【原】臀中肌的功能解剖及評估

柔性整脊史大夫 2023-09-18

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臀中肌的功能解剖（圖8.13）

起點：起自髂骨翼外表面，髂峭下方，位于臀后線和臀前線之間。

止點：股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)面的斜嵴。

功能：上纖維束，髖外旋、髖關(guān)節(jié)外展。

下纖維束，髖內(nèi)旋、髖關(guān)節(jié)屈曲。

后纖維束，外旋并伸展髖關(guān)節(jié)。

神經(jīng)支配：臀上神經(jīng)（L4、L5、S1)。

臀中肌的功能

臀中肌主要在步行周期，特別是在首次著地和支撐相發(fā)揮作用。簡言之，即當我們從A點走到B點時，臀中肌負責維持骨盆的位置。

臀中肌評估應在患者可能出現(xiàn)因跑步造成的上半身或下半身損傷時進行。很多運動員都是由于過度跑步導致下肢和軀干損傷而前來就診，其中多數(shù)表現(xiàn)為臀中肌功能障礙。我由此得出結(jié)論，臀中肌的力量和生物力學控制可能是實現(xiàn)高效跑步模式最重要的整體組成部分之一。這并不稀奇，當你在跑步時，你總是要么完全騰空，要么依靠單腿維持動態(tài)平衡。所有的治療師都應該能夠評估及恢復臀中肌的功能。

我們來仔細觀察一下臀中肌的解剖結(jié)構(gòu)：肌肉附著于髂嵴的全范圍，分別止于臀后線和臀前線之間的髂骨外側(cè)，臀肌筋膜、闊筋膜張肌(TFL）的后緣，以及髂脛束上方。臀中肌分為前束、中束和后束，它們共同形成一個寬大的聯(lián)合肌腱，環(huán)繞并止于股骨轉(zhuǎn)子。在使髖外展時，臀中肌較垂直的前束和中束與更為水平的后束相比似乎處于更加有利的位置。

臀中肌在結(jié)構(gòu)上包含后纖維束及前纖維束，治療師通常較關(guān)注后纖維束。臀中肌后纖維束與臀大肌協(xié)同工作，特別是這兩塊肌肉可控制髖關(guān)節(jié)的位置并使其外旋，這有助于在步行周期開始時髖、膝和下肢的對位對線。

例如，治療師囑患者行走并觀察其過程。當患者在步行周期的首次著地階段將其身體重量移至左腿時，臀中肌負責下肢穩(wěn)定機制，這也將有助于下肢整體的對線對位?；颊呃^續(xù)進入支撐相。在步行周期中的這一階段，右側(cè)臀中肌收縮以允許髖外展。然后可觀察到右側(cè)髖關(guān)節(jié)逐漸抬高至略高于左側(cè)的位置。這個過程非常重要，因為他允許右下肢在擺動相進行擺動。

如果左側(cè)臀中肌無力，在步行周期中，身體會采取以下兩種方式做出反應：支撐腿對側(cè)的骨盆向下傾斜（此案例中為右側(cè)），出現(xiàn)特倫德倫堡(Trendelenburg)步態(tài)（圖8.14a)；或采取代償性特倫德倫堡模式，此時可觀察到患者整個軀干向臀肌減弱側(cè)過度轉(zhuǎn)移（圖8.14b）。

當處于單支撐期時，就激活了所謂外側(cè)肌筋膜鏈系統(tǒng)，這個系統(tǒng)由同側(cè)的臀中肌、臀小肌、內(nèi)收肌和對側(cè)的腰方肌組成(圖8.15)。如前所述，如果肌力表現(xiàn)出減弱，可能是為代償其他肌肉過度激活而產(chǎn)生的結(jié)果。臀中肌表現(xiàn)出肌力減弱的患者，特別是后束，易出現(xiàn)腰方肌收縮及闊筋膜張肌連接的骼脛束過度激活。如果臀中肌后纖維束減弱，梨狀肌也可能被過度激活。

臀中肌是維持骨盆動態(tài)穩(wěn)定性的關(guān)鍵肌。根據(jù)我的經(jīng)驗，臀中肌力量薄弱的跑步者步幅往往較小，即采用拖曳步行的模式，從而減少足跟接觸地面時的反作用力和降低用以維持骨盆姿勢所需的肌肉控制力量。

臀中肌肌力減弱不僅會影響骨盆帶和腰椎整體的穩(wěn)定性，還會影響從全足底著地到支撐相中期所有向下的動力鏈。臀中肌肌力減弱可能造成如下情況。

· 特倫德倫堡步態(tài)模式或代償性特倫德倫堡步態(tài)模式。

· 腰椎側(cè)屈與旋轉(zhuǎn)的組合運動增加，因此可能導致病理性骨盆和骶骨扭轉(zhuǎn)。

· 髂腰肌可以通過降低骨盆穩(wěn)定性來代償，造成髖、腰椎、胸椎的生物力學改變。

· 對側(cè)（相反側(cè)）腰方肌過度緊張，且由于其與隔肌相連接，呼吸機制也會受到影響。

· 由于肌筋膜鏈的連接，進而影響了肩關(guān)節(jié)和頸椎的生物力學模式。

· 同側(cè)（相同側(cè)）梨狀肌和橫韌帶及髂脛束過度緊張。

· 膝關(guān)節(jié)移位為外翻或內(nèi)翻，引起髕骨軌跡不良綜合征。

· 下肢(脛骨)相對于足位置內(nèi)旋。

· 距下關(guān)節(jié)過度旋前。

臀中肌的評估

每當檢查存在上肢、下肢及脊柱疼痛的患者時，檢查臀肌的力量都會是我評估過程的一部分，尤其是臀中肌。在這一部分內(nèi)容中，我將討論用于確定正確的髖外展肌群激活順序的髖外展激活模式測試。

髖外展激活模式測試

為了檢查左側(cè)髖外展激活順序，患者取雙腿并攏側(cè)臥位，左下肢位于上方。按臀中肌、闊筋膜張肌和腰方肌(QL)的順序測試。治療師右手輕輕觸診腰方肌，然后將手指放于闊筋膜張肌上，拇指放于臀中肌上(圖8.16)。

在治療師評估激活順序時，囑患者外展髖關(guān)節(jié)并將其左腿抬起至距離右腿幾英寸處(約10cm)(圖8.17)。檢查所有的代償或虛假表象是十分重要的。這個測試要求患者必須能夠在不存在以下現(xiàn)象時外展髖關(guān)節(jié)：①左側(cè)骨盆抬高（髖關(guān)節(jié)抬高意味著他們正在激活左側(cè)腰方肌）；②導致骨盆帶旋前：③使骨盆向后傾。

正確的激活順序應該是臀中肌緊接著是闊筋膜張肌最后是使骨盆抬高大約25°的腰方肌如果腰方肌或闊筋膜張肌首先出現(xiàn)激活，則說明激活的順序錯誤，即可能導致這些肌肉出現(xiàn)適應性縮短。

一旦確定了髖外展激活的順序，就必須決定下一步。大多數(shù)患者認為自己需要去健身房鍛煉以加強無力的臀中肌，特別是在被告知該肌肉肌力減弱時，他們會進行大量的側(cè)臥位關(guān)節(jié)外展訓練。然而該訓練的困難在于，它（側(cè)臥位髖部外展訓練）并不能強化臀中肌，再重申一遍，不能，特別是當闊筋膜張肌和腰方肌在髖外展運動中處于優(yōu)勢地位時。梨狀肌是一塊較弱的外展肌，故此時也會受累，可能會導致骨盆/骶髂關(guān)節(jié)功能障礙，使?jié)撛诘膯栴}更復雜。

因此，最好的方式是最初先將臀中肌的強化擱置并關(guān)注縮短/緊張的內(nèi)收肌、闊筋膜張肌和腰方肌。理論上講，通過延長緊張的組織，被拉長和減弱的組織會收縮并自行恢復其力量。如果一段時間(建議2周)后，臀中肌肌力仍未恢復，則可以增加此肌肉的特定訓練和功能性力量訓練。

臀中肌“前纖維束”肌力測試

為測試左側(cè)臀中肌的前纖維束，患者取右側(cè)臥位。治療師右手觸診患者的臀中肌，囑患者將其左腿外展抬高，并維持在距離右腿幾英寸(約10cm）的上方。將左手放于患者膝關(guān)節(jié)附近，向下施加阻力，囑患者抗阻重復上述動作(圖8.18)。如果他們能夠按要求完成，則臀中肌正常。