稱 2024 指南）如期而至，重磅發(fā)布。與《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)-2023》（以下簡(jiǎn)稱 2023 指南）的基礎(chǔ)上，新指南對(duì)十七個(gè)章節(jié)的內(nèi)容進(jìn)行了修訂或新增，以闡明推薦內(nèi)容或反映新證據(jù)，內(nèi)容涵蓋糖尿病診斷及預(yù)防、并發(fā)癥評(píng)估、行為方式改善、血糖控制目標(biāo)、降糖藥物治療、心腎疾病的管理等。 在新指南帶諸多的更新內(nèi)容中，哪些值得國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注呢？讓我們一起來看看與 2023 年版本相比，此次指南更新和新增了哪些有臨床參考價(jià)值的內(nèi)容吧～ 聚焦 T2DM 糖心腎共管，SGLT2i 地位不斷攀升 在 2024 指南中，更為值得關(guān)注的更新包括高血糖的藥物治療路徑、心血管疾病和風(fēng)險(xiǎn)管理，以及慢性腎臟?。–KD）和風(fēng)險(xiǎn)管理等章節(jié)。 高血糖的藥物治療路徑：成人 T1DM 的藥物治療 在成人 T1DM 的藥物治療部分，主要集中于血糖監(jiān)測(cè)和胰島素應(yīng)用的推薦更新[1]： 增加推薦 9.3：成人 T1DM 患者盡早使用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)，以改善血糖結(jié)局和生活質(zhì)量，并最大限度地減少低血糖。（B） 增加推薦 9.4：所有成人 T1DM 患者應(yīng)考慮使用自動(dòng)胰島素輸注（AID）系統(tǒng)。（A） 增加推薦 9.7：胰島素治療方案和胰島素使用行為應(yīng)定期（例如每 3～6 個(gè)月）重新評(píng)估，并在影響治療選擇的特定因素和保證實(shí)現(xiàn)個(gè)體化血糖目標(biāo)達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整 。（E） 高血糖的藥物治療路徑：成人 T2DM 的藥物治療及其心腎風(fēng)險(xiǎn)管理 聯(lián)合治療是 T2DM 治療的重要手段。通過評(píng)估各種因素、實(shí)施精準(zhǔn)的個(gè)體化治療，也是重要策略。2024 指南在這兩個(gè)方面進(jìn)行了更新[1]： 增加推薦 9.14：對(duì)于成人 T2DM 患者，在治療開始時(shí)考慮早期聯(lián)合治療，以縮短個(gè)體化治療目標(biāo)的達(dá)成時(shí)間。（A） 增加推薦 9.16：對(duì)于未達(dá)到個(gè)體化血糖目標(biāo)的 T2DM 患者，接下來的降糖藥物選擇應(yīng)考慮個(gè)體化的血糖和體重目標(biāo)、其他代謝合并癥的表現(xiàn)以及低血糖風(fēng)險(xiǎn)。（A） 作為 T2DM 患者的常見并發(fā)癥，心腎并發(fā)癥是也是管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。隨著鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2 抑制劑（SGLT2i）等降糖藥物的循證證據(jù)的公布和心腎保護(hù)機(jī)制的明確，其在指南中的治療地位明顯提升。2024 指南對(duì)于 SGLT2i 的推薦更新主要集中在以下 4 點(diǎn)[1]： 更新推薦 9.18：對(duì)于合并或伴有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）及其高風(fēng)險(xiǎn)、心力衰竭（HF）和/或 CKD 的成人 T2DM 患者，治療計(jì)劃應(yīng)包括可降低心血管和腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)的藥物[如 SGLT2i 和/或胰高血糖素樣肽-1 受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）]，用于血糖管理和全面降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，方案的制定獨(dú)立于 HbA1c，并考慮個(gè)體特異性因素（圖 1）。（A）  圖 1. 降糖藥物在 2 型糖尿病管理中的應(yīng)用 [此外，在指南的心血管疾病和風(fēng)險(xiǎn)管理章節(jié)（第 10 章）中，具體闡述了為降低 T2DM 患者心血管風(fēng)險(xiǎn)而使用 SGLT2i 和 GLP-1RA 的推薦，推薦級(jí)別均為 A 級(jí)： 10.41a：在 T2DM 合并確診的 ASCVD、多重 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)因素、或糖尿病腎臟病患者中，推薦證實(shí)具有心血管獲益的 SGLT2i 以降低主要不良心血管事件（MACE）和/或心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)。（A） 10.41b：在 T2DM 合并確診的 ASCVD 或多重 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)因素患者中，推薦證實(shí)具有心血管獲益的 GLP-1RA 以降低 MACE 風(fēng)險(xiǎn)。（A） 10.41c：在 T2DM 合并確診的 ASCVD 或多重 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)因素患者中，考慮證實(shí)具有心血管獲益的 SGLT2i 和 GLP-1RA 的聯(lián)合治療以進(jìn)一步降低不良心血管和腎臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。（A） 10.42a：在 T2DM 合并確診的射血分?jǐn)?shù)保留或下降的 HF 患者中，推薦被證實(shí)在此類人群中具有獲益的 SGLT2i（包括 SGLT1/2 抑制劑）以 HF 惡化和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。（A） 10.45c：在 T2DM 合并無(wú)癥狀 B 期 HF 或 ASCVD 高風(fēng)險(xiǎn)或確診心血管疾病的患者中，給予 SGLT2i（包括 SGLT1/2 抑制劑）治療以降低 HF 住院風(fēng)險(xiǎn)。（A）] （上下滑動(dòng)查看） 增加推薦 9.19：對(duì)于患有 HF（射血分?jǐn)?shù)降低或保留）的成人 T2DM 患者，建議使用 SGLT2i 進(jìn)行血糖管理，預(yù)防 HF 住院事件。（A） 增加推薦 9.20：對(duì)于患有 CKD 的 T2DM 成人[估算腎小球?yàn)V過率（eGFR） 20～60 mL/min/1.73 m2 和/或白蛋白尿]，應(yīng)使用 SGLT2i *來減少 CKD 的進(jìn)展，減少心血管事件發(fā)生率以及 HF 住院率的減少；但當(dāng) eGFR < 45 mL/min/1.73 m2 時(shí)，SGLT2i 的血糖益處會(huì)降低。（A） 增加圖 11.2：該圖展示了改善糖尿病合并慢性腎病患者預(yù)后的整體方法，將 SGLT2i 納入 T2DM 合并 CKD 患者的一線治療（圖 2）。  圖 2. 改善糖尿病合并 CKD 患者結(jié)局的綜合管理策略[1] * 從以上推薦可以看出，2024 指南對(duì) SGLT2i 在 T2DM 合并 ASCVD 及其高風(fēng)險(xiǎn)、HF 或 CKD 的患者中的應(yīng)用進(jìn)行了明確推薦，其中應(yīng)用于合并射血分?jǐn)?shù)降低的 HF 或射血分?jǐn)?shù)保留的 HF 患者，以及合并 CKD（eGFR 20～60 mL/min/1.73 m2 和/或白蛋白尿）的患者*時(shí)，給出了高級(jí)別的 A 級(jí)推薦。 拓展閱讀： 上述對(duì) SGLT2i 的推薦依據(jù)，來自達(dá)格列凈、恩格列凈和卡格列凈臨床研究的循證證據(jù)。DAPA-HF 和 DELIVER 研究表明[2-3]，對(duì)于全射血分?jǐn)?shù) HF 患者，無(wú)論是否患有 T2DM，達(dá)格列凈顯著降低 HF 惡化或心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，EMPEROR-reduced 和 EMPEROR-Preserved 研究也表明[4-5]，對(duì)于全射血分?jǐn)?shù) HF 患者，無(wú)論是否患有 T2DM，恩格列凈顯著降低心血管死亡或因 HF 住院的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)（表 1）。 表 1. SGLT2i 在心力衰竭患者中的獲益證據(jù)[2-5]     <<<往左滑動(dòng)，查看更多 >>> 以上研究結(jié)果來自不同研究，不能進(jìn)行直接比較 達(dá)格列凈、恩格列凈的臨床研究表明[6-7]，在 CKD 患者中，無(wú)論是否患有 T2DM，二者均可降低腎病進(jìn)展、腎臟死亡等風(fēng)險(xiǎn)；CREDENCE 研究則表明[8]，對(duì)于 T2DM 合并 CKD 的患者，卡格列凈還能降低終末期腎?。‥SKD）、血清肌酐倍增、腎臟或心血管死亡的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)（表 2）。 表 2. SGLT2i 在 CKD 患者中的腎臟獲益證據(jù)[6-8]    <<<往左滑動(dòng)，查看更多 >>> 以上研究結(jié)果來自不同研究，不能進(jìn)行直接比較 * 達(dá)格列凈片說明書推薦劑量： 1）起始用于 eGFR > = 25 mL/min/1.73 m2 CKD 人群；eGFR 低于 25 mL/min/1.73 m2 不推薦起始治療，但如果患者正在使用本品治療，可繼續(xù)使用以降低 eGFR 下降、ESKD、CV 死亡和 hHF 風(fēng)險(xiǎn)； 2）不建議將本品用于 eGFR 低于 45 mL/min/1.73 m2 的 2 型糖尿病成年患者以改善血糖控制。 * 達(dá)格列凈在中國(guó)尚未獲批與 GLP-1RA 聯(lián)合降糖；尚未獲批改善糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)/腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)的適應(yīng)癥，尚未獲批減少糖尿病患者心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的適應(yīng)癥。 （上下滑動(dòng)查看） 其他更新要點(diǎn)匯總 在其他章節(jié)，如糖尿病診斷及預(yù)防、并發(fā)癥評(píng)估、行為方式改善、血糖控制目標(biāo)方面，更強(qiáng)調(diào)對(duì)于糖尿病高危人群及糖尿病患者進(jìn)行全面篩查和評(píng)估的作用，并體現(xiàn)了個(gè)體化診療的理念[1]。   <<<往左滑動(dòng)，查看圖表 >>> 表 3. 非妊娠個(gè)體中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1] 表 4. 骨折的一般風(fēng)險(xiǎn)因素和糖尿病特異性風(fēng)險(xiǎn)因素[1] <<<往左滑動(dòng)，查看更多 >>> 圖 3. 個(gè)體化血糖目標(biāo)路徑[1] 小結(jié) 2024 指南在糖尿病的診斷及預(yù)防、并發(fā)癥評(píng)估、行為方式改善、血糖控制目標(biāo)、降糖藥物治療、心腎疾病的管理等方面進(jìn)行了更新推薦，其中 SGLT2i 作為具有心腎保護(hù)證據(jù)的藥物也受到指南的高級(jí)別推薦，居于 T2DM 治療的一線治療地位，為臨床實(shí)踐進(jìn)一步提供了明確的指導(dǎo)。 小試牛刀： 聲明：僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考，不得轉(zhuǎn)發(fā)或分享非醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士。不得用于推廣目的。本文的采訪/撰稿/發(fā)布由阿斯利康提供支持。 【審批編號(hào)：CN-127534 到期日：2024-4-15】 內(nèi)容策劃：郭青青 參考文獻(xiàn) [1]. 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