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本文梳理了肺間質(zhì)與肺實(shí)質(zhì)的概念，以及由感染造成的肺炎的主要類型。本文不涉及間質(zhì)性肺疾病（ILD）的具體內(nèi)容。 一、呼吸系統(tǒng)解剖學(xué)可分為氣道解剖學(xué)和肺解剖學(xué)兩個(gè)部分[1]。 氣道解剖可以進(jìn)一步細(xì)分為以下兩個(gè)部分： 胸外（上）氣道，包括聲門上、聲門和聲門下區(qū)域； 胸內(nèi)（下）氣道，包括氣管、主支氣管和多代支氣管（其主要功能是將空氣傳導(dǎo)至肺泡表面）。 肺解剖包括肺實(shí)質(zhì)，它承載部分傳導(dǎo)系統(tǒng)，但主要參與肺泡水平的氣體交換。 二、肺結(jié)構(gòu)的宏觀劃分[2]： 功能性 1、氣道系統(tǒng)——支氣管到細(xì)支氣管并延續(xù)到肺泡。 2、血管系統(tǒng)——肺動(dòng)脈到細(xì)小肺動(dòng)脈到肺泡的毛細(xì)血管、細(xì)小的肺靜脈到肺靜脈 支持性 間質(zhì)結(jié)構(gòu)——結(jié)締組織、支氣管動(dòng)/靜脈、淋巴管 三、肺組織的微觀劃分[2]： 1、肺組織由肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)構(gòu)成。 肺實(shí)質(zhì) 具有氣體交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)。 包括肺泡管、肺泡囊、肺泡和肺泡壁（肺泡壁也屬于廣義上的肺間質(zhì)）等。 肺間質(zhì) 支氣管和血管周圍、肺泡間隔和臟層胸膜下由結(jié)締組織所組成的支架和間隙。 包括肺泡間隔、小葉間隔、支氣管及血管的周圍組織等?？蓞⒁奧eibel對(duì)肺間質(zhì)纖維網(wǎng)的描述。 2、肺實(shí)質(zhì)與肺間質(zhì)的正常關(guān)系[3]： 末端細(xì)支氣管變成肺泡管然后終止于小氣囊（肺泡）。數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的薄壁肺泡是用來進(jìn)行氣體交換，即二氧化碳離開微血管，氧氣進(jìn)入微血管。肺部間質(zhì)組織（注意：與上述肺間質(zhì)概念涵蓋范圍略有不同）環(huán)繞在肺泡以及末端細(xì)支氣管。間質(zhì)組織有一個(gè)最重要的機(jī)械性功能：作為支架以支撐肺泡壁。它也有一個(gè)動(dòng)態(tài)的功能：液體、細(xì)胞以及營(yíng)養(yǎng)進(jìn)出間質(zhì)組織。 四、肺泡性與間質(zhì)性肺疾?。ㄅcILD概念不同*）[3] 肺泡性疾?。悍闻莸臍馇怀錆M異常的物質(zhì)。這些物質(zhì)可能是血液、膿、水、蛋白質(zhì)、細(xì)胞碎片，或是合并上述兩者以上的物質(zhì)（圖1）。 間質(zhì)性疾病：影響肺實(shí)質(zhì)的支持性組織（例如：間質(zhì)組織），包括肺泡壁。可能因?yàn)樗[、發(fā)炎、或是纖維性增厚造成圍繞在肺泡周圍的支架不正常的改變（圖2）。 有些疾病的過程主要影響肺泡或間質(zhì)組織，有些疾病則會(huì)同時(shí)影響肺泡以及間質(zhì)組織。 大部分肺損傷的病理性過程結(jié)果可以總結(jié)如下：造成肺泡壁的細(xì)胞內(nèi)皮的傷害，以及/或是間質(zhì)組織中的微血管滲漏。水腫就是滲出物累積在肺泡里或是間質(zhì)組織中。有時(shí)候，損傷持續(xù)發(fā)展并造成廣泛性壞死并有纖維蛋白以及細(xì)胞碎片的產(chǎn)生。這些壞死性產(chǎn)物充滿肺泡的氣腔或是使間質(zhì)組織增厚。  圖1  圖2 五、肺炎 肺炎被定義為終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥，其由呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡組成。 根據(jù)所涉及肺實(shí)質(zhì)的解剖部位，傳統(tǒng)上將肺炎分為 3 種主要類型：1.大葉性肺炎。2.支氣管肺炎（或小葉性肺炎）。3.間質(zhì)性肺炎[4]。 （一）相關(guān)概念[5] 支氣管炎：支氣管內(nèi)皮的急性或慢性發(fā)炎。 肺炎：通常因?yàn)楦腥径斐傻陌l(fā)炎，會(huì)涉及到肺泡。 大葉性肺炎：肺炎牽涉到大部分的肺葉，有時(shí)會(huì)影響整個(gè)肺葉。肺泡里充滿著膿。 支氣管肺炎：肺炎并有支氣管炎。支氣管以及細(xì)支氣管的影響較肺泡發(fā)炎明顯。支氣管壁、細(xì)支氣管與肺泡壁是發(fā)炎的，以及一些膿聚積在肺泡中。 肺部實(shí)變[6]（肺泡性陰影、氣腔陰影）：一個(gè)實(shí)質(zhì)上在肺部存在的不透光區(qū)域，以輕微或沒有喪失容積為特征。當(dāng)不透光的區(qū)域確定是因?yàn)楸粷B出物或細(xì)胞碎片取代了肺泡空氣，才能用此名詞。但實(shí)變不一定是感染，還包括任何會(huì)造成肺泡填充的病理過程。肺泡性陰影是在描述胸部X光出現(xiàn)肺部實(shí)變的外觀時(shí)廣泛接受的術(shù)語(yǔ)。 （二）肺炎主要類型[4] A. 細(xì)菌性肺炎 肺實(shí)質(zhì)的細(xì)菌感染是肺炎或一側(cè)或雙側(cè)肺實(shí)變的最常見原因。兩種類型的急性細(xì)菌性肺炎分別是大葉性肺炎和支氣管小葉性肺炎，每一種都有不同的病因和形態(tài)學(xué)變化。 大葉性肺炎 大葉性肺炎是一種肺的一部分、整個(gè)肺葉，甚至一個(gè)或兩個(gè)肺的兩個(gè)肺葉的急性細(xì)菌感染。 病因 描述了以下類型： 1.肺炎球菌性肺炎。超過 90% 的大葉性肺炎是由肺炎鏈球菌（一種柳葉刀形雙球菌）引起的。在各種類型中，3-S.pneumoniae 引起特別致命的大葉性肺炎。 2.葡萄球菌肺炎。金黃色葡萄球菌通過感染的血行傳播引起肺炎。 3. 鏈球菌性肺炎，β-溶血性鏈球菌很少引起麻疹或流感后兒童的肺炎。 4. 革蘭氏陰性需氧菌引起的肺炎。不太常見的大葉性肺炎是革蘭氏陰性菌，如流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌（弗里德蘭德桿菌）、假單胞菌、變形桿菌和大腸桿菌。 形態(tài)學(xué) Laennec 的原始描述將大葉性肺炎分為 4 個(gè)連續(xù)的病理階段： 1. 充血階段：初始階段 初始階段代表對(duì)細(xì)菌感染的早期急性炎癥反應(yīng)，持續(xù) 1 至 2 天。 G/A 受影響的葉擴(kuò)大，沉重，深紅色和充血。切面滲出帶血的泡沫狀液體。 M/E i) 肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張和充血。 ii) 氣腔中有蒼白的嗜酸性水腫液。 iii) 肺泡內(nèi)液中有少量紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞。 iv) 革蘭氏染色證實(shí)肺泡液中存在大量細(xì)菌。 2. 紅色肝變期：早期鞏固 此階段持續(xù) 2 至 4 天。肺炎中的肝硬化是指切面受累肺葉呈肝樣一致性。 G/A 受影響的葉是紅色的，堅(jiān)固且結(jié)實(shí)。受累葉的切面不透氣，呈紅色，干燥，呈顆粒狀，呈肝狀。 M/E i) 前一階段的水腫液被纖維蛋白絲代替。 ii) 有明顯的中性粒細(xì)胞滲出和紅細(xì)胞外滲。 iii) 許多中性粒細(xì)胞顯示攝入細(xì)菌。 iv) 由于細(xì)胞滲出，肺泡隔不如第一階段突出。 3. 灰色肝變期：后期鞏固 此階段持續(xù) 4 至 8 天。 G/A 受影響的葉結(jié)實(shí)而沉重。切面干燥，呈顆粒狀，呈灰色，呈肝狀。顏色從紅色到灰色的變化從臍部開始，然后向外圍蔓延。纖維蛋白性胸膜炎很突出。 M/E i) 纖維蛋白鏈較密且數(shù)量較多。 ii) 由于許多炎癥細(xì)胞的分解，中性粒細(xì)胞的細(xì)胞滲出物減少。紅細(xì)胞也較少。巨噬細(xì)胞開始出現(xiàn)在滲出液中。 iii) 細(xì)胞滲出液通常通過一個(gè)薄的透明空間與間隔壁分開。 iv) 生物體數(shù)量較少，并以退化形式出現(xiàn)。 4. 溶解消散期：這個(gè)階段在第 8 到第 9 天開始，如果沒有進(jìn)行化療，并在 1 到 3 周內(nèi)完成。然而，抗生素治療會(huì)在大約第 3 天誘導(dǎo)消退。 G/A 先前的固體纖維蛋白成分通過酶促作用液化，最終恢復(fù)受影響肺葉的正常通氣。軟化過程從中心開始并擴(kuò)散到外圍。切面呈灰紅色或臟褐色，按壓時(shí)可呈泡沫狀、黃色、奶油狀液體。 M/E i) 巨噬細(xì)胞是肺泡空間中的主要細(xì)胞，而中性粒細(xì)胞數(shù)量減少。許多巨噬細(xì)胞含有吞噬的中性粒細(xì)胞和碎片。 ii) 由于漸進(jìn)的酶消化，在肺泡腔中可以看到顆粒狀和碎片狀的纖維蛋白鏈。 iii) 肺泡毛細(xì)血管充血。 iv) 從肺泡腔逐漸清除流體內(nèi)容物和細(xì)胞滲出物。 并發(fā)癥 自從抗生素問世以來，大葉性肺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見。然而，它們可能發(fā)生在被忽視的病例和免疫防御受損的患者中。這些如下： 1. 組織。在大約 3% 的情況下，滲出液的消退不會(huì)發(fā)生，而是有組織的。成纖維細(xì)胞從肺泡隔膜向內(nèi)生長(zhǎng)，導(dǎo)致纖維化、堅(jiān)韌、不透氣的革質(zhì)肺組織。 2. 胸腔積液。大約 5% 的大葉性肺炎治療病例出現(xiàn)胸膜炎癥伴積液。 3.膿胸。不到 1% 的大葉性肺炎治療病例在胸膜腔內(nèi)形成包囊膿液，稱為膿胸。 4.肺膿腫。大葉性肺炎的一種罕見并發(fā)癥是形成肺膿腫。 5.轉(zhuǎn)移性感染。偶爾，大葉性肺炎的肺部和胸膜腔感染可擴(kuò)展到心包和心臟，引起化膿性心包炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和心肌炎。 臨床表現(xiàn) 主要癥狀為：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、不適伴胸膜炎性胸痛、呼吸困難、咳嗽，咳痰，可呈粘液狀、膿性甚至帶血。常見的身體表現(xiàn)是發(fā)燒、心動(dòng)過速和呼吸急促，如果患者嚴(yán)重低氧血癥，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)紫紺。一般有明顯的中性粒細(xì)胞增多癥。大約 30% 的病例血培養(yǎng)呈陽(yáng)性。胸片可能顯示實(shí)變。 支氣管肺炎（小葉性肺炎） 支氣管肺炎或小葉性肺炎是終末細(xì)支氣管的感染，它延伸到周圍的肺泡中，導(dǎo)致肺部斑片狀實(shí)變。這種情況在生命的極端（即嬰兒期和老年期）特別常見，作為慢性衰弱疾病的終末事件，以及流感、麻疹等病毒性呼吸道感染后的繼發(fā)感染。 病因 引起支氣管肺炎的常見微生物是葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌和革蘭氏陰性桿菌，如假單胞菌和大腸菌。 G/A 支氣管肺炎是通過影響一個(gè)或多個(gè)肺葉的紅色或灰色實(shí)變斑塊區(qū)域來識(shí)別的，常見于雙側(cè)，并且由于分泌物的重力，更常累及肺的下部區(qū)域。 在切面上，這些斑片狀實(shí)變病灶呈干燥、顆粒狀、堅(jiān)硬、紅色或灰色，直徑 3 至 4 厘米，表面略隆起，通常以細(xì)支氣管為中心。 這些斑塊區(qū)域最好通過將指尖放在切割表面上來拾取。 M/E i) 急性細(xì)支氣管炎， ii) 細(xì)支氣管周圍肺泡中的化膿性滲出液，主要由中性粒細(xì)胞組成， iii) 毛細(xì)血管充血和白細(xì)胞浸潤(rùn)使肺泡隔增厚， iv) 較少受累的肺泡含有水腫液。 并發(fā)癥 大葉性肺炎的并發(fā)癥也可能發(fā)生在支氣管肺炎中。然而，支氣管肺炎的完全消退并不常見。通常存在一定程度的細(xì)支氣管破壞，導(dǎo)致細(xì)支氣管纖維化病灶，最終可能導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。 臨床表現(xiàn) 支氣管肺炎的患者一般為嬰兒或老年人?？赡苡兄芭P床不起、慢性衰弱、胃內(nèi)容物誤吸或上呼吸道感染病史。 B.病毒性和支原體肺炎（原發(fā)性非典型肺炎） 病毒性和支原體肺炎的特征是斑片狀炎癥變化，主要局限于肺間質(zhì)組織，沒有任何肺泡滲出物。用于這些呼吸道感染的其他術(shù)語(yǔ)是間質(zhì)性肺炎#，反映炎癥的間質(zhì)位置，以及原發(fā)性非典型肺炎，非典型性是沒有其他肺炎中常見的肺泡滲出液。間質(zhì)性肺炎可發(fā)生于所有年齡段。 病因 間質(zhì)性肺炎由多種病原體引起，最常見的是呼吸道合胞病毒 (RSV)。其他是肺炎支原體和許多病毒，例如流感和副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯薩奇病毒和巨細(xì)胞病毒 (CMV)。 G/A 根據(jù)感染的嚴(yán)重程度，受累可能是一個(gè)或兩個(gè)肺的大量和廣泛的實(shí)變。肺部沉重、充血和發(fā)聲。肺切面滲出少量泡沫狀或血性液體。 M/E i) 間質(zhì)性炎癥：肺泡壁因充血、水腫和淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和部分漿細(xì)胞組成的單核炎性浸潤(rùn)而增厚。 疾病、慢性衰弱、胃內(nèi)容物吸入或上呼吸道感染。 ii) 壞死性細(xì)支氣管炎：其特征在于細(xì)支氣管上皮壞死灶、管腔內(nèi)的凝集分泌物以及管壁和管腔內(nèi)的單核浸潤(rùn)。 iii) 反應(yīng)性變化：細(xì)支氣管和肺泡的上皮細(xì)胞在病毒存在下增殖，并可能在細(xì)支氣管和肺泡壁中形成多核巨細(xì)胞和合胞體。 vi) 肺泡改變：在嚴(yán)重的情況下，肺泡腔內(nèi)可能含有水腫液、纖維蛋白、少量炎性滲出物和類似于呼吸窘迫綜合征中所見的粉紅色透明膜覆蓋肺泡壁。 并發(fā)癥 間質(zhì)性肺炎的主要并發(fā)癥是疊加細(xì)菌感染及其并發(fā)癥。大多數(shù)間質(zhì)性肺炎病例可以完全康復(fù)。 臨床表現(xiàn) 大多數(shù)間質(zhì)性肺炎病例最初有上呼吸道癥狀，包括發(fā)燒、頭痛和肌肉酸痛。幾天后，由于氣管炎和支氣管炎，出現(xiàn)干咳、干咳、干咳，伴有胸骨后灼痛。胸片可能顯示斑片狀或彌漫性實(shí)變。 上述三種類型肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)可詳細(xì)參見《肺感染影像學(xué)》[8]和《肺炎的影像診斷》PPT (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射科 馬大慶 制作) [9]。 小結(jié) 大葉性肺炎（肺泡性肺炎），是以滲出的水腫液和中性粒細(xì)胞充填肺泡腔為其組織學(xué)特征。肺實(shí)變通常先發(fā)生在鄰近臟層胸膜的肺周邊，通過肺泡間孔（kohn孔）和小氣道向中心帶蔓延。氣腔的充盈是典型的跨越肺段（非段性實(shí)變）擴(kuò)展，有時(shí)累及整個(gè)肺葉。支氣管通常是保持開放的，導(dǎo)致實(shí)變區(qū)內(nèi)出現(xiàn)含氣支氣管征[8]。 支氣管肺炎（小葉性肺炎）的組織學(xué)特征是以細(xì)支氣管周圍的炎癥為主[8]。終末細(xì)支氣管的炎性滲出，波及周圍的肺泡，導(dǎo)致肺部斑片狀實(shí)變。X線胸片顯示肺紋理增重模糊，沿肺紋理有多發(fā)斑片及模糊結(jié)節(jié)影（圖3）[9]。下葉多見，可累及兩肺多個(gè)肺葉、肺段，呈段性或小葉性分布。CT表現(xiàn)為肺小葉實(shí)變，2cm左右，呈支氣管周圍分布；小葉中心腺泡結(jié)節(jié)影，1cm左右，邊緣模糊，可表現(xiàn)為樹芽征（圖4）[9]。也就是說，支氣管肺炎病變是沿細(xì)支氣管向其遠(yuǎn)端肺泡蔓延，主要是管腔內(nèi)發(fā)展。 間質(zhì)性肺炎，主要局限于肺間質(zhì)組織，鮮有肺泡滲出物。而肺間質(zhì)廣泛存在于肺泡壁、肺泡間隔、小葉間隔、肺段及肺葉間；大到支氣管、肺血管周圍間質(zhì)，小到小葉內(nèi)間質(zhì)，無(wú)不相連。因此，間質(zhì)性肺炎，是沿肺間質(zhì)蔓延，管腔外發(fā)展，一般不按肺葉、肺段分布，可局限、可彌漫。X線表現(xiàn)為片狀陰影，密度不均(圖5)[9]。CT表現(xiàn)為磨玻璃密度影，密度比血管低，可見小葉中心結(jié)節(jié)和樹芽征，重癥病人后期肺間質(zhì)增生(圖6)[9]。  圖3  圖4  圖5  圖6 以上內(nèi)容，限于筆者知識(shí)和文獻(xiàn)資料，祈望讀者給予批評(píng)指正。 注： *文中“間質(zhì)性肺疾病”是相對(duì)肺泡性疾病而言，義為肺間質(zhì)組織的病變，并非彌漫性肺實(shí)質(zhì)性疾病常統(tǒng)稱為間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease，ILD），后者為一組異質(zhì)性疾病的統(tǒng)稱，由于具有相似的臨床、影像學(xué)、生理或病理表現(xiàn)而歸為一類。ILD的“間質(zhì)性”一詞反映了病變始于間質(zhì)的病理特征，但由于大多數(shù)此類疾病也存在廣泛的肺泡及氣道結(jié)構(gòu)改變，該詞可能有一定誤導(dǎo)性[7]。 #多種感染引起的間質(zhì)性肺炎，包括真菌性肺炎（如球孢子菌病、隱球菌病和耶氏肺孢子菌肺炎）、非典型細(xì)菌性肺炎和病毒性肺炎，與彌漫性肺實(shí)質(zhì)性疾病的影像學(xué)特征相似，后者可分為病因已知的肺疾病和特發(fā)性肺疾病，它們都可引起胸片顯示為間質(zhì)不透明影。[7] 參考文獻(xiàn)： [1] https://emedicine./article/1884995-overview#a3 [2] https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/38725315?redirectFrom=bbs-ms&null [3] GERALD de LACEY, SIMON MORLEY, LAURENCE BERMAN 原著. 肺泡性疾病與間質(zhì)性疾病的比較. 胸腔X光工作指引[M]. ELSEVIER TAIWAN LLC, 2009: 32 -33. [4] http://www./files/file/university/cafedry/patologicheskoi-anatomii/files/acute_pneumonias.pdf [5] GERALD de LACEY, SIMON MORLEY, LAURENCE BERMAN 原著. 肺炎與輪廓征象. 胸腔X光工作指引[M]. ELSEVIER TAIWAN LLC, 2009: 42 -43. [6] GERALD de LACEY, SIMON MORLEY, LAURENCE BERMAN 原著. 大葉性肺膨脹不全. 胸腔X光工作指引[M]. ELSEVIER TAIWAN LLC, 2009: 52. [7] Talmadge E King, jr, MD. 成人間質(zhì)性肺疾病的診斷方法：臨床評(píng)估. UpToDate臨床顧問. https://www./contents/zh-Hans/approach-to-the-adult-with-interstitial-lung-disease-clinical-evaluation (Accessed on Jul 16, 2021). [8] NESTOR L. MüLLER etc 主編，劉筠 主譯. 細(xì)菌性肺炎. 肺感染影像學(xué)[M]. 天津科技翻譯出版公司, 2008: 20-25. [9] https://www./Upload/user/149495/file/20180728/20180728221934_3831.pdf |
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