眼眶急性病變影像學(xué)，摘自《急診影像學(xué)必備指南》，由影像匯公眾號(hào)整理。

概述

每年全世界約有160萬(wàn)人因眼外傷而失明;近1900萬(wàn)人單眼失明或視力下降；由于眼科檢查有限，影像學(xué)檢查是評(píng)估眼眶損傷的關(guān)鍵。

正常眼眶解剖

AC=前房，PC=后房，C=角膜，CB=睫狀體，Ch=脈絡(luò)膜，I=虹膜，L= 晶狀體，ON=視神經(jīng),PS=玻璃體，R=視網(wǎng)膜，Sc=鞏膜，LR=外直肌，MR=內(nèi)直肌，SMC=上直肌復(fù)合體，IR=下直肌。腔內(nèi)外間隙。

眼球由晶狀體分為前后段。眼前段:被虹膜隔開(kāi)分為前房和后房(影像學(xué)上難以看到)；

后段: 含有玻璃體。

常見(jiàn)眼外傷

1.前房損傷。①前房(AC)損傷在影像學(xué)上很難識(shí)別；②矢狀面并薄層重建有助于測(cè)量AC直徑；③主要有角膜撕裂傷和外傷性前房積血兩種類(lèi)型。

①角膜撕裂傷：通常與穿透性創(chuàng)傷有關(guān)；會(huì)導(dǎo)致眼球破裂；CT表現(xiàn): 前房容積減少。

②外傷性前房出血：AC中的血液-內(nèi)部密度增加；約30%患者眼壓升高，可導(dǎo)致青光眼和視力下降。

急性外傷后白內(nèi)障：“隱形晶狀體征”。

急性眼損傷，眼睛疼痛加重，僅光感。

右側(cè)晶狀體傾斜提示半脫位。

右晶狀體脫位。

3.眼球開(kāi)放性損傷（OGI )。①眼球破裂最常見(jiàn)于角鞏緣或眼外肌附著處；②CT表現(xiàn)：輪廓改變、鞏膜不連續(xù)、體積減少、眼內(nèi)積氣、眼內(nèi)異物、出血；③前房加深是一個(gè)重要的CT征象（后房容積減少引起的晶狀體運(yùn)動(dòng)）。

眼球破裂伴晶狀體半脫位，“蘑菇狀”眼球。

槍傷致眼球完全破壞。

右側(cè)眼球完全破裂。

易誤診為眼球破裂的病變：①眼內(nèi)硅酮注射→眼眶血腫；②鞏膜葡萄腫:后天性鞏膜薄弱，常見(jiàn)于視神經(jīng)周?chē)昂髽O部；③缺損:由于胚胎融合失敗導(dǎo)致的先天性畸形，與CHARGE綜合征有關(guān)；④結(jié)核:由于晚期感染和舊的感染或損傷后的鈣化引起的“縮小的眼球”。

左眼眶爆裂骨折術(shù)后伴有眼眶血腫和水腫→類(lèi)似眼球破裂。

眼球內(nèi)注射硅膠，前房硅膠移位和鞏膜下疝。

右側(cè)為眼球結(jié)核，左側(cè)為后葡萄腫。

雙側(cè)視盤(pán)缺損。

4.外傷性眼出血，剝脫、出血。眼球出血，視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離、玻璃體出血；前房出血、前房積血；球后部出血。

脈絡(luò)膜出血:“脈絡(luò)膜對(duì)吻征”。

左，視網(wǎng)膜脫離:“V形征”；右，鈍器傷:玻璃體彌漫性出血。

視網(wǎng)膜剝脫。前部受限于鋸齒緣(視網(wǎng)膜附著點(diǎn))，后部受限于視盤(pán)，形成“V”字形。

脈絡(luò)膜剝脫。延伸至睫狀體，后部受限于睫狀后短動(dòng)脈和神經(jīng)。

5.外傷性眼球突出。①外傷后眼球突出的評(píng)價(jià)，診斷標(biāo)準(zhǔn):顴間線(xiàn)到晶狀體的距離>21mm；②常伴有眼眶下壁骨折；③視神經(jīng)損傷伴眼球后部的帳篷樣突出較常見(jiàn)，并可導(dǎo)致缺血性損傷。

左眼眶內(nèi)側(cè)骨折，膈前和球后血腫，眼球突出與視神經(jīng)牽拉。

視盤(pán)缺損:眼球假性“帳篷征”。

6.眼眶異物。

眶內(nèi)金屬異物。①CT可以顯示小于1mm的金屬碎片；②MR檢查金屬異物可能導(dǎo)致失明！

陳舊性槍傷:眶后底金屬?gòu)椡璋榻饘贄l紋偽影。

眶內(nèi)玻璃異物。①高密度影(密度不一)；②直徑大于1.5mm的碎片檢出率96%；③0.5mm玻璃碎片的檢出率約為48%；④檢測(cè)率受碎片尺寸、玻璃類(lèi)型及其位置的影響。

患者在搬運(yùn)玻璃花瓶時(shí)絆倒，外傷性玻璃體出血，球后間隙高密度玻璃。

眶內(nèi)木質(zhì)異物。①CT上呈低密度(低于周?chē)Ａw)，可能被誤認(rèn)為是空氣；②通常顯示不同的幾何形狀，初查密度為-100至-200HU，密度隨著時(shí)間的推移而增加，因?yàn)橐后w逐漸積聚（通常在1-5天后)；③容易引起明顯的炎癥；④當(dāng)CT結(jié)果為陰性或可疑時(shí)，MRI有幫助: T2WI/T1WI C+ 脂肪抑制上異物周?chē)黠@的軟組織水腫/強(qiáng)化。

木材異物在軟組織窗上顯示具有獨(dú)特幾何形狀的低密度。

眶隔破裂伴低密度病灶 (木材)，眶上脂肪間隙模糊，眼球扁平畸形(眼球破裂)。

7.眼眶氣腫。①由穿透性眼眶創(chuàng)傷和感染引起；②常見(jiàn)于與副鼻竇相連的眼眶骨折；③位置:間隔前、間隔后(肌錐內(nèi)/外) 、眼球內(nèi)；④空氣的密度約為-1000HU。

左，外傷后球內(nèi)積氣、眼球破裂及玻璃體出血。右，篩骨紙板爆裂骨折伴肌錐內(nèi)、外氣體。

易誤診為異物的改變：①鞏膜鈣化-退變，對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)鈣化，特征性位置；②滑車(chē)鈣化-對(duì)稱(chēng)化，特征性位置 (內(nèi)側(cè)壁的前上方，內(nèi)/上直肌之間)；③青光眼分流-通常放置在鼻上或顳上角鞏膜交界處。

左，眼皮下空氣。右，鞏膜退變鈣化。

雙側(cè)滑車(chē)鈣化。

青光眼分流器。

8.眼眶骨折。常見(jiàn)的眼眶骨折類(lèi)型：①擊出性骨折:眶頂上移入顱窩，不累及眶緣;軟組織容易疝出眼眶，腦脊液漏和腦損傷風(fēng)險(xiǎn)高；②擊入性骨折；③兒童以“白眼”爆裂骨折多見(jiàn)；④評(píng)估眼眶骨折和并發(fā)癥，眶尖骨折是急診手術(shù)的指征。

復(fù)雜粉碎性左眼眶爆裂性骨折 (無(wú)內(nèi)直肌夾閉)：眶內(nèi)側(cè)壁骨折，眶上緣骨折累及額竇前壁。氣腫，球后血腫。

眼眶底輕度凹陷骨折，眶內(nèi)脂肪疝入上頜竇，下直肌卡壓。

左圖，左眼眶底骨折伴下直肌疝及卡壓；右圖，鈦板修補(bǔ): 下直肌形態(tài)正常，輕度水腫。

輕度移位的左眶頂骨折，經(jīng)額竇延伸至額骨并伴有創(chuàng)傷后氣顱。

眶頂近眶尖骨折，向視神經(jīng)移位，嵌壓內(nèi)直肌。

眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折: 脂肪疝伴內(nèi)直肌壓迫。

左圖，眶重建:內(nèi)直肌錯(cuò)位；中圖，左眶內(nèi)側(cè)壁骨折，軟組織腫脹和積氣，內(nèi)直肌和眼眶脂肪疝形成；右圖，球后脂肪間隙模糊，視神經(jīng)鞘復(fù)合體增大--視神經(jīng)損傷。

兒童眼眶骨折：①兒童眼眶彈性足，骨折可能性較??；②骨折部位由于顱面比(CFR)和額骨氣化不同而有差異；<7歲:眶頂骨折多見(jiàn)(CFR較大，竇氣不足彈性較小)；>7 歲:眶底骨折多見(jiàn)；③白眼爆裂性骨折常見(jiàn)(眼外肌（EOM）夾閉)；④眼球上下運(yùn)動(dòng)障礙，伴有惡心、嘔吐及不同程度的眼痛，需要盡早手術(shù)解除眼外肌的嵌頓，使得眼外肌及其周組織復(fù)位，防止肌肉壞死纖維化。(眼外肌壓迫24-48小時(shí))。

兒童trapdoor眼眶骨折?？舻拙€(xiàn)性骨折伴微小移位及上領(lǐng)竇內(nèi)軟組織疝；機(jī)制:骨折后彈性上頜骨回縮至正常位置，夾持軟組織；CT檢查結(jié)果可能陰性，往往漏診；創(chuàng)傷后1-5天修復(fù)可縮短恢復(fù)期。

16歲患者，右眶底陷窩骨折，輕微移位，眶內(nèi)容物疝出。沒(méi)有眼外?。‥OM）卡壓。兒童下直肌卡壓與眼心反射(心動(dòng)過(guò)緩、惡心、暈厥)，如不及時(shí)治療可能導(dǎo)致致命的心律失常。

眼眶內(nèi)下支（IOS）骨折。①?gòu)纳项M骨到篩骨的重要延續(xù)；②為眼眶提供骨性支撐，為懸吊韌帶附著部位；③眼外肌、脂肪或結(jié)締組織的壓迫可導(dǎo)致缺血，并可導(dǎo)致纖維化和斜視；④IOS受累的眼眶骨折的眼眶修復(fù)非常有挑戰(zhàn)性；⑤如果修復(fù)不佳，可能會(huì)導(dǎo)致眼球錯(cuò)位和眼球運(yùn)動(dòng)問(wèn)題。

半月裂 (長(zhǎng)箭)、箭頭 (篩泡)，lOS (短箭)。

右眼眶上頜竇篩竇支柱(IOS) 復(fù)雜骨折。

眼眶骨折鑒別1：篩骨紙板開(kāi)裂（LPD）。①篩骨紙板開(kāi)裂為先天性篩竇異常，發(fā)病率 0.5-10%；②后段基本正常，前段是凹陷；③篩竇手術(shù)前意識(shí)到LPD對(duì)預(yù)防并發(fā)癥(眶壁穿孔、EOM損傷、血腫、感染)至關(guān)重要。

左側(cè)篩骨紙板凹陷伴眶內(nèi)脂肪疝入同側(cè)篩竇。后段正常。無(wú)內(nèi)直肌卡壓。

眼眶骨折鑒別2：額顴縫。

左圖，額顴縫。右圖，A額顴縫與眶外側(cè)壁骨折；B眶外側(cè)緣粉碎性骨折與額顴縫(注意位置，硬化邊界）。

眶外側(cè)壁和眶下壁粉碎性骨折，左外直肌水腫。

9.顱內(nèi)并發(fā)癥。①顱面骨折顱內(nèi)損傷的發(fā)生率:挫傷42%，氣腫27%，顱內(nèi)血腫25%，腦水腫25%，腦脊液鼻漏18%；②張力性氣顱，由于硬膜下的空氣高張力，占位效應(yīng);球閥機(jī)制: 空氣單向進(jìn)入硬膜下間隙；癥狀:煩躁不安，意識(shí)障礙，神經(jīng)功能缺損，心臟驟停;硬膜下積氣壓迫額葉“筆尖征”;額葉分離“富士山征”;“氣泡征”-蛛網(wǎng)膜下腔有多個(gè)氣泡。

顱內(nèi)積氣。左圖，筆尖征，右圖，富士山征。張力性氣顱是神經(jīng)外科急癥(需要手術(shù)減壓)。

眶頂凹陷骨折伴右額部硬膜下血腫。

10.頸動(dòng)脈海綿竇瘺。①癥狀:復(fù)視、眼球突出、搏動(dòng)性耳鳴等；②頸內(nèi)動(dòng)脈的動(dòng)脈血進(jìn)入海綿竇(靜脈回流）；③CT顯示眼上靜脈擴(kuò)張；④孤立性眼上靜脈擴(kuò)張可伴有多種其他情況(海綿竇血栓形成、靜脈曲張、Graves病)；⑤CT血管造影與常規(guī)血管造影:動(dòng)脈期海綿竇強(qiáng)化。

右側(cè)眼球突出和擴(kuò)張的高密度眼上靜脈，CT血管造影顯示動(dòng)脈期海綿竇明顯強(qiáng)化。

11.外傷性視神經(jīng)病變。①CT顯示視神經(jīng)管骨折，有助于確定是否手術(shù)治療；視神經(jīng)部分/完全撕脫--觀(guān)察。視神經(jīng)完整，視力嚴(yán)重下降--可考慮使用皮質(zhì)類(lèi)固醇，視神經(jīng)骨折--手術(shù)探查以減輕卡壓；②MRI可檢測(cè)視神經(jīng)腫脹 (外傷性視神經(jīng)病變）；④彌散張量MRI有助于早期外傷性視神經(jīng)病變的診斷(彌散受限低ADC與外傷后視力相關(guān))。

左側(cè)視力喪失: CT 顯示左側(cè)眶尖骨折，視神經(jīng)管內(nèi)有骨碎片，彌散加權(quán)成像(DWI) 和表觀(guān)彌散系數(shù)(ADC) 圖顯示彌散受限(神經(jīng)缺血)。

12.靜脈血栓。①癥狀:疼痛、腫脹、視力減退、化學(xué)反應(yīng)、眼球突出、顱神經(jīng)麻痹；②可進(jìn)展為海綿竇血栓形成，或兩種情況可能同時(shí)發(fā)生；③增強(qiáng)MRI和MR靜脈造影在早期更為敏感；④CT:擴(kuò)張眼上靜脈、海綿竇，眼球突出；⑤治療:靜脈注射抗生素，抗凝治療，可能的手術(shù)治療。

左眼上靜脈急性血栓，左海綿竇無(wú)強(qiáng)化，符合海綿竇血栓形成。

13.感染。①眼眶感染1/4與眶內(nèi)異物有關(guān)；②影像學(xué)檢查有助于區(qū)分眶隔前和/或后蜂窩織炎；③眼眶蜂窩組織炎進(jìn)一步細(xì)分為肌錐內(nèi)/外間隙感染。

眶隔前蜂窩織炎。

肌錐外膿腫。

眼眶異物伴蜂窩織炎。

眶隔前軟組織腫脹，眶隔 (從眶骨膜延伸至眼瞼瞼板)。

眶內(nèi)膿腫:內(nèi)直肌和篩骨紙板骨侵蝕，占位效應(yīng)向外推移內(nèi)直肌。

14.眼眶間隔綜合征（OCS）。①罕見(jiàn)而嚴(yán)重的眼科急癥，球后出血是最常見(jiàn)的原因；②病理生理學(xué):眼眶是一個(gè)封閉的空間，由骨壁限制。壓力急劇升高導(dǎo)致視神經(jīng)和眼球的灌注受損和缺血；③癥狀:視力下降，眼球突出，眶內(nèi)壓增高；④影像學(xué)表現(xiàn):眼球突出，球幕，球后血腫或氣腫，視神經(jīng)達(dá)牽；⑤眼眶內(nèi)壓升高60分鐘可導(dǎo)致永久性視力喪失；⑥治療:眶內(nèi)壓正常8-21mmHg,IOP>30mmHg要請(qǐng)眼科緊急會(huì)診，IOP>40mmHg要立即進(jìn)行眼眶減壓處理。急診眼眶減壓術(shù)。

嚴(yán)重眼球突出伴視神經(jīng)牽拉。