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為何改？怎么改？如何報(bào)銷？ 重慶職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革解讀

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2023-12-23 00:00來源: 重慶日報(bào)

12月22日，市政府新聞辦舉行重慶市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革新聞發(fā)布會，市醫(yī)保局副局長、新聞發(fā)言人仲姝婕介紹，按照國家關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的統(tǒng)一部署，重慶將于2024年1月1日起落地實(shí)施該項(xiàng)改革。

　　改革目標(biāo)

　　解決個(gè)人賬戶“有病的不夠用，沒病的沒發(fā)揮作用”的現(xiàn)實(shí)問題

　　仲姝婕介紹，從1998年開始，國家建立職工醫(yī)保制度，重慶從2000年啟動(dòng)職工醫(yī)保制度建設(shè)。職工醫(yī)保覆蓋用人單位職工和參保的靈活就業(yè)人員。用人單位和職工共同繳納醫(yī)保費(fèi)構(gòu)成職工醫(yī)?；?。

　　職工醫(yī)?；鹩蓚€(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金兩部分組成。按現(xiàn)行政策，統(tǒng)籌基金主要是保障參?；颊叽蟛∽≡?、門診特病的支出，而個(gè)人賬戶主要用于參保患者在普通門診和藥店購買藥品醫(yī)療器械等的支出。

　　“隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，我們在門診可提供的醫(yī)療服務(wù)范圍不斷增加，服務(wù)功能明顯加強(qiáng)。同時(shí)，隨著老齡化的加快，現(xiàn)行的職工醫(yī)保制度基金效益發(fā)揮不充分、難以滿足群眾門診看病需求的矛盾日益突出?！敝冁颊f，特別是老年患者門診就醫(yī)頻次增加、門診費(fèi)用明顯加重，卻不能通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷減輕他們在普通門診的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　因此，為了提高職工醫(yī)?；鸸矟?jì)保障能力，解決個(gè)人賬戶“有病的不夠用，沒病的沒發(fā)揮作用”的現(xiàn)實(shí)問題，黨中央、國務(wù)院在2020年和2021年就職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革先后作出決策部署。國家醫(yī)保局專門印發(fā)《建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制三年行動(dòng)方案（2021—2023）》文件，要求2023年底前，全國所有地區(qū)要推動(dòng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革目標(biāo)任務(wù)落地落實(shí)。

　　改革措施

　　將普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍，調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入結(jié)構(gòu)

　　仲姝婕介紹，此次職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，就是將普通門診費(fèi)用由過去單一的個(gè)人賬戶支付，調(diào)整為由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷和個(gè)人賬戶支付相結(jié)合。該機(jī)制的建立，將大大減輕多病患者、大病重病患者、門診慢特病患者在門診就醫(yī)的個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，同時(shí)進(jìn)一步提高職工門診保障待遇水平，完善多層次醫(yī)療保障體系。

　　職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革的對象是哪些？仲姝婕稱，重慶市職工醫(yī)保的參保人員，不論是單位參保人員還是靈活就業(yè)人員以個(gè)人身份參加我市職工醫(yī)保的，不論是在職人員還是退休人員，都屬于這次改革的對象，都可以享受門診共濟(jì)保障待遇。

　　具體來說，這次改革主要有四個(gè)方面的政策措施，歸納起來就是“一增加、一調(diào)整、一延伸、兩擴(kuò)大”。

　　“一增加”：建立普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制。將普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍，門診符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用報(bào)銷比例為：二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，退休職工在此基礎(chǔ)上增加10個(gè)百分點(diǎn)。報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)在職人員200元，退休人員100元；年度最高支付限額在職人員為3000元/年，退休人員為4000元/年。

　　“一調(diào)整”：調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入結(jié)構(gòu)。在職職工個(gè)人賬戶調(diào)整為：個(gè)人每月繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)仍然保留在個(gè)人賬戶當(dāng)中，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)則計(jì)入統(tǒng)籌基金，建立普通門診保障機(jī)制。

　　隨單位參保、靈活就業(yè)人員以個(gè)人身份參加二檔的退休人員個(gè)人賬戶調(diào)整為：由統(tǒng)籌基金定額劃入，70歲以下退休人員劃入105元/月，70（含）歲以上退休人員劃入115元/月。

　　“一延伸”：將統(tǒng)籌基金支付延伸到符合條件的定點(diǎn)零售藥店，參保人除了在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可以持醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算購藥，符合規(guī)定的費(fèi)用也納入統(tǒng)籌基金的支付范圍。

　　“兩擴(kuò)大”：擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍，個(gè)人賬戶在家庭成員之間可以共濟(jì)使用；具體來講，個(gè)人賬戶除了可以繼續(xù)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店按規(guī)定使用外，還可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)以及退休人員本人的職工大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)繳費(fèi)。擴(kuò)大門診保障病種，將普通門診發(fā)生的不屬于門診特病的病種納入門診統(tǒng)籌保障范圍。

　　報(bào)銷政策

　　在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥都可報(bào)銷

　　改革后，普通門診如何報(bào)銷？仲姝婕介紹，參保人在符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥都可以享受普通門診的醫(yī)保報(bào)銷。

　　參保人員因患病在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，發(fā)生的符合我市醫(yī)保政策范圍內(nèi)（目錄內(nèi)）的醫(yī)療費(fèi)用（包括藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等），納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍，憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，通過醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)在醫(yī)院看病后就可直接結(jié)算。

　　在定點(diǎn)零售藥店購藥方面，參保職工個(gè)人賬戶余額和以前一樣，可以用于支付在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。改革后，增加了定點(diǎn)藥店普通門診統(tǒng)籌基金結(jié)算服務(wù)。即參保人員在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的外購電子處方，通過電子處方流轉(zhuǎn)平臺從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店，購買符合我市醫(yī)保目錄范圍的藥品費(fèi)用納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍，可以憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在藥店直接結(jié)算。

　　報(bào)銷比例按開具處方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對應(yīng)的報(bào)銷比例進(jìn)行結(jié)算。比如，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，在藥店就按三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例結(jié)算；在二級及以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，在藥店就按二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例結(jié)算。

　　此外，我市參保人員在市外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，仍然可以按規(guī)定報(bào)銷普通門診醫(yī)療費(fèi)用。如果參保人員在市外直接聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用可聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。如果參保人在市外非直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員先行墊付相關(guān)費(fèi)用，持相關(guān)資料到我市各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按我市的政策報(bào)銷。申請所需材料和辦理流程指南，可在渝快辦App上查詢。

　　仲姝婕介紹，為了進(jìn)一步提升醫(yī)保便民化服務(wù)，讓群眾辦事“少跑腿”，醫(yī)保部門正積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥全流程應(yīng)用，同時(shí)擴(kuò)大醫(yī)保移動(dòng)支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接入范圍，截至目前，我市已開通21家醫(yī)保定點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，參保人可以通過手機(jī)實(shí)現(xiàn)預(yù)約掛號、藥品信息查詢、醫(yī)保結(jié)算、藥品配送等相關(guān)服務(wù)。

　　便民舉措

　　全市二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)已設(shè)置便民門診205個(gè)

　　“為配合醫(yī)保部門做好職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革，我們正推進(jìn)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置和開放便民門診，做到應(yīng)設(shè)盡設(shè)、應(yīng)開盡開?！笔行l(wèi)生健康委二級巡視員梅政成介紹，目前，全市二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)已設(shè)置便民門診205個(gè)，近期還將新增200余個(gè)。

　　同時(shí)，合理分流門診患者。充分發(fā)揮分時(shí)段預(yù)約診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院分流作用，合理增加互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院號源，加大醫(yī)療服務(wù)供給，減少群眾線下就醫(yī)打擠；有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)增開午間、夜間、周末和節(jié)假日門診，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員出診管理，增加診室，增派人手，延長服務(wù)時(shí)限。目前，診療量較大的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行工作日門診延時(shí)服務(wù)1—3小時(shí)，在節(jié)假日、周六周日等時(shí)段增加門診服務(wù)時(shí)間。

　　另外，全市統(tǒng)籌安排1000余名中高級職稱醫(yī)師下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展醫(yī)療服務(wù)，方便社區(qū)居民尤其是上班、上學(xué)等人群在家門口就近獲得更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

　　市藥監(jiān)局二級巡視員田珂介紹，藥監(jiān)部門將把醫(yī)保門診共濟(jì)保障簽約藥店作為監(jiān)管重點(diǎn)，加大檢查頻次和監(jiān)管力度，確保簽約藥店的藥品來源渠道合法合規(guī)、藥品的存儲條件符合規(guī)范要求，保證藥品質(zhì)量安全。

　　同時(shí)，以“渝安藥事服務(wù)店”創(chuàng)建試點(diǎn)活動(dòng)為載體，將醫(yī)保門診共濟(jì)保障簽約藥店納入重點(diǎn)創(chuàng)建范圍，鼓勵(lì)、引導(dǎo)簽約藥店開展規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高藥店藥事服務(wù)水平。

　　主要變化

　　三個(gè)“不變”、兩個(gè)“變化”和一個(gè)“增加”

　　仲姝婕介紹，此次改革的核心，是通過調(diào)整個(gè)人賬戶基金結(jié)構(gòu)，建立普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷制度。具體而言，主要有三個(gè)“不變”、兩個(gè)“變化”和一個(gè)“增加”。

　　三個(gè)“不變”：一是個(gè)人賬戶的使用不變。個(gè)人賬戶的資金和利息，無論是改革前的歷史結(jié)余，還是改革后新劃入形成的結(jié)余，都仍然由個(gè)人使用，都仍然可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

　　二是在職職工個(gè)人繳費(fèi)的比例、流向不變。在職職工個(gè)人每個(gè)月醫(yī)保繳費(fèi)仍然全額劃入自己的個(gè)人賬戶。

　　三是退休人員不繳納基本醫(yī)保費(fèi)的政策不變。退休人員個(gè)人賬戶資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入。

　　兩個(gè)“變化”是指按照不同方法，分別是在職職工、退休人員的個(gè)人賬戶劃入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。

　　一是對于在職職工，改革前，個(gè)人賬戶的資金來源由單位繳費(fèi)的一部分和個(gè)人繳費(fèi)組成；改革后，個(gè)人繳費(fèi)依然全部劃入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)部分劃入統(tǒng)籌基金，建立普通門診保障機(jī)制。

　　二是對于退休人員，改革前，我市每月劃入個(gè)人賬戶的資金以上年度社會平均工資的一定比例來計(jì)算；改革后，按照全國統(tǒng)一的政策，劃入個(gè)人賬戶的資金為我市今年基本養(yǎng)老金平均水平的一定比例來計(jì)算，計(jì)算后，70歲以下退休人員定額計(jì)入105元/月；70（含）歲以上退休人員定額計(jì)入115元/月。

　　一個(gè)“增加”，就是增加建立了普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制，將普通門診的醫(yī)療費(fèi)用也納入到了醫(yī)保統(tǒng)籌基金的報(bào)銷范圍。

 專家解讀重慶職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的“變”與“不變”        

職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革前后有什么差別？12月22日，在重慶市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革新聞發(fā)布會上，市醫(yī)保局副局長、新聞發(fā)言人仲姝婕介紹，此次改革的核心，是通過調(diào)整個(gè)人賬戶基金結(jié)構(gòu)，建立普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷制度。

仲姝婕說，具體而言，主要有三個(gè)“不變”、兩個(gè)“變化”和一個(gè)“增加”。

》三個(gè)“不變”

第一，個(gè)人賬戶的使用不變。個(gè)人賬戶的資金和利息，無論是改革前的歷史結(jié)余，還是改革后新劃入形成的結(jié)余，都仍然由個(gè)人使用，都仍然可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

第二，在職職工個(gè)人繳費(fèi)的比例、流向不變。在職職工個(gè)人每個(gè)月醫(yī)保繳費(fèi)仍然全額劃入自己的個(gè)人賬戶。

第三，退休人員不繳納基本醫(yī)保費(fèi)的政策不變。退休人員個(gè)人賬戶資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入。

》兩個(gè)“變化”

兩個(gè)“變化”是指按照不同方法，分別是在職職工、退休人員的個(gè)人賬戶劃入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。

一是對于在職職工，改革前，個(gè)人賬戶的資金來源由單位繳費(fèi)的一部分和個(gè)人繳費(fèi)組成；改革后，個(gè)人繳費(fèi)依然全部劃入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)部分劃入統(tǒng)籌基金，建立普通門診保障機(jī)制。

二是對于退休人員，改革前，我市每月劃入個(gè)人賬戶的資金以上年度社會平均工資的一定比例來計(jì)算；改革后，按照全國統(tǒng)一的政策，劃入個(gè)人賬戶的資金為我市今年基本養(yǎng)老金平均水平的一定比例來計(jì)算，計(jì)算后，70歲以下退休人員定額計(jì)入105元/月；70（含）歲以上退休人員定額計(jì)入115元/月。

》一個(gè)“增加”

一個(gè)“增加”就是增加建立了普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制，將普通門診的醫(yī)療費(fèi)用也納入到了醫(yī)保統(tǒng)籌基金的報(bào)銷范圍。

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