多形性未分化肉瘤（undeifferentiated pleomorphic sarcoma，UPS），是一種由異型梭形細胞和多形性細胞組成的惡性間葉性腫瘤，瘤細胞無特異性分化方向。UPS以往也稱為多形性惡性纖維組織細胞瘤。UPS多發(fā)生于50~70歲的中老年人，并以男性多見。腫瘤可發(fā)生在任何部位，但絕大多數(shù)病例發(fā)生在四肢、軀干、盆腔、腹膜后和頭頸部軟組織內(nèi)。腫瘤的臨床表現(xiàn)無特異性，主要表現(xiàn)為深部軟組織腫塊，體積較大，可生長迅速或在近期內(nèi)明顯增大，可伴有或不伴有疼痛。我們報道1例發(fā)生在升結(jié)腸近回盲部的UPS病例，旨在提高對本病的認識，減少誤診和漏診。

一、一般資料

患者，男性，40歲，因在無明顯誘因的情況下出現(xiàn)右下腹隱痛不適于2021年1月5日就診。2021年1月5日無痛腸鏡所見：腸鏡插鏡至升結(jié)腸近回盲瓣后進鏡困難，可見一巨大新生物，新生物占據(jù)管腔近全周，予以活檢，活檢質(zhì)硬，觸之易出血，橫結(jié)腸近肝曲可見黏膜稍粗糙，充氣后管腔不易張開，予活檢，余結(jié)腸未見明顯異常，結(jié)腸占位（圖1）。門診以'結(jié)腸惡性腫瘤'收住入院，病程中患者腹部有隱痛不適，無畏寒發(fā)熱，無心慌胸悶，無咳嗽咳痰，神清，精神可，飲食睡眠良好，體力、體質(zhì)量近期無明顯變化，大小便如常。

▲圖1 患者術(shù)前資料　A：無痛腸鏡所見；B：無痛腸鏡所見；C：無痛腸鏡所見；D：無痛腸鏡所見；E：無痛腸鏡所見；F：無痛腸鏡所見；G：多排CT全腹部直接增強（碘佛醇）所見；H：多排CT全腹部直接增強（碘佛醇）所見；I：多排CT全腹部直接增強（碘佛醇）所見；J：多排CT全腹部直接增強（碘佛醇）所見

二、檢查

2021年1月8日多排CT全腹部直接增強（碘佛醇），CT所見：升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲管壁不均勻顯著增厚伴強化，較厚處約22 mm，右下腹膜增厚，右側(cè)髂窩及腸系膜間隙少許滲出，盆腔少量積液。腹主動脈旁及右側(cè)心膈角多發(fā)小淋巴結(jié)影。下腹部分腸管擴張伴腸壁積氣。手術(shù)切除標本病理檢查：眼觀：送檢右半結(jié)腸和回腸切除標本，結(jié)腸一段長12 cm，結(jié)腸切緣帶釘長6.4 cm，回腸一段長8.8 cm，回腸切緣長2.2 cm，闌尾一根長6 cm，管腔直徑0.8 cm。距回腸切緣6 cm，距結(jié)腸切緣7.5 cm，升結(jié)腸近回盲部處見一巨大腫塊，大小17.0 cm×12.5 cm×9.0 cm，腫塊呈結(jié)節(jié)狀，切面灰白魚肉狀，伴出血、壞死和囊性變。鏡檢：腫物為UPS，由異型性和多形性明顯的梭形細胞和多形性細胞組成，呈交織狀、席紋狀或雜狀排列（圖2），多形區(qū)見大量巨細胞，具有單個或多個深染的不規(guī)則核，核分裂象易見，可見多種形態(tài)的病理性核分裂（圖3）。免疫表型：腫瘤細胞H3K27me3陽性（圖4），EMA個別陽性（圖5），CD68部分陽性（圖6），P53 90%陽性（圖7），Vimentin陽性（圖8），Ki-67 65%陽性（圖9），CK-pan、CK-L、S-100、CD34、SMA、Desmin、MYoDa、Myogenin均陰性。FISH檢測結(jié)果：MDM2基因未見明顯擴增（圖10）?；驒z測結(jié)果：C-KIT第9，11，13，17外顯子均為野生型。PDGFR第12,18外顯子均為野生型（圖11）。

▲圖2 腫物為UPS，由異型性和多形性明顯的梭形細胞和多形性細胞組成，呈交織狀、席紋狀或雜狀排列（HE染色低倍放大）

▲圖3 多形區(qū)見大量巨細胞，具有單個或多個深染的不規(guī)則核，核分裂象易見，可見多種形態(tài)的病理性核分裂（HE染色高倍放大）

▲圖4 UPS中H3K27me3陽性（EnVision法，高倍放大）

▲圖5 UPS中EMA個別陽性（EnVision法，高倍放大）

▲圖6 UPS中CD68部分陽性（EnVision法，高倍放大）

▲圖7 UPS中P53 90%陽性（EnVision法，高倍放大）

▲圖8 UPS中Vimentin陽性（EnVision法，高倍放大）

▲圖9 UPS中S-100陰性（EnVision法，高倍放大）

▲圖10 FISH檢測結(jié)果：MDM2基因未見明顯擴增

▲圖11 基因檢測：C-KIT第9，11，13，17外顯子均為野生型，PDGFR第12，18外顯子均為野生型

三、診斷與鑒別診斷

結(jié)合臨床病史、腸鏡檢查、影像學(xué)檢查，綜合HE切片和基因檢測，本例為發(fā)生在升結(jié)腸近回盲部的UPS。該疾病通過臨床表現(xiàn)、鏡下組織學(xué)形態(tài)、免疫組織化學(xué)染色、基因檢測需要與去分化脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤、多形性橫紋肌肉瘤和多形性平滑肌肉瘤等相鑒別。

鑒別診斷：（1）去分化脂肪肉瘤，多發(fā)生在腹膜后，可含有高分化脂肪肉瘤區(qū)域，F(xiàn)ISH檢測顯示MDM2基因擴增。（2）多形性脂肪肉瘤，仔細尋找腫瘤內(nèi)可見多少不等的異型脂母細胞。（3）多形性橫紋肌肉瘤，部分病例中可見多少不等的嗜伊紅色多邊形細胞或圓形細胞（橫紋肌母細胞），免疫組化標記顯示desmin彌漫性陽性（>50%），少數(shù)病例可表達myogenin。（4）多形性平滑肌肉瘤，腫瘤內(nèi)常含有經(jīng)典平滑肌肉瘤區(qū)域，該區(qū)域免疫組化標記示α-SMA彌漫陽性。（5）胃腸道間質(zhì)瘤胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，大多數(shù)病例腫瘤呈梭形（70%），少數(shù)呈上皮樣（20%）或混合型（10%），免疫組化上CD117（KIT）通常彌漫強陽性，DOG1陽性，CD34大多數(shù)陽性，SMA、S-100陰性。（6）惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤：由惡性神經(jīng)鞘細胞核神經(jīng)膜細胞組成，包膜常不完整，大都有瘤細胞浸潤。瘤細胞呈梭形，浸潤性生長，排列成交織條索狀，有時呈羽毛狀，偶或呈柵欄狀或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，伴出血和壞死灶，免疫組化上，半數(shù)以上的腫瘤灶區(qū)域表達S-100、SOX-10。（7）黑色素瘤：是黑色素細胞惡變而來的腫瘤，多發(fā)生于皮膚，也可發(fā)生在黏膜，胃原發(fā)性惡性黑色素瘤少見。惡性黑色素瘤HMB45、MelanA染色陽性。

四、治療

患者于2021年1月17日行右半結(jié)腸根治性切除術(shù)。

五、治療結(jié)果、隨訪及轉(zhuǎn)歸

術(shù)后密切隨訪患者1年余，未見局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。2021年3月9日患者于腫瘤科門診復(fù)查，多排CT（胸部+全腹部）直接增強（碘佛醇），CT所見：結(jié)腸癌術(shù)后，腹盆腔少許積液。腹主動脈旁及右側(cè)心膈角多發(fā)小淋巴結(jié)影，較前2021年1月8日相仿。下腹部分腸管擴張伴積液積氣。2021年7月5日患者于腫瘤科門診復(fù)查，多排CT（胸部+全腹部）直接增強（碘佛醇），CT所見：結(jié)腸癌術(shù)后，腹盆腔少許積液。腹主動脈旁及右側(cè)心膈角多發(fā)小淋巴結(jié)影，較前2021年3月8日相仿。

UPS是一種由異型梭形細胞和多形性細胞組成的惡性間葉性腫瘤，瘤細胞無特異性分化方向^[1,2,3]。UPS以往也稱為多形性惡性纖維組織細胞瘤。WHO（2013）軟組織和骨腫瘤分類將一類無明確分化方向或目前技術(shù)水平不能確定腫瘤分化方向的軟組織肉瘤定義為未分化軟組織肉瘤，并將其分為梭型細胞未分化肉瘤、UPS、圓細胞未分化肉瘤和上皮樣未分化肉瘤^[4,5,6]。UPS好發(fā)生于50~70歲的中老年人，并以男性多見。腫瘤可發(fā)生在任何部位，但絕大多數(shù)病例發(fā)生于四肢、軀干、盆腔、腹膜后和頭頸部軟組織內(nèi)。腫瘤的臨床表現(xiàn)無特異性，主要表現(xiàn)為深部軟組織腫塊，體積較大，可生長迅速或在近期內(nèi)明顯增大，可伴有或不伴有疼痛^[7,8,9]。本例患者僅40歲，且腫瘤發(fā)生在患者的升結(jié)腸近回盲部處，消化道屬于UPS的罕見發(fā)生部位。患者病程中腹部有隱痛不適，其余無明顯異常，與文獻報道相符。

目前UPS的診斷為排除性診斷，即在確診UPS前需除外其他類型的軟組織肉瘤、肉瘤樣癌、胃腸道間質(zhì)瘤、惡性周圍神經(jīng)鞘瘤、黑色素瘤等。確診UPS需綜合考慮臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查?；颊吲R床上常表現(xiàn)為進行性增大的軟組織腫塊，常伴壓迫癥狀，可伴疼痛?；颊吣[瘤標志物檢查無特異性改變，但當腫瘤出現(xiàn)壞死、感染時可伴有白細胞數(shù)目升高。病理學(xué)檢查仍為確診該病的金標準。

組織形態(tài)學(xué)上，UPS由異型性和多形性明顯的梭形細胞和多形性細胞組成，呈條束狀、交織狀、席紋狀或雜亂狀排列。核分裂象易見，可見病理性核分裂象。部分腫瘤內(nèi)還可見多少不等的出血、含鐵血黃素沉著、壞死和囊性變，還可見慢性炎癥細胞、黃瘤細胞、多核巨細胞^[10,11]。本例患者鏡下組織學(xué)表現(xiàn)與文獻報道相符，待免疫組織化和基因檢測后進一步證實。

免疫組化檢查可排除其他在組織形態(tài)上相似的腫瘤，最終確定診斷。本例患者腫瘤細胞缺乏上皮特征標志物如desmin、S-100，故可排除上皮來源。此外，據(jù)文獻報道，UPS在免疫表型上表達vimentin和CD68，部分表達上皮膜抗原^[12]，本例腫瘤細胞免疫表型和文獻報道符合。UPS還需與去分化脂肪肉瘤鑒別，去分化脂肪肉瘤的特征是12號染色體q13-15區(qū)域的環(huán)狀或巨型標記染色體（giant-markerchromosomes），其導(dǎo)致MDM2、CDK4、SAS和GLI基因的擴增^{[13,14,15,16]}。因此，MDM2基因擴增的缺失可作為排除去分化脂肪肉瘤的關(guān)鍵。在本例中，MDM2基因未見明顯擴增，故可排除去分化脂肪肉瘤。

UPS還需與化生性癌鑒別，化生性癌的特征是腫瘤上皮向鱗狀上皮和間葉成分分化，腫瘤中既可以完全是化生成分，又可以由癌和化生區(qū)域混合構(gòu)成。在免疫組化上，化生性癌陽性包括CK5/6在內(nèi)的高分子量細胞角蛋白，且可被廣譜細胞角蛋白染色。本例中廣譜細胞角蛋白陰性，故可以排除化生性癌。

CD10陽性的非特殊類型肉瘤（NOS-Type sarcoma with CD10 expression, NSD10）是肌上皮分化肉瘤的變體，其主要由梭形細胞組成，梭形細胞呈束狀排列，偶可見呈層狀排列，大部分區(qū)域膠原缺乏且不明顯，而局部區(qū)域的膠原相當豐富，核染色質(zhì)增粗，核仁明顯，易見核分裂象。NSD10的免疫組化染色表現(xiàn)為：CD10、EGFR呈強和彌漫陽性，SMA、P63、CD29等肌上皮標志物不同程度表達，上皮標志物陰性。本例中廣譜細胞角蛋白、SMA、結(jié)蛋白均陰性，故可除外NSCD10?？傊Y(jié)合HE切片、免疫組織化學(xué)結(jié)果和分子檢測結(jié)果，本例為UPS。

關(guān)于UPS的起源，一種觀點認為UPS的腫瘤細胞是由多種腫瘤細胞退分化而成，是許多腫瘤常見的共有'形態(tài)學(xué)模式'，是腫瘤惡性進展的最終階段，支持這種觀點的學(xué)者認為UPS可能不是一種單獨類型的腫瘤，而是多種腫瘤的終末未分化形態(tài)。隨著免疫組織化學(xué)的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)多種肉瘤和差分化癌、間皮瘤和惡性黑色素瘤都可以具有這種'形態(tài)學(xué)模式'，因此認為UPS不僅可以起源于肉瘤，也可以起源于癌^[17,18]。另一種觀點認為未分化的肉瘤起源于間充質(zhì)干細胞^[19]（mesenchymal stem cells，MSC）。

Ki-67在癌變組織中表達強烈，表達水平隨著病變的發(fā)展呈梯度上升，顯示與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。文獻報道腫瘤大小、FNCLCC分級、腫瘤切除完整程度、Ki-67表達水平是UPS患者術(shù)后生存時間的影響因素。Ki-67表達水平越高，腫瘤體積越大，腫瘤分化程度越低，術(shù)后生存時間越短。文獻指出Ki-67的表達水平可以判定UPS的惡性生物學(xué)行為及預(yù)后，為指導(dǎo)后續(xù)治療提供參考^[20]。本例患者腫瘤體積較大且Ki-67 65%陽性，抑癌基因p53 90%陽性，H3K27me3陽性，因此手術(shù)后仍需要長期密切隨訪。

UPS屬高度惡性腫瘤，患者5年生存率低于50%，腫瘤無明顯特異性臨床表現(xiàn)，極易轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，常見的轉(zhuǎn)移部位是肺、骨和肝臟，預(yù)后差。完整的外科手術(shù)切除治療為目前最有效的治療手段，術(shù)后需密切隨訪。