GW-ICC 2023丨2023 ACC專家共識(shí)決策路徑：射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的管理

心力衰竭（心衰）仍然是全球發(fā)病率高及死亡率高的主要病因，心力衰竭的分類包括射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭（HFmrEF）、射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭(HFimpEF)。其中HFpEF占全部心衰患者的比例接近50%；HFpEF患者病亡率和全因再入院率和HFrEF相似。我國(guó)的數(shù)據(jù)顯示，HFpEF占所有住院心衰患者的比例為36.0%；HFpEF患者出院后1年全因再入院率和心衰再入院率分別為22.2%和13.6%，1年全因死亡率和心血管死亡率分別為8.5%和3.1%。在過(guò)去十年間，HFpEF的病理生理學(xué)、診斷方法以及預(yù)后預(yù)測(cè)等取得了革命性的進(jìn)展，產(chǎn)生了新的、有效的管理策略。2023年4月，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）發(fā)布了《2023ACC射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭管理專家共識(shí)決策路徑》以指導(dǎo)HFpEF的診斷和管理。GW-ICC 2023大會(huì)的“射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭論壇”上，四川省人民醫(yī)院孔洪教授對(duì)共識(shí)進(jìn)行了解讀。

HFpEF的評(píng)估和診斷

HFpEF定義為有心衰的癥狀和體征，且左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%。HFpEF首先應(yīng)滿足心衰的通用定義，附加標(biāo)準(zhǔn)為L(zhǎng)VEF≥50%。但由于HFpEF病因復(fù)雜，且常伴有多種合并癥和危險(xiǎn)因素，且HFpEF 表現(xiàn)出臨床異質(zhì)性，使診斷具有挑戰(zhàn)，ACC路徑特別指出：HFpEF的診斷鑒別對(duì)于其治療尤其重要，并對(duì)診斷路徑進(jìn)行了更新（圖1）。HFpEF的診斷和管理需要包括初級(jí)保健、心臟病學(xué)和心衰專家在內(nèi)的多學(xué)科管理（MDT）。如果患者存在下述情況需轉(zhuǎn)至心內(nèi)科：有冠狀動(dòng)脈疾病/房顫等合并癥，心衰住院，鈉尿肽升高，有合并癥需專科處理，需增加利尿劑，NYHA III-IV級(jí)。如果患者對(duì)藥物治療不耐受、NYHA III-IV級(jí)、心衰住院、終末器官功能不全或利尿劑需求增加，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診至心衰專家。

圖1

可使用H?FPEF和HFA-PEFF兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)來(lái)估計(jì)HFpEF的概率。H?FPEF評(píng)估是否存在高血壓（服用≥2種降壓藥物）、體重指數(shù)>30 kg/m2、房顫、肺動(dòng)脈高壓（多普勒超聲心動(dòng)圖上估計(jì)的肺動(dòng)脈收縮壓>35 mmHg）、老年人（>60歲）和充盈壓升高（多普勒超聲E/E'>9）；評(píng)分≥6分高度提示HFpEF。HFA-PEFF涉及心衰的預(yù)測(cè)試評(píng)估、超聲心動(dòng)圖和利鈉肽評(píng)分、功能測(cè)試（包括舒張功能負(fù)荷試驗(yàn)/右心導(dǎo)管術(shù)）以及特殊的影像學(xué)/活檢/基因檢測(cè)以確定原因。

H2FPEF Score

HFA-PEFF評(píng)分

HFpEF的管理

HFpEF的管理包括合并癥的風(fēng)險(xiǎn)分層和管理、針對(duì)心衰的治療；共識(shí)還強(qiáng)調(diào)了飲食和鍛煉等生活方式改變的重要性，心臟康復(fù)可以改善HFpEF的功能。

1、合并癥管理

合并癥與心衰之間存在復(fù)雜的相互作用，會(huì)對(duì)患者的病理生理、癥狀以及臨床結(jié)局產(chǎn)生重要影響。因此，HFpEF的管理首先圍繞合并癥管理，包括高血壓、肥胖、糖尿病、房顫、冠心病、慢性腎臟病和睡眠呼吸暫停。

60%~89%的HFpEF患者合并高血壓，未控制的高血壓可能會(huì)導(dǎo)致急性心衰失代償。合并高血壓者，最佳收縮壓控制目標(biāo)為<130 mmHg。可選擇的藥物包括利尿劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和鹽皮質(zhì)激素拮抗劑（MRA）。

28%~40%的HFpEF患者合并糖尿病。對(duì)于合并癥負(fù)擔(dān)較小或心衰較輕的患者，糖化血紅蛋白（HbA1c）目標(biāo)為<7%~7.5%；對(duì)于心衰較重、合并癥負(fù)擔(dān)較高者、多藥治療、低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的老年人，HbA1c目標(biāo)為<8%~8.5%。SGLT2抑制劑是合并糖尿病的HFpEF患者的一線藥物。如果估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）>30 mL/min/1.73 m2，推薦使用二甲雙胍。GLP-1激動(dòng)劑（司美格魯肽）或GIP拮抗劑可用于糖尿病合并HFpEF的肥胖患者。DPP4抑制劑沙格列汀、阿格列汀和噻唑烷二酮類藥物禁用于心衰患者。

減緩糖尿病腎病進(jìn)展的藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、ARB、非甾體選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）非奈利酮。

對(duì)于房顫，首選β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（一線藥物）控制心室率，必要時(shí)加用地高辛。亞組試驗(yàn)分析表明，節(jié)律控制對(duì)伴有房顫的HFpEF患者更有益；決奈達(dá)隆可用于藥物節(jié)律控制。應(yīng)根據(jù)CHA?DS?-VASc評(píng)分考慮抗凝治療。幾乎所有房顫合并HFpEF患者都應(yīng)考慮抗凝治療，除非有禁忌證。

血運(yùn)重建和高脂血癥管理的標(biāo)準(zhǔn)指南適用于HFpEF。對(duì)于HFpEF，不常規(guī)推薦長(zhǎng)效硝酸酯類藥物。

HFpEF應(yīng)考慮使用多導(dǎo)睡眠圖檢測(cè)睡眠呼吸暫停。對(duì)于肥胖患者，應(yīng)考慮采用多學(xué)科方法來(lái)減輕體重。

2、心衰管理

使用CardioMEMS監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力可降低HFpEF住院的風(fēng)險(xiǎn)?？赡苓m用于反復(fù)住院和容量狀態(tài)不穩(wěn)定患者。藥物治療建議SGLT2抑制劑應(yīng)在所有無(wú)禁忌證的HFpEF患者中開(kāi)始使用，最好是在住院期間穩(wěn)定后使用。螺內(nèi)酯可能對(duì)一些LVEF＜55%~60%的HFpEF亞群或B型鈉尿肽升高的患者有益，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能。ARNI已被證明對(duì)射血分?jǐn)?shù)為45%~57%的HFpEF患者和女性有益。當(dāng)ARNI成本過(guò)高時(shí)，可以使用ARB。有心肌梗死或房顫病史的患者應(yīng)考慮使用β受體阻滯劑來(lái)控制心率

綠色表示臨床實(shí)踐指南中的1類治療，黃色表示2a類治療，橙色表示2b類治療。SGLT2is在2022年AHA/ACC/HFSA HF指南中接受2a類適應(yīng)癥，但這一益處現(xiàn)已在2項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中得到證實(shí)，表明SGLT2is可能在未來(lái)的指南中接受更強(qiáng)的建議，因此方框?yàn)辄S色陰影，帶綠色邊框

參考資料

Kittleson MM, Panjrath GS, Amancherla K, et al. 2023 ACC Expert Consensus on Management of HFpEF: Key Points. JACC.org.Apr 19, 2023

專家簡(jiǎn)介

孔洪教授

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 主任醫(yī)師、心衰中心主任。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專委會(huì)委員

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)心力衰竭學(xué)組委員

中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)心電與心功能分會(huì)常務(wù)委員

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)心臟康復(fù)管理專業(yè)委員會(huì)委員

四川省醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏專業(yè)委員會(huì)委員

四川省老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)慢病管理專業(yè)委員會(huì)副主任委員

四川省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)副主任委員

國(guó)家心血管病專家委員會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

《中華心力衰竭和心肌病雜志》編委

《中華老年心腦血管病雜志》編委

《心血管病學(xué)進(jìn)展雜志》編委