原發(fā)性醛固酮增多癥「簡稱原醛癥」是指腎上腺皮質(zhì)分泌過多醛固酮，導(dǎo)致水分和鈉鹽潴留體內(nèi)，尿中鉀離子排出增加，從而引起高血壓、低血鉀的一類疾病。

面對疑似原醛的患者，該如何選擇診斷試驗?zāi)?？診斷試驗這么多，四選一就可以？只做診斷試驗就可以了嗎？哪些人群又該注意篩查原醛呢？

哪類患者會考慮原醛癥？

高血壓伴低血鉀或難治性高血壓常常讓臨床醫(yī)生想起本病的可能，但單單只憑這些信息是非常容易漏診本病的，《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識（2020 版）》推薦，對于存在以下 6 種情況的患者應(yīng)該進行原醛癥篩查：

? 持續(xù)性高血壓（>150/100 mmHg）者；使用 3 種常規(guī)降壓藥「包括利尿劑」仍無法控制血壓（>140/90 mmHg）的患者；使用 ≥ 4 種降壓藥才能控制血壓（<140/90 mmHg）的患者及新診斷的高血壓患者。

? 高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥的患者。

? 高血壓合并腎上腺意外瘤的患者。

? 早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（<40 歲）腦血管意外家族史的高血壓患者。

? 原醛癥患者中存在高血壓的一級親屬。

? 高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停的患者。

篩查指標(biāo)選什么？

醛固酮 / 腎素比（ARR）為原醛癥首選篩查指標(biāo)。

ARR 作為原醛癥最常用的篩查指標(biāo)，實際臨床中受很多因素影響，如患者年齡、性別、近期飲食情況、采血時間、體位因素、藥物因素、采血方法、血鉀水平、血肌酐水平等，故此指標(biāo)只能作為原醛癥的篩查指標(biāo)，而非確診指標(biāo)。

目前，由于缺乏統(tǒng)一的診斷流程和檢測方法，且 ARR 受諸多因素影響，使得 ARR 的切點值變化范圍非常大，故 ARR 的切點值應(yīng)考慮分層診斷。

對于沒有條件獲得切點值的實驗室，可參考國外 2016 年《原發(fā)性醛固酮增多的臨床診療指南》，當(dāng)檢測的腎素活性和醛固酮濃度單位為 ng/mL/h 和 ng/dL 時，ARR 切點值為 30；當(dāng)檢測的腎素活性和醛固酮濃度單位為 mU/L 和 ng/dL，ARR 切點值為 3.7。

各個實驗室中關(guān)于醛固酮、血漿腎素活性、直接腎素濃度的單位不同，具體換算如下：

圖源：作者繪制

需要指出，檢測時 醛固酮要求 > 15 ng/dL，因為腎素水平低，醛固酮水平也低，得出的 ARR 結(jié)果會明顯偏高。

診斷試驗有哪些？

原醛的確診方法主要有 4 種，為生理鹽水試驗、卡托普利試驗、口服高鈉飲食、氟氫可的松試驗。

生理鹽水試驗

原理：正常情況下輸入生理鹽水，機體血鈉和血容量會增加，鈉鹽進入腎單位遠(yuǎn)曲小管，抑制血管緊張素-醛固酮的分泌，使血中腎素-血管緊張素、醛固酮水平降低，而對于原醛患者，高鈉對醛固酮分泌無抑制作用，血漿醛固酮因此而升高。

即正常人輸注生理鹽水醛固酮濃度下降，原醛癥患者輸注生理鹽水醛固酮濃度仍高。

方法：試驗前臥床休息 1 h，4 h 靜滴 2 L 0.9% 氯化鈉溶液，試驗在晨 8 ~ 9 點開始，整個過程需要檢測血壓和心率變化，在輸注前后分別采血測血漿腎素活性、血醛固酮、血皮質(zhì)醇及血鉀。

患者由臥位轉(zhuǎn)變?yōu)榱⑽?，回心血量會減少，同時還會使心搏及血壓降低，這會使得腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，即醛固酮會升高，影響結(jié)果，故一般要求患者 保持一定體位，已經(jīng)有學(xué)者提出，坐位鹽水試驗較臥位更敏感，臨床醫(yī)生可以采用。

結(jié)果：試驗后血醛固酮大于 10 ng/dL 原醛診斷明確，小于 5 ng/dL 排出原醛癥，5 ~ 10ng/dL 之間，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)及治療效果等綜合判斷。

注意：由于大量生理鹽水短時間內(nèi)進入體內(nèi)，會使患者血容量急劇增高，誘發(fā)高血壓危象及心衰等嚴(yán)重情況， 整個檢測過程需要監(jiān)測患者的心率及血壓，對于血壓難以控制以及心功能不全、低鉀血癥的患者不能進行此項檢查。

卡托普利試驗

原理：卡托普利是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，能阻斷血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素 Ⅱ，因為減弱了刺激醛固酮分泌的作用，正常人血中醛固酮會下降，而原醛癥患者醛固酮分泌不依賴或僅部分依賴腎素-血管緊張素系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，故給予卡托普利后醛固酮的分泌不受抑制。

即正常人口服卡托普利醛固酮濃度降低，原醛癥患者口服卡托普利后醛固酮濃度仍高。

方法：坐位或站位 1 h 后口服 50 mg 卡托普利，服藥前及服藥后 1 h、2 h 測定血漿腎素活性、血醛固酮、皮質(zhì)醇，試驗期間患者需要始終保持坐位或站位。

結(jié)果：正常人卡托普利抑制試驗后血醛固酮濃度下降大于 30%，原醛患者血醛固酮不受抑制，卡托普利試驗后 2 h 醛固酮最佳診斷切點為 11 ng/dL，可幫助診斷。

注意：本試驗相對來講簡單、安全性高，但敏感性較低，有 假陽性的可能，臨床中應(yīng)綜合判斷。

口服高納飲食

原理：正常人高鈉飲食，血鈉增多會抑制腎素-血管緊張系統(tǒng)，使醛固酮減少，另外高鈉飲食者大量鈉鹽進入腎遠(yuǎn)曲小管，會促進鈉鉀交換，使鉀排出增多，但由于血鈉升高對腎素-血管緊張素系統(tǒng)的抑制又會使血鉀排出減少，即血鉀基本保持穩(wěn)定，但原醛癥患者由于醛固酮不受抑制，高水平的醛固酮依然會促進鈉鉀交換，鉀排出增加使得血鉀降低。

即正常人高鈉飲食后醛固酮減少且血鉀基本正常，原醛癥患者高鈉飲食后醛固酮水平高且血鉀水平低。

方法：3 d 內(nèi)將每日鈉鹽攝入量提高至大于 200 mmol（相當(dāng)于氯化鈉 6 g），同時補鉀治療使血鉀維持在正常范圍，收集第 3 天至第 4 天的 24 h 尿液測定尿醛固酮。

結(jié)果：尿醛固酮小于 10 ug/24 h 排除原醛癥，大于 12 ug/24 h「梅奧醫(yī)學(xué)中心」或 14 ug/24 h「克里夫蘭醫(yī)學(xué)中心」原醛診斷明確。

注意：高鈉飲食也會使患者的血容量有所增加，故不宜在嚴(yán)重高血壓、腎功能不全、心功能不全、心律失常及嚴(yán)重鉀血癥患者中使用此方法。

氟氫可的松試驗

原理：氟氫可的松是醛固酮的類似物，作用基本同醛固酮，正常人服用后會抑制腎素-血管緊張，導(dǎo)致醛固酮的減少。原醛癥患者醛固酮分泌不受腎素-血管緊張素的調(diào)節(jié)，故醛固酮濃度仍高水平。

即正常人服用氟氫可的松后醛固酮減少，原醛癥患者服用氟氫可的松后醛固酮濃度仍高。

方法：氟氫可的松 0.1 mg q6h * 4d，同時補鉀治療「血鉀達(dá)到 4 mmol/L」、高鈉飲食「每日三餐分別補充 30 mmol，每天尿鈉排出至少 3 mmol/Kg」，第 4 天晨 10 點采血測血醛固酮、血漿腎素活性，晨 7 點及 10 點采血測血皮質(zhì)醇。

結(jié)果：第 4 天晨 10 點血醛固酮大于 6 ng/dL，10 點皮質(zhì)醇水平小于 7 點的水平原醛診斷明確。

注意：氟氫可的松作為醛固酮的類似物，有保鈉、保水、排鉀的作用，口服大約需要 4 天可以充分發(fā)揮其作用，另外必須注意補鉀，以免出現(xiàn)低鉀血癥。

四種診斷試驗如何選擇？

「生理鹽水試驗」是目前國內(nèi)比較常用的原醛癥確診試驗，但由于該實驗導(dǎo)致血容量急劇增加，會誘發(fā)高血壓危象及心功能衰竭，因此對于那些 血壓難以控制、心功能不全、低鉀血癥患者不應(yīng)該進行此項檢查。

「卡托普利試驗」安全性較好，試驗過程中不會造成血壓突然變化，且本試驗與每日攝鹽水平無關(guān)，對時間及花費要求更少， 可行性更好，可以在門診患者中進行，但必須注意，本試驗的靈敏度及特異度較低，在一定程度上 存在假陽性，故建議在難以控制的高血壓、心功能不全、低血鉀患者中進行本試驗；

「高鈉飲食試驗」也會使患者血容量增加，故嚴(yán)重高血壓、腎功能不全、心功能不全、心律失常、嚴(yán)重低血鉀的患者不宜進行本試驗；

「氟氫可的松抑制試驗」是確診原醛癥的 最敏感試驗，但由于操作繁瑣、準(zhǔn)備時間較長、藥物缺失等原因，臨床較少應(yīng)用。

原醛癥最終如何確診？

① 對于 ARR 陽性患者，推薦進行 ≥ 1 種確診試驗以明確診斷。

② 對于合并自發(fā)性低鉀血癥、血漿腎素水平低于可檢測水平且醛固酮 > 20 ng/dL 的患者，可直接診斷。

③ 醛固酮 > 20 ng/dL，直接腎素濃度 < 2.5 mU/L，伴低鉀血癥的高血壓患者，可直接診斷。

確診流程

1、懷疑原醛癥患者首先進行 ARR，陰性者排除，陽性者進行確診試驗，存在以上 ②、③ 情況直接確診；

2、確診試驗陰性者排除原醛癥，陽性者進行腎上腺 CT 檢查「指南推薦所有原醛癥患者均應(yīng)進行 CT 檢查」，而愿意手術(shù)者可行雙側(cè)腎上腺靜脈采血以幫助分型診斷。

3、有條件者進行基因檢測以幫助分型診斷。

注意：

原醛癥確診后還需要進行臨床分型診斷，包括給患者進行 CT 檢查、雙側(cè)腎上腺靜脈采血（AVS）、基因檢測等。

CT 檢查方便，但對于微小腺瘤的發(fā)現(xiàn)、無功能瘤及醛固酮瘤的區(qū)分等存在困難；雙側(cè) AVS 雖然被認(rèn)為是確認(rèn)醛固酮癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但價格昂貴且有創(chuàng)，故也較少應(yīng)用；基因檢測對于部分原醛癥的診斷很有價值，但此項技術(shù)尚未全面展開，也較少應(yīng)用。故對于原醛癥的分型診斷，目前還存在一定困難。

主任小結(jié)

與原發(fā)性高血壓患者相比，原醛癥患者心臟、腎臟等高血壓靶器官損害更為嚴(yán)重，因此早期識別及診斷至關(guān)重要。隨著診斷技術(shù)的提高及對本病認(rèn)識的提高，越來越多的高血壓患者已經(jīng)最終被確診為原醛癥。

作為臨床醫(yī)生，要做到對本病必要的識別及篩查，ARR 為原醛癥首選篩查指標(biāo)，因其影響因素較多，實際臨床中可能得不到準(zhǔn)確的結(jié)果，故篩查前的充分準(zhǔn)備、相關(guān)藥物的停用、采血條件及血樣儲存的規(guī)范化等問題必須充分考慮，同時，綜合考慮患者情況，選擇合適的確診試驗才能做到不漏診、不誤診。

END

策劃 | 琦敏

主要參考文獻(xiàn)：

[1] Funder JW.Carey RM Mantero F,et al.The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection,Diagnosis, and Treatment:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline[J].J Clin Endocrinol Metab ,2016,101(5):1889-1916.DOI:10.1210/jc.2015-4061.

[2] 原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識 (2020 版)[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2020,36(09):727-736.