一、ACL損傷性別的差異

前交叉韌帶（anteriorcruciateligament,ACL）是膝關節(jié)重要的靜力穩(wěn)定結構，起自脛骨髁間隆起的前方內側，與外側半月板的前角愈著，斜向后上方外側，纖維呈扇形附著于股骨外側髁的內側。ACL主要功能是構成股脛之間的內在鉸鏈，并限制脛骨向前過度位移及小腿的外翻和內旋。

從臨床的康復中來看女性的ACL損傷人數(shù)的占了2/3。那么為什么女性的ACL會比男性的更容易損傷，查找資料大致有以下幾種因素：

(1)女性的骨盆比男性的寬，骨盆比較寬會造成膝關節(jié)的Q角變大，那么在進行變向、急停急轉、跳躍等動作時，容易發(fā)生股骨的內收內旋和脛骨的外旋，造成膝關節(jié)的動態(tài)Q角變大，在膝關節(jié)形成剪切力，損傷ACL。

(2)女性的股骨遠端的髁間窩比男性的小，這會造成膝關節(jié)在旋轉的過程中，更容易發(fā)生ACL與髁間窩的撞擊從而造成ACL的慢性或者急性的損傷。

(3)外側脛骨關節(jié)的幾何學差異。在所有女性病例（ACL損傷和非損傷）和ACL損傷男性病歷有著相同的外側膝關節(jié)幾何學特征。其脛骨平臺的長度相對股骨更小，脛骨近側關節(jié)面和股骨外側關節(jié)面更為凸起，短而高凸的關節(jié)面在脛骨前移和膝關節(jié)旋轉方面的穩(wěn)定性變差，更容易發(fā)生ACL損傷.

(4)膝關節(jié)周圍肌肉差異：ACL的朋友腘繩肌的肌力差、女性跳躍著地時的屈膝角度過小、女性肌肉反射的速度比男性的慢。

(5)激素水平：女性月經(jīng)期間肌肉的收縮強度明顯降低，那么經(jīng)期前后ACL的損傷幾率更大。另外睪酮（雄性激素）可以增強ACL的強度，荷爾蒙（雌性激素）會降低ACL的強度。但是考慮女性在月經(jīng)期間的活動量明顯減少，那么ACL損傷的幾率也會降低。

(6)其他原因：類風濕性關節(jié)炎等關節(jié)疾病，會造成ACL強度和韌性降低，輕微的外傷也容易造成損傷。

二、 ACL的損傷方式的差異

ACL損傷的方式分為2種：接觸損傷（外力暴力）和非接觸損傷。非接觸型約占78%，主要是患者試圖改變膝關節(jié)的方向所致，而接觸型ACL損傷多合并膝關節(jié)其他韌帶的損傷。

接觸損傷外力直接撞擊脛骨面或者脛骨外側，或者膝關節(jié)外側造成單純的ACL損傷或者是三聯(lián)傷。

非接觸性損傷因為自己膝關節(jié)的快速旋轉籃球、足球項目損傷，不正確的發(fā)力拔河比賽膝關節(jié)在內扣情況下做快速的蹬伸損傷、從高處向下跳膝關節(jié)內扣損傷等等，其實對于非接觸損傷的治療往往比接觸性損傷更難康復，因為這種損傷往往不是偶然，而是偶然中的必然，下肢動作模式錯誤的存在往往在青少年時期都已經(jīng)形成，其實這個時候的ACL已經(jīng)在經(jīng)年累月的膝關節(jié)運動中受到撞擊或者摩擦，ACL的強度和韌性已經(jīng)遭到破壞，這個時候一個轉身就會導致ACL的損傷。

三、ACL損傷的康復的差異

我們遇到的問題？

1.手術創(chuàng)傷引起關節(jié)的滑囊和周圍軟組織出現(xiàn)炎癥水腫。

2.腫會直接導致關節(jié)伸屈活動度受限。

3.活動度受限會引起肌肉不能最大收縮，造成肌肉萎縮肌力下降。

4.肌肉力量下降影響關節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定機制下降，從而造成膝關節(jié)不穩(wěn)定。

5.對于關節(jié)來講穩(wěn)定是功能的基礎，沒有了穩(wěn)定性關節(jié)的功能就無從談起。

（圖片來自陳博士體能康復）

通常對于接觸性的損傷我們已經(jīng)有非常成熟的臨床康復路徑，按照陳方燦博士提出的康復五部曲（消炎、活動度、力量、穩(wěn)定性、功能）為指導思想來來進行康復治療。

1.消炎止痛

1.1超聲波治療儀

1.2針灸理療

1.3冰敷

1.4肌內效貼

2.恢復關節(jié)全范圍無痛活動度

2.1熱敷

2.2中頻治療儀

2.3沖擊波治療儀

2.4軟組織前伸技術（MET）

2.5關節(jié)松動術（maitland）

2.6DMS深層肌肉放松儀

3.提高肌肉力量

3.1自重訓練

3.2自由重量練習

3.3彈力帶抗阻練習

3.4固定器械抗阻練習

4.增強身體穩(wěn)定性

4.1瑜伽球不穩(wěn)定練習

4.2榴蓮球不穩(wěn)定練習

4.3平衡氣墊不穩(wěn)定練習

4.4平衡板不穩(wěn)定練習

5.恢復機體正常功能

5.1上下臺階練習

5.2弓步練習

5.3跳繩練習

5.4正面運球練習

5.5側面運球練習

對于非接觸性ACL損傷我們除了要做傳統(tǒng)的術后康復還要具體的分析他的損傷機制，對于普通人我們還要對他的下肢動作模式進行分析行走、跑步、深蹲、跳躍從而找出造成ACL慢性損傷的“元兇”。運動員的ACL損傷對于運動項目和技術特點進行分析為什么同樣的訓練方式他的ACL出現(xiàn)損傷。

四、運動康復需要關注的要點

1.下肢支撐模式的調整

前交叉韌帶重建4月，左側為患側

在進行運動感知覺訓練的狀態(tài)下:當左下肢支撐時膝關節(jié)明顯出現(xiàn)股骨和脛骨內旋。

屬于典型的內收肌和闊筋膜張肌占主導模式的下肢支撐方式，會對膝關節(jié)損傷。

所以必須想盡一切方法和手段對雙側的臀部肌肉進行強化。

康復訓練的最高階段不是對單塊肌肉的不斷強化，而是對神經(jīng)的強化，換句話說就是強化神經(jīng)對肌肉的控制能力即動作質量。通過反動神經(jīng)肌肉訓練（RNT）技術可以很好地訓練到這一點： 

RNT訓練深蹲

RNT訓練深蹲

RNT穩(wěn)定平面訓練

RNT不穩(wěn)定平面訓練

RNT不穩(wěn)定平面的動態(tài)訓練

2.本體感覺缺失是導致ACL術后松弛的原因之一

關節(jié)功能性穩(wěn)定的維持很大程度上依賴于關節(jié)內本體感受器的功能。關節(jié)內的本體感受器廣泛存在于關節(jié)囊、交叉韌帶及側副韌帶、及肌腱中。由于關節(jié)損傷導致的關節(jié)內組織的損傷，會影響關節(jié)的機械性穩(wěn)定，同時由于損傷了廣泛分布于關節(jié)內的感受器，會影響關節(jié)的功能性穩(wěn)定。

對關節(jié)穩(wěn)定性的康復，僅僅做到機械力學的恢復是不夠的，術后的提高本體感受器及神經(jīng)肌肉控制力的康復訓練越來越得到康復醫(yī)學界的重視。目前對于關節(jié)穩(wěn)定性的康復方案包括：等速肌力訓練，全身振動療法，傳統(tǒng)中醫(yī)針灸，運動療法等。

3.股二頭肌內側頭的問題

（圖右大腿后下端外側藍色區(qū)域）

可能很少一部分術后的患者會感覺到大腿的后外側緊張，從造成而膝關節(jié)活動度很難進展，并伴隨內外側半月板的的損傷。

當然內側半月板前角的損傷可能是由于臀部肌肉無力，脛骨外旋、股骨內旋造成的。

但是外側半月板的損傷就可能是由于腘肌的攣縮造成的。

前交叉韌帶的斷裂或者損傷都會造成腘肌的痙攣，因為膝關節(jié)引導“擰緊旋轉”的因素之一是前交叉韌帶的被動張力，腘肌的走形與前交叉韌帶的走形一致，在ACL損傷后會造成腘肌被動張力增大引起損傷。

對于膝關節(jié)的伸直

對于膝關節(jié)的屈曲，完全伸展至解鎖狀態(tài)的膝關節(jié)，關節(jié)必須稍微向內旋轉。為了完全松開伸展的膝關節(jié)，關節(jié)必須內旋。這一動作主要由腘肌來完成，但是此時的腘肌很容易就處在拉長無力的狀態(tài)，造成屈膝的障礙。這塊肌肉能外旋股骨以引起股骨繞脛骨彎曲，或內旋脛骨完成以引起脛骨繞股骨彎曲。

（1）臀肌肌肉的無力，會引起腘肌的痙攣，因為腘肌的下固定都能使股骨外旋。

（2）半腱半膜肌的無力，會引起腘肌的痙攣，因為腘肌的上固定能使脛骨內旋。

猜測腘肌是由于過度的收縮引起的肌張力的增高，而股二頭肌短頭的是由于在拉長而無力造成張力比較高。所以在康復訓練之前要手法放松腘肌和股二頭肌短頭。股二頭肌的長頭的主要作用是后伸，短頭的主要作用是外旋小腿，所以腘肌和股二頭肌在功能上是一對拮抗肌。所以對軟組織進行“消張”對關節(jié)進行松動，之后在對相關肌肉進行強化。當然配合針灸理療效果更佳。

這些緊張的肌肉或多或少是由于代償造成的，我們可以大膽的試想一下，如果我們把膝關節(jié)周圍的肌肉力量通過診斷后強化，逐步的去消除這種代償。那么關節(jié)的活動度是可以盡快的恢復的，所以力量訓練是ACL術后康復的重中之中。

五、小結

對于ACL韌帶重建后康復計劃的制定從以下幾個方面考慮：

1.ACL解剖位置的重塑對膝關節(jié)生物力學和功能上恢復的不完全需要加強相關肌肉的強化。

2.遵循關節(jié)軟組織恢復的原則，對康復進行周期的劃分，然后對每個周期采取有針對性的計劃，傳統(tǒng)康復技法與現(xiàn)代科技儀器相結合。

3.注意運動感知覺系統(tǒng)的破壞對動作控制和運動模式的影響，對于優(yōu)秀運動員的康復訓練，一定要上升到對神經(jīng)系統(tǒng)的康復。而我們對于關節(jié)軟組織的康復認識也要從單純的機械力學恢復向神經(jīng)肌肉控制力的康復訓練邁進。

4.在執(zhí)行康復計劃的過程往往并不是一個直線上升的過程，我們要做的本質就是“力”因為在身體素質里面力量是速度、耐力、柔韌、協(xié)調等等的基礎，我們要做的其實就是確保關節(jié)周圍的力量每天都可以正常的得到強化，當然我們在康復的過程中每天都會有新的問題出現(xiàn)，我們都要先解決完之后在去強化，可能強化之后又出現(xiàn)問題，我們又需要解決。。。。所以康復的過程是一個螺旋化上升的過程。

5.注意在康復中消除錯誤的運動模式對重建ACL的影響。所以我們不應該只是去解決病人的疼痛、活動度、力量，而是去重新建立正確的動作模式控制，神經(jīng)—肌肉控制模式。而這些正確的重建需要我們治療師去評估然后設計動作，確保動作完成質量達到正確的動作模式為止。

我和我的病號一起做了一首特別好特別棒的小詩給大家分享一下：

錯誤 作者：孫巖

我打你身邊走過

你一跳落地

我眉頭緊鎖

膝關節(jié)內扣

我知道這不是你的錯

恰若不積小流，難成江海

不積跬步，不至千里

這種錯誤

來源少年

積重難返

ACL經(jīng)年累月受到撞擊

強度韌性早已千瘡百孔

它在靜靜的等待

等待一個導火索

終于在某一天機會來了

你一個轉身

從此滄海桑田

我停下的腳步是個美麗的錯誤

我不是歸人

是過客

最后我依然要感謝我們的病人老師，通過我們無數(shù)次的溝通和交流和大膽的嘗試，使我們對于疾病的認識一次又一次的刷新認知。所以無論將來你在何方，愿你一生健康平安。

重要的是，無論你處在術后康復的什么時期，你最好來一次說走就走的康復，河南省直第三人民醫(yī)院運動康復中心靜候您的到來?。?！