【原創(chuàng)--重點】ERAS預康復最新文獻解讀

lnkd劉88888l8 2023-09-24

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ERAS預康復最新文獻

加速康復外科(ERAS)是由丹麥的Henrik Kehket教授在2001年提出的基于循證醫(yī)學基礎(chǔ)上實施的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施。其核心干預措施是通過術(shù)前縮短禁食水時間、術(shù)中控制補液、減少管道留置（時間、種類）、術(shù)后充分鎮(zhèn)痛、早期口服喂養(yǎng)、早期下床活動等措施減少手術(shù)患者的生理應(yīng)激和心理壓力，從而加速患者術(shù)后康復。

預康復(prehabilitation)是新興的加速康復外科術(shù)前麻醉管理理念。預康復理念以“人的整體健康”為中心，構(gòu)建多學科共同合作的個性化多模式預康復方案。預康復是以運動為核心的術(shù)前方案，通過運動、營養(yǎng)、心理等干預措施在術(shù)前階段提高患者的功能能力，優(yōu)化其生理儲備使其適應(yīng)和承受手術(shù)應(yīng)激的過程，從而使患者術(shù)后的功能狀態(tài)更快恢復至術(shù)前水平，患者更快地回到日常的工作和生活狀態(tài)。

目前常用的ERAS優(yōu)化措施包括術(shù)中(如麻醉方式的選擇、液體治療、體溫監(jiān)測等)和術(shù)后(如多模式鎮(zhèn)痛、早期進食、早期下地等)等多種手段。如何在術(shù)前階段對患者進行評估、管理和優(yōu)化，減少并發(fā)癥并加速術(shù)后康復，正亟待學者研究。

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預康復應(yīng)用的時機

患者自身功能狀態(tài)

加拿大麥吉爾大學健康中心提出“三聯(lián)”預康復策略，以運動干預為核心，同時輔以營養(yǎng)支持和心理支持。所有行擇期與限期外科手術(shù)的患者均可進行預康復，尤其對于老年、基礎(chǔ)功能狀態(tài)差、營養(yǎng)不良及手術(shù)切除范圍大的患者。患者自身的功能狀態(tài)越差，三聯(lián)預康復實施的時間更應(yīng)該提前。

實施準備

傳統(tǒng)觀念認為促進康復起始于手術(shù)之后，然而術(shù)后康復存在其問題，如傷口疼痛、擔心影響傷口愈合、心情焦慮或抑郁、需要繼續(xù)接受化療放療等。而在術(shù)前進行康復，患者心情相對平靜，身體狀況也較術(shù)后急性期更好，同時對于大部分醫(yī)療機構(gòu)來說，擇期手術(shù)前會有一段等待時間，因此，術(shù)前是患者比較容易接受的康復鍛煉時機。

術(shù)前預康復的時間并非越長越好，一般以術(shù)前4周左右進行為宜。4-8周甚至更長時間的預康復有利于提高峰值攝氧量，增加骨骼肌肌力，加快術(shù)后康復，降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，改善遠期預后。預康復時間過短可能無法達到理想的效果，但因預康復而延遲手術(shù)存在腫瘤進展及分期升級的風險在對于可能接受手術(shù)的患者進行臨床評估時，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診到預康復計劃。

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預康復的實施

2.1

運動干預

外科手術(shù)作為一種創(chuàng)傷，可致病人失去日?；顒幼岳砟芰Γ瑢е虏∪俗≡簳r間延長、術(shù)后生活質(zhì)量下降、并發(fā)癥增加甚至死亡等，同時外科大手術(shù)也可增加病人向康復病區(qū)的轉(zhuǎn)入率和老年居家護理壓力。缺乏運動是身體機能下降的主要原因之一，長時間缺乏活動可能抑制主要器官，如心血管、肺部和肌肉骨骼的正常功能，進而導致病人功能恢復效果受限，甚至可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

運動療法的核心是有效、安全和個體化的運動處方。常用的確定運動強度的方法有目標心率、主觀勞累分級(RPE)、伯格疲勞(Borg)評分和CPET等。

運動干預的類型

運動干預包括骨骼肌運動訓練和肺康復訓練，安全有效并具備個性化。

骨骼肌運動能有效提高術(shù)前身體機能，降低術(shù)后對疼痛的敏感度，促進功能恢復。ERAS實施：骨骼肌運動訓練根據(jù)美國運動醫(yī)學院ACSM的運動測試和處方指南推薦。運動持續(xù)時間在4～8周左右，每周至少運動3次，每次運動總時間長于50min(5min熱身運動，20min有氧運動20min抗阻訓練和5min恢復運動)。運動內(nèi)容包括抗阻力訓練和有氧運動?？棺枇τ柧氈饕獜娬{(diào)功能鍛煉和神經(jīng)肌肉訓練，如下蹲、平衡運動、膝關(guān)節(jié)伸展等；有氧運動可作為預康復計劃的熱身活動，如騎自行車、步行、爬樓梯等，但也需根據(jù)個體差異量身定制、循序漸進，根據(jù)耐受程度調(diào)整進度。原則上均從低強度運動開始，隨著患者運動能力增加，逐漸增加運動強度，直到患者能夠達到并維持設(shè)定目標強度的運動，之后還應(yīng)堅持鍛煉直至手術(shù)。

呼吸功能訓練能夠有利于支氣管深部痰液排出，增加呼吸肌力，提高術(shù)前呼吸功能儲備，減少圍術(shù)期肺不張和肺部感染等并發(fā)癥，縮短機械通氣時間，減少二次插管及并發(fā)癥的發(fā)生，減少住院時間，促進患者康復。ERAS實施：呼吸功能訓練包括以提高胸廓柔韌性、改善不良姿勢、轉(zhuǎn)變呼吸模式、提升肺容量、提高吸氣／呼氣肌功能為目的的一系列練習。例如深呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽、吹氣球、呼吸功能訓練器的使用等。膈肌屬于骨骼肌，訓練時仍需遵循超負荷、循序漸進的原則。快吸慢呼是最佳訓練方式，快吸氣時膈肌快肌力量更易得到提高，同時增加肺泡順應(yīng)性；慢呼有助于將殘氣量降至最低。若使用肺功能呼吸訓練器類的設(shè)備，患者取坐位，放松肩部，首先盡可能呼氣，然后通過擋板使用腹式呼吸快速且盡可能深入地吸氣。若最大吸氣壓MIP值已知，初始負荷可設(shè)為MIP的30%-50%；若MIP值未知，可從0級阻力開始進行適應(yīng)。30次/組，1-2組/天。若某一阻力可輕松完成35次吸氣，則需增加阻力（如增加1/4圈）。

運動干預的強度

運動強度主要通過6min步行試驗時Borg評分和目標心率來評價。目標心率根據(jù)患者的年齡來計算，計算公式為Karvonen=（220-年齡）×（70%~80%）。依照Borg評分標準：若自我感覺可以輕松完成可適當增加運動強度，若自我感覺費力、呼吸困難可適當降低運動強度，不推薦過于劇烈運動。無氧運動訓練即阻力運動訓練，可包括上下樓梯、平板支撐、舉重等。同樣以Borg評分來評價運動強度，推薦有氧運動和無氧運動交替踐行，以防肌肉酸痛，降低患者運動依從性。

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2.2

營養(yǎng)干預

熱能攝入不平衡和微量元素缺乏可能會延長通氣時間和重癥監(jiān)護病房的住院時間，同時增加敗血癥發(fā)生風險。研究證實嚴重營養(yǎng)不良是手術(shù)并發(fā)癥、死亡率、住院時間和住院費用的獨立危險因素。一方面由于疼痛、麻木等不適癥狀面臨食欲下降，另一方面常常受傳統(tǒng)觀念的影響而存在營養(yǎng)誤區(qū)，很容易造成低蛋白血癥。患者術(shù)后由于創(chuàng)傷、感染后創(chuàng)面蛋白質(zhì)丟失、失血、肌肉組織壞死、清創(chuàng)時組織丟失及分解代謝增加等，機體呈負氮平衡狀態(tài)，蛋白質(zhì)由外周組織向重要臟器轉(zhuǎn)移，加速蛋白質(zhì)分解代謝，從而造成蛋白質(zhì)進一步缺乏。

營養(yǎng)干預的時機

病人術(shù)前營養(yǎng)狀況、疾病狀況均影響術(shù)前營養(yǎng)支持的時間。還有病人的依從性、營養(yǎng)支持方式等因素。因此，術(shù)前的營養(yǎng)支持時間，依賴于預康復期間個性化和動態(tài)的營養(yǎng)評估，為確定手術(shù)時機提供依據(jù)。

ERAS實施：目前一般建議術(shù)前4周開始營養(yǎng)支持，的歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會提示營養(yǎng)支持可在無營養(yǎng)不良的情況下使用。在輕度營養(yǎng)不良的病人中，營養(yǎng)支持可長達10d。在嚴重的代謝風險情況下，即使限期手術(shù)推遲，10～14d的營養(yǎng)支持也是有益的。對于圍術(shù)期感染的特殊病人，建議至少6周營養(yǎng)優(yōu)化后再手術(shù)。嚴重營養(yǎng)不良的病人可能需更長時間的營養(yǎng)支持并結(jié)合鍛煉計劃。

營養(yǎng)干預的途徑

醫(yī)院是感染的高風險區(qū)，而病人屬于易感染人群。因此，術(shù)前營養(yǎng)支持應(yīng)盡量選擇院外，以減少病人的感染率，避免不必要的住院時間和費用。

關(guān)于腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的選擇，應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。但考慮到一些病人的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性較差，甚至增加疾病風險，不得不選擇腸內(nèi)營養(yǎng)輔助腸外的支持方式。目前認為，嚴重營養(yǎng)不良的高危病人，經(jīng)腸內(nèi)途徑能滿足60%以上的能量需求時，應(yīng)首選單純腸內(nèi)營養(yǎng)。如這個目標不能達到，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)增加部分或全腸外營養(yǎng)。

營養(yǎng)干預的措施

良好的營養(yǎng)狀態(tài)包括充足和均衡的能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素，不僅抑制疾病狀態(tài)下的異常分解代謝從而維持體重，而且增加機體對運動訓練的耐受力，促進焦慮等術(shù)前心理緩解。

ERAS實施：①術(shù)前評估患者情況，以此調(diào)節(jié)患者飲食結(jié)構(gòu)。術(shù)前評估會針對患者情況給予飲食指導，包括改善疾病相關(guān)的癥狀(如腹瀉、便秘等)，必要時控制血糖，優(yōu)化體制成分(如增重或減重)和適當?shù)娘嬍称胶膺x擇。②除了根據(jù)患者自身飲食情況給予指導外，推薦術(shù)前每日定時定量補充乳清蛋白，它富含必需和支鏈氨基酸，增加蛋白質(zhì)的合成和肌肉耐力，同時還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)性能，減少患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會建議患者每日攝入1.2g/kg蛋白，用乳清蛋白補足飲食攝入不足的部分，推薦在運動前1h內(nèi)攝入，從而促進肌肉合成。

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2.3

心理干預

手術(shù)對患者是一種嚴重的心理應(yīng)激源，大多數(shù)患者在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均會產(chǎn)生一定程度的焦慮和抑郁情緒。術(shù)前心理干預的首要目的是消除焦慮，術(shù)前焦慮水平越高，術(shù)后功能改善越差。以減輕焦慮為目標的積極的心理干預已被證明可以減輕患者術(shù)后疼痛以及獲得更高的術(shù)后功能恢復，并可以確?；颊邔\動和康復計劃的依從性，保證手術(shù)的效果。

ERAS實施：心理師可使用HANS量表評估患者的焦慮情緒，教會患者消除焦慮的技巧，例如放松訓練、呼吸訓練等，若HANS評分>8分的患者，心理師將制定心理輔助計劃，至通常由心理醫(yī)師提供60-90min的心理咨詢以告知患者所有有關(guān)手術(shù)及康復的事項，增強患者對手術(shù)的信心。此外心理醫(yī)師會提供光碟以便患者可以在家中自行練習。

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小結(jié)

預康復作為ERAS新興的術(shù)前麻醉管理理念，能夠術(shù)前優(yōu)化患者的生理和心理功能呢能力，加速患者康復進程，縮短住院時間，減少住院費用。預康復的開展已經(jīng)成為了促進患者康復的臨床發(fā)展趨勢，只有依托大量高質(zhì)量的循證依據(jù)支持和多學科共同合作探索出符合我國特色的預康復策略。

參考文獻向上滑動閱覽

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ERAS

文獻解讀小組

由來自四川大學華西醫(yī)院胸外科、泌尿外科、新生兒科等不同專業(yè)成員組成，自2019年組建至今已完成一千余篇ERAS相關(guān)國內(nèi)外文獻報道和解讀，并采取公眾號，app及廣播電臺多種方式呈現(xiàn)，積極推動ERAS在相關(guān)領(lǐng)域的普及和不同地區(qū)的開展。

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