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清代名醫(yī)王清任調(diào)氣活血思想解讀 王清任，字勛臣，河北玉田人，是清代著名醫(yī)家，著有《醫(yī)林改錯》。他躬身實踐，師古而不泥古，非常重視人體解剖，提出“業(yè)醫(yī)診病，當(dāng)先明臟腑”和“治病之要訣，在明白氣血”。他對臨床的貢獻，莫過于調(diào)氣活血的組方思想和所創(chuàng)諸逐瘀湯。其論“有裨于前人之未備”，能“嘉惠后學(xué)，翼羽醫(yī)教”。 《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者，血與氣耳?！薄拔迮K之道，皆出于經(jīng)隧，以行氣血，血氣不和，百病乃變化而生?！睔庋侨梭w生命活動的基本物質(zhì)?！端貑枴ぐ苏衩髡摗吩疲骸把獨庹?，人之神，不可不謹(jǐn)養(yǎng)?！睔鈱訇?，血屬陰，載氣者血也，運血者氣也，氣旺則血充，血盛則氣足，氣血調(diào)和則陰平陽秘，百病不生，若氣血不和則陰陽失調(diào)而疾病生焉。王清任繼承并發(fā)展了這一理論，在長期的醫(yī)療實踐中，認(rèn)識到氣血理論的重要性，提出：“治病之要訣，在明白氣血，無論外感、內(nèi)傷……所傷者無非氣血?！?/span> 受《內(nèi)經(jīng)》“陽主陰從”理論的影響，在氣血之中，王清任更重陽氣，他認(rèn)為：“人以陽氣為本……病以氣虛為本。”“人行坐動轉(zhuǎn)，全仗元氣，若元氣足則有力，元氣虛則無力，元氣絕則死。”“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！薄霸獨馓澨摀p至五成時則不能動，不能動曰半身不遂。”從而創(chuàng)立了氣虛血瘀學(xué)說，立益氣升陽、活血通絡(luò)之法，制補陽還五湯，開創(chuàng)氣虛血瘀證治的先河。此方雖然為治療半身不遂而設(shè)，但是，凡因氣虛血瘀所致的病癥，用之皆效。究其組方，頗具新意，值得深研。方中以四兩黃芪生用為君，意在峻補元氣升陽通陽，使氣旺血行，周身血脈貫通，則瘀祛正復(fù)。當(dāng)歸活血，《日華子本草》曰：“破惡血，養(yǎng)新血”，有祛瘀血而不傷好血之妙。川芎、赤芍、桃仁、紅花助當(dāng)歸活血祛瘀。妙在川芎一味乃血中之氣藥，可“上行頭目，下行血海”，善于走散，既可助黃芪行氣，又可行血散瘀。地龍性寒通經(jīng)活絡(luò)，與黃芪相配寒溫并用，有升有降。從原方計量（按公制折算）看：黃芪120克、當(dāng)歸6克、赤芍4.5克、地龍3克、川芎3克、桃仁3克，紅花3克。不難看出，方中黃芪用量獨重，凸顯補氣升陽之意；而活血化瘀藥用量極輕，比例約為5:1。由此可見，王清任治療氣虛血瘀，重在治氣，重用黃芪峻補元氣，升陽通陽，而少佐活血祛瘀之品，意在防止氣血滯澀，正如其所言：“若專用補氣藥，氣愈補而血愈瘀?！?/span>臨床上，凡是氣虛血瘀之證，筆者均用補陽還五湯加減治療，療效滿意。方中黃芪用至120克時療效最佳。典型醫(yī)案如下。 楊某，男，78歲，2007年3月7日初診。因前列腺增生肥大而致尿潴留住院，經(jīng)保守治療半月無效。醫(yī)生慮其年事已高，且有高血壓、冠心病病史，不宜行前列腺環(huán)切術(shù)，建議行膀胱造瘺術(shù)。因患者及家屬不同意而轉(zhuǎn)請中醫(yī)治療。首診慮其年事已高，腎氣當(dāng)虧，腎不化氣，開闔失調(diào)，而行溫陽化氣利水之法治之，藥后小便雖通，但仍通而不暢，點滴而出，余瀝不盡。二診知是前診辨證欠準(zhǔn)，仔細(xì)察之，見其雙手皮膚紫黯，毛細(xì)血管充盈，舌下脈絡(luò)怒張，于是恍然大悟，此乃絡(luò)瘀也。予以補陽還五湯加溫腎化氣之品，3劑而小便暢通無阻也。氣滯血瘀重治血，活血化瘀重桃紅  《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“定其血氣，各守其鄉(xiāng)，血實宜決之，氣虛宜掣引之?！?《素問·至真要大論》曰：“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平?！睆堉倬笆讋?chuàng)“瘀血”病名，并在《傷寒論》和《金匱要略》中描述了瘀血的主要癥狀、脈象和治療原則，創(chuàng)立了桃核承氣湯、抵擋湯、下瘀血湯、大黃蟅蟲丸等著名方劑，初步形成了血瘀證的治療框架。王清任對此大加發(fā)揮。他從尸體上看到了血液的瘀積，故力倡活血化瘀，用“血化下行”治療癆病。唐容川指出：“凡癆所由成，多是瘀血為害?！辈⑹①澩跚迦沃f“頗有見識”，符合醫(yī)理。人身之氣血貴在流通，氣行則血行，氣滯則血停而為瘀，而瘀血的形成，又會導(dǎo)致機體陰陽氣血失衡，進而萌生百病?？梢婐鲅仁且环N病理產(chǎn)物，又是一種致病因素，且貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的始終。 “血實宜決之”，王清任對氣滯血瘀證的治療，重在治血，祛除實邪，以活血化瘀為主，佐以理氣行氣之品，使瘀去氣行而血暢，血府逐瘀湯正符合此意。此方由桃紅四物湯以生地易熟地，赤芍易白芍加柴胡、枳殼、桔梗、牛膝、甘草而成。方中當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀。生地滋陰通血痹，祛瘀而不傷正，牛膝通血脈而引瘀下行，為方中主藥。少佐柴胡疏肝達郁而理肝氣，桔梗合枳殼開胸理氣而升降氣機。該方妙在棄熟地之呆滯而取生地之補中有通，棄白芍酸收之靜而取赤芍行散之動。氣血貴在流通，乃順其所喜也。《醫(yī)林改錯》載方33首，其中，活血化瘀方就有22首，共用活血化瘀藥15種，使用頻率高者為桃仁（14次）、紅花（13次），且兩藥配對應(yīng)用達12次?？梢姡跚迦位钛錾朴锰壹t?！妒┙衲珜λ帯费裕骸疤胰势起隽?，紅花行血力勝。二藥伍用，相互促進，活血通經(jīng)，祛瘀生新、消腫止痛的力量增強?！蔽釒焽t(yī)大師晁恩祥亦喜用桃仁、紅花，他認(rèn)為：“桃仁祛瘀于有形，紅花祛瘀于無形，二者合用，通治體內(nèi)一切瘀血?！鼻叭擞小爸T花皆升，諸子皆降”之說。桃仁善治在下之瘀血，紅花善治在上之瘀血，桃仁味苦入心，紅花味辛入肺，心主血脈，肺主氣而朝百脈。從現(xiàn)代解剖學(xué)上講，人體內(nèi)兩大循環(huán)系統(tǒng)——體循環(huán)和肺循環(huán)，正由心肺所主宰，而人體的氣血代謝正是在這兩大循環(huán)中完成?？梢娞胰始t花相伍為用，活血化瘀最捷。 瘀血內(nèi)停有寒熱，活血化瘀有溫清 王清任言：“無論何處，皆有氣血……氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也?！比谎Y(jié)者，并非皆因于氣，亦有因寒因熱之不同。他認(rèn)為：“血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊。”從而啟發(fā)后學(xué)導(dǎo)致血瘀的原因有多種，宜審因論治。 血貴流通，得溫則行，遇寒則凝?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)綸》云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之?！薄昂毩?，則血凝泣，凝則脈不通”。血為寒凝，治宜辛散溫通，溫陽而化瘀，即“寒者熱之”“治寒以熱”。王清任的少腹逐瘀湯、急救回陽湯等皆選用溫通氣血之品，如少腹逐瘀湯中的炮姜，取干姜辛散溫通之性，炒令黑入血分通瘀滯；小茴香乃“溫中快氣之藥”，溫經(jīng)散寒止痛；官桂乃“味厚甘辛大熱，下行走里之物，壯命門之陽……使陽長而陰自消”。此外，在王清任所用的活血化瘀藥中，除地龍、赤芍性寒外，其余皆為辛溫、苦溫或辛平、苦平之品，其治瘀偏重溫散的組方思想深得《內(nèi)經(jīng)》之旨。“熱者寒之”，因熱而瘀，瘀熱互結(jié)則治熱以寒，當(dāng)以清熱瀉火解毒為主，輔以活血化瘀。然而，王清任認(rèn)為“陰血同源”，陰傷則血枯而不能流，凝結(jié)而為瘀。以通經(jīng)逐瘀湯為例，方中穿山甲、地龍、赤芍相配咸寒滋陰，軟堅散結(jié)，化瘀通經(jīng)；又以大劑桃仁倍紅花，潤中有通而不傷陰血，有葉天士“先安未受邪之地”之意；配連翹清熱瀉火解毒；少佐柴胡，取其涼散之性以達“火郁發(fā)之”之效，可謂畫龍點睛。在其解毒活血湯中以大劑桃仁配生地，滋陰涼血，活血祛瘀，其法與葉天士“涼血散血”之理同。 此外，血虛者亦可因虛而致瘀。瘀血日久未有不虛者，治療此證，張仲景用大黃?蟲丸以緩中補虛，而王清任則在養(yǎng)血的基礎(chǔ)上活血。他說：“因虛弱而致病，自當(dāng)補弱而病可痊愈?！笨v觀王清任活血諸方中，桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎的使用頻率最高，立意由桃紅四物湯加減化裁而來，在養(yǎng)血和營的基礎(chǔ)上活血，寓消于補，使瘀祛而正不傷。如唐容川所言：“不補血而祛瘀，瘀血又安能盡去哉？補瀉兼行，瘀既去而正不傷。” 值得一提的是少腹逐瘀湯，此方乃王清任為少腹寒凝血瘀而立，臨床廣泛應(yīng)用于婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)諸疾的治療中。王清任稱該方種子如神，必須男女歲數(shù)與月份合成陽數(shù)方生子。余曾用此方治療7例因血虛寒凝胞宮而致的原發(fā)性不孕和流產(chǎn)后而致的繼發(fā)性不孕，均成功懷孕（并未擇月），其中產(chǎn)男嬰6名，女嬰1名。 韓某，女，25歲。初診日期：2006年11月2日。該患者21歲結(jié)婚，婚后兩個半月自然流產(chǎn)，之后一直未孕。刻診：月經(jīng)后期，痛經(jīng)，色暗，有塊，經(jīng)期腰腹冷痛，平素怕冷，手足發(fā)涼。舌暗，苔白，脈沉細(xì)。辨證為血虛寒凝胞宮，治以溫經(jīng)散寒止痛，以少腹逐瘀湯合當(dāng)歸四逆湯加減。10劑后月經(jīng)來潮，血色紅，有少許血塊，疼痛較前明顯減輕，手足漸溫。上方加減繼服1個月，月經(jīng)適時而至，諸癥皆平，遂停藥。2007年底，足月順產(chǎn)一男嬰。 活血重在調(diào)氣機，氣暢血和瘀自通 《素問·六微旨大論》曰：“出入廢，則神機化滅；升降息則氣立孤危。……升降出入，無器不有?！比伺c天地相參，與天地之氣交相呼應(yīng)。升降出入是人體氣機的運動形式，氣之開闔，必有其樞，脾升胃降為人體之上下之樞，肝左升肺右降為人體之左右之樞，升降出入有序則氣血調(diào)和，百病不生；升降出入失調(diào)，則氣血逆亂，變生諸病。王清任曰：“氣有一息之不通，則血有一息之不行?！闭{(diào)暢氣機是中醫(yī)治病的重要方法，旨在順應(yīng)臟腑升降出入之性，從而使氣血調(diào)和，陰平陽秘，恢復(fù)臟腑的生理功能。如《素問·至真要大論》曰：“疏氣令調(diào)，則其道也?！敝斓は校骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。”清代黃元御《四圣心源》曰：“肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病。”現(xiàn)代著名中醫(yī)學(xué)家董建華認(rèn)為，在生理條件下，氣機升降，脾胃為樞；在病理條件下，氣機怫郁，以肝氣為首。肝為剛臟，體陰而用陽，以血為本，主藏血，司血液的貯藏與調(diào)節(jié)；肝主疏泄，以氣為用，性喜條達，司人體氣機轉(zhuǎn)輸暢達，若肝失疏泄，則氣滯而血瘀。王清任活血治在調(diào)暢氣機，主以調(diào)肝，輔以調(diào)肺，如血府逐瘀湯中，以芍藥入肝滋肝陰使肝“體”得養(yǎng)；柴胡疏肝氣使肝“用”正常；桔梗開肺氣之滯以調(diào)上；枳殼行氣快膈以暢中；牛膝入肝活血通經(jīng)，性善下行以治下，以達“血化下行”之效。 王清任在活血時，還會根據(jù)瘀血的部位而配以不同的調(diào)氣之品。瘀血在頭面部則用麝香、酒、蔥辛香行散，直達于上，如通竅活血湯；瘀血在胸脅，則以柴胡、枳殼、桔梗寬胸利膈，通降胸脅之氣，如血府逐瘀湯；瘀血在膈下則以烏藥、香附、枳殼調(diào)理肝脾，疏肝理氣，如膈下逐瘀湯；在少腹則以小茴香、官桂直達于下，溫通陽氣，如少腹逐瘀湯。在臨床上，筆者承王清任之法，對于血瘀之證，注意調(diào)暢氣機，多施以調(diào)肝降肺之法，從而達到氣暢血活之目的。 孫某，女，60歲。2009年3月2日初診。患糖尿病病史3年。一直口服降糖藥物維持血糖穩(wěn)定。兩個月前因受情志刺激后漸出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，咳少許白痰，晝輕夜甚，難以入眠。經(jīng)肺CT提示：右上肺有一片狀高密度影，建議其抗炎后復(fù)查。經(jīng)抗生素治療半月未見明顯好轉(zhuǎn)，而轉(zhuǎn)請中醫(yī)治療?？淘\：干咳少痰，晝輕夜甚，夜寐不安，煩躁易怒，口干但欲漱口不欲咽，胸脅部悶脹不舒，大便干結(jié)欠暢，舌干紅少苔，脈弦細(xì)。辨證為氣滯血瘀，陰傷肺燥。治以活血化瘀，滋陰潤肺，處以血府逐瘀湯合百合固金湯加減。5劑后咳嗽減輕，夜能安睡。又以上方加減調(diào)治半月，諸癥皆平。復(fù)查肺CT示：右上肺高密度影消失，一切正常。中風(fēng)、面癱、口眼歪斜，清代名醫(yī)王清任，一個方子有奇效 清代醫(yī)林有兩個奇人，一個是高斗魁，另一個就是王清任。 中風(fēng)，王清任認(rèn)為呢是元氣虧虛。 打個比方，就好比半邊輪胎沒氣了，車子就歪下去，氣一足，立馬直起來，就像人口眼歪斜一樣，氣不足，嘴巴講話就漏風(fēng)，氣一足，就正回來了。嘴角流口水也是氣虛不能固攝津液，你看什么樣的人容易流口水？ 第一，小孩子，十個有九個會流口水。中醫(yī)講，小兒脾常不足，不足就意味著虛弱，也就是說小孩子還沒發(fā)育完全，元氣還沒充滿。 第二，老年人，《黃帝內(nèi)經(jīng)》里說，人過四十而陰氣自半。人體的元氣隨著年齡的增長而逐漸減少，身體開始走下坡路，步入老年以后，元氣不夠用了，不能有效的固攝住津液，還沒講幾句話呢口水先掉下來了，就像樹老了葉子會掉落一樣。 中風(fēng)，自古以來，多從風(fēng)火痰濕論治，而王清任獨辟蹊徑，這位清代醫(yī)林怪杰用畢生經(jīng)驗總結(jié)出四個字：補陽還五。 王清任就說了，中風(fēng)，是元氣不足，就像一個人，渴的餓的已經(jīng)到了無法忍受的地步，你用樹葉沾一點水給他喝，用筷子挑一粒米給他吃，飽的了嗎？飽不了。所以必須要靠大劑量的黃芪才能把元氣補回來，這就是欲起千金之石，必用千金之力。 結(jié)果呢，這大臣吃了王清任開的方子，一劑下去，手有知覺了，吃到第三劑的時候，能下床走動了，再吃十劑，沒事了。補陽還五湯：黃芪(生)120g，當(dāng)歸尾6g，赤芍5g，地龍(去土)、川芎、紅花、桃仁各3g。 中醫(yī)上有一句話叫氣虛莫少，就是說治療氣虛，黃芪是必不可少的。黃芪補氣，通過益氣來通絡(luò)，來活血。 桃仁、紅花、川芎、赤芍、當(dāng)歸活血祛瘀，瘀血堵在血脈管道里頭，就像你家里有一團垃圾，掃帚一掃開就沒了，五味藥一活血，它就消了。 又加了地龍，借地龍的通行之力來疏通經(jīng)絡(luò)。 地龍就是蚯蚓，蚯蚓它是軟體動物，沒有爪牙之力，也沒有強大的筋骨，但它卻能上食埃土，下飲黃泉。它可以在土壤中鉆來鉆來，來去自如，為植物疏松土壤。所以地龍能疏通經(jīng)絡(luò)，松土耕地一樣把氣血運行的道路打通，將黃芪之氣周行全身，將赤芍川芎等活血祛淤的功效帶到身體需要的地方。 那么，為什么要活血化瘀呢？ 所謂瘀血只是標(biāo)，元氣虧虛才是本，也就是王清任所說的“因虛致瘀”。氣是推動血液運行的動力，就好像風(fēng)吹帆動船遠航一樣，如果氣足的話，它就走的正常，如果氣虛，它就堵在那里，停滯不前，最后凝結(jié)成瘀血。所以把氣補足了以后，還要再用點活血化瘀的藥，讓氣血保持快速周流的狀態(tài)，中風(fēng)的癥狀就會慢慢好轉(zhuǎn)。 補陽還五湯是王清任的傳世名方，也是中藥隊伍中赫赫有名的戰(zhàn)將，領(lǐng)軍者為黃芪，是恢復(fù)元氣的動力，其他破血逐瘀藥在黃芪的率領(lǐng)下組成了一支目標(biāo)一致的攻堅隊伍，主攻方向補氣、活血、通絡(luò)，對氣虛血瘀導(dǎo)致的中風(fēng)及中風(fēng)后遺癥最為適宜有效。 這個方子呢，用的時候可以先從30克黃芪開始，如果效果不明顯，再逐漸增加藥量。 民國神醫(yī)張錫純在評價這方子的時候，說這方子是不錯的方子，醫(yī)家用的效果都不錯。但大家一定要記住，要氣虛才可以用，如果你的舌頭顏色是紅的，舌苔又黃膩，一派上火的癥狀，就不要用了，容易用錯，這個時候，就要考慮用清火、化痰的思路了。王清任論氣虛血瘀方活用舉隅 陳揚為 福建省福鼎市中醫(yī)院 王清任，又名全任，字勛臣，河北省玉田縣鴉鴻橋河?xùn)|村人。是清代著名醫(yī)家，著《醫(yī)林改錯》一書，繼《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》等諸家瘀血學(xué)說基礎(chǔ)上，對活血化瘀理論作了新的見解。全書選用方劑33首，其中25方應(yīng)用活血祛瘀，補氣化瘀類占有7首。論活血化瘀有其獨到之處，尤其“補氣化瘀”法更是全書之精華。王氏曰：“將平素所治氣虛血瘀之癥，記數(shù)條示人以規(guī)距”。在活血化瘀領(lǐng)域中開拓了新道路，多少年來一直指導(dǎo)著臨床實踐，為后世醫(yī)家所推崇。下面談?wù)勍跏稀皻馓撗觥鞭q治及其方劑的臨床應(yīng)用。氣虛血瘀的病理機制 一、氣虛瘀內(nèi)停 《醫(yī)林改錯·氣血合脈說》曰：“氣管行氣，氣行則動，血管盛血，靜而不動?！蓖跏嫌衷唬骸叭藲夤苤苌碡炌?，血管周身亦貫通。”所謂氣為血帥，血為氣母，氣行血則行，氣滯血則瘀。由于久病失養(yǎng)，老年體衰，或先天不足，營養(yǎng)不良，或勞倦過度，或各種疾病引起臟腑機能衰退而抗病能力低下，均可導(dǎo)致氣虛血瘀。究其機理，常由氣虛無力推動血運，致使血行遲緩，血流欠通，郁滯成瘀。“瘀血”便成為氣虛后的病理產(chǎn)物，而成氣虛血瘀癥。 二、血瘀氣亦虧 氣虛血瘀癥還存在因血瘀而致成氣虛的另一方面，如王氏曰：“孕婦體壯氣足，飲食不減，并無損傷,三個月后，無故小產(chǎn)……先有瘀血占其地……故小產(chǎn)?！庇绅鲅滦‘a(chǎn)大出血，以至氣失依附隨之虧虛。如《醫(yī)學(xué)入門》提出：“人知百病生于氣而不知血為百病之始也?！本貌馓撣諟?，使血對氣之運載與調(diào)節(jié)發(fā)生障礙，致血瘀內(nèi)停，新血不生，血不生陰不足以配陽，勢必五臟齊損至血少而氣虛。喻昌《醫(yī)門法律·虛勞門》曰：“更有勞之之極，而血痹不行者，血不脫于外，而但畜于內(nèi)，畜之日久，周身血走之隧道患痹不流，唯就干涸，皮鮮滋潤，面無榮澤”。乃血瘀至氣虛之勞證。又如跌打損傷，體內(nèi)絡(luò)脈出血，或各種疾病因瘀出血，其結(jié)果皆致瘀成氣虧，或氣隨血脫。 ;所以說，氣虛可導(dǎo)致血瘀，血瘀可導(dǎo)致氣虛。氣愈瘀，血愈瘀，血愈瘀，氣愈虧，二者互為因果，形成復(fù)雜的病理機制。臨床上以氣虛在先而血瘀者為多，血瘀而致氣虛者較少，但不必拘泥發(fā)病之久暫。 氣虛血瘀的臨床表現(xiàn) “氣虛血瘀”，顧名思義，在人體必定同時存在“氣虛”與“血瘀”兩個方面，它常表現(xiàn)在久病，也可表現(xiàn)在暴病新疾。一般發(fā)生在病程較長，病情纏綿而反復(fù)不愈，全身情況較差，發(fā)病年齡偏高，或大出血，或暴病之后等。王氏在血瘀癥候辨治曰：“若有血瘀，有血瘀之癥可查，后有五十種血瘀癥相互參考?！?br>記載如：“頭發(fā)脫落”“糟鼻子”“耳聾老人”“紫殿風(fēng)”“紫印臉”“青記臉如墨”“出臭氣”“婦女干勞”“男子勞病”“小兒疳癥”“午后潮熱至晚尤甚”等。對氣虛證又曰：“有平素聰明忽然無記性，有忽然說話少頭無尾語無論次者……有胳膊無故發(fā)麻，有肌肉無故跳動者……有腿無故抽筋者，有心口一陣氣堵者，有心口一陣發(fā)空氣不接者，有心口一陣發(fā)慌者……皆是元氣漸虧之癥。又曰：“病半身不遂……元氣虧五成”等等。 歸納臨床上各階段不同情況，氣虛血瘀存在有如下兩方面癥候。 一、氣虛癥候：面色蒼白、氣短息弱、語聲低微、肢倦麻痹、頭暈腰酸、偏癱不遂、多汗盜汗、飲食減少、精神痿糜、心悸怔忡、肌膚甲錯、毛發(fā)脫落、皮膚萎黃枯燥、舌淡脈細(xì)無力或弱或結(jié)代。 二、血瘀癥候：疼痛、痛有定處，或痛如針鑿。長期咳喘，頑固性水腫，胸悶心痛，心悸怔忡，口渴漱水不欲咽，午后潮熱，腫脹痞塊，面色晦滯，目眶黎黑，唇甲紫紺，皮下瘀點紫斑，或皮下絲縷斑痕，口唇或四肢麻痹，脫發(fā)，婦女月經(jīng)過少，紫黑成塊或淋漓不斷，或閉經(jīng)。舌有瘀斑、瘀點，舌下脈絡(luò)紫脹曲張，脈細(xì)澀弦等。 補氣化瘀方藥與配伍 一、論治病，首重氣血，補氣化瘀 王氏對氣血甚為重視，他指出：“治病之要訣在明白氣血，無論外感內(nèi)傷……所傷者無非氣血”。又曰：“能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除?！彼运麆?chuàng)方遣藥在運用補氣活血方面有其獨到之處，《醫(yī)林改錯》全書補氣化瘀方7首；如補陽還五湯治半身不遂，口眼歪邪。急救回陽湯治吐瀉、身涼、汗多。止瀉調(diào)中湯治痘后泄瀉不止。助陽止癢湯治痘后作癢不止。足衛(wèi)和營湯治痘后抽風(fēng)，兩眼天吊。黃芪桃紅湯治產(chǎn)后抽風(fēng)，黃芪赤風(fēng)湯治癱腿等，以及開骨散加黃芪，身痛逐瘀湯加黃芪。均為補氣化瘀而設(shè)，治法有別前賢。王氏補氣藥主要有黃芪、人參?；钛幬镏饕卯?dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花等。其“補氣化瘀”法的藥物配伍，主要包括益氣與活血化瘀藥兩部分，根據(jù)“正”“邪”勝衰，用藥常有側(cè)重。故王氏提出：“有專用補氣者，氣愈補而血愈瘀，血瘀氣更不能達于皮膚，此時用補氣破血之劑，通開血道，氣直達于皮膚”。這樣方不致伐其生生之氣。亦不致過補滯邪之弊。 二、偏氣虛，重用補氣，扶正祛邪 益氣為主，佐以化瘀，適用于臨床表現(xiàn)以氣虛為主而兼有血瘀癥的患者，目的使人體氣血充足，血流旺盛，沖擊陳莝而達到正復(fù)瘀祛的治療效果。王氏益氣善用黃芪，其代表方劑如補陽還五湯，方中重用黃芪量達120g，而且一日用至240g，而桃仁、紅花、赤芍、川芎僅用3g，歸尾用6g，活血化瘀藥物用量之輕，其用意正是益氣為主，以大劑量黃芪鼓舞氣血，少佐化瘀藥蕩滌陳莝。又如黃芪桃紅湯治產(chǎn)后氣血空虛，瘀血內(nèi)阻的抽風(fēng)重證，黃芪用量達250g，桃仁、紅花用量僅在10g以下。王氏運用開骨散在原方基礎(chǔ)上加黃芪125g，使產(chǎn)婦氣足血活，推死胎以下，補古方之不足，使本方更臻完善，提高療效，可謂握氣虛血瘀病機之真諦。 三、偏血瘀，破血為主，邪祛正安 重用化瘀，佐以益氣，適用于臨床表現(xiàn)以血瘀為主，兼有氣虛的患者，重點是化其瘀血，疏通經(jīng)絡(luò)，兼用補益正氣，以攻為補，攻不傷正，達到邪祛正安。如王氏用通竅活血湯治男子勞病者曰：“吃三付后，如果氣弱，每日煎黃芪八錢，徐徐服之，一日服完，此攻補兼施之法，若氣不甚弱黃芪不必用，以待病去，元氣自復(fù)”。在補氣活血類方中如止瀉調(diào)中湯，方中黃芪用量是黃芪桃紅湯黃芪用量的八分之一，而紅花用量卻是其1.5倍。足衛(wèi)和營湯中黃芪用量是補陽還五湯黃芪用量的四分之一，而紅花、桃仁藥量卻是其1.5倍，正如李時珍所說：“少用則活血，多用則破血”。孰輕孰重頗有分寸，足見王氏補氣化瘀用藥增損用心精細(xì)。 補氣化瘀方臨床活用舉例 一、補陽還五湯：黃芪120g，赤芍4.5g，歸尾6g，地龍3g，川芎3g，桃仁3g，紅花3g（藥量屬王氏原著擬量，以每錢兌3g推算，下均照此）。 《醫(yī)林改錯》曰：“此方治半身不遂，口眼歪斜，語言蹇澀，口角流涎，大便干燥，小便頻數(shù)，遺尿不禁”。 臨床活用舉例：1、中風(fēng)偏癱：口眼歪斜，語言蹇澀等癥（加全蝎、白附子）。2、面肌抽搐：面煩及眼瞼抽掣跳動（加天麻、鉤藤）。3、血痹癥：肢體麻木（加白蒺藜、小胡麻）。4、風(fēng)濕痹癥、肢體麻痹、關(guān)節(jié)酸痛（加防風(fēng)、牛膝）。5、痿證：四肢痿軟無力（加黨參、牛膝、木瓜）。 病案舉例：張××，男，58歲，初診日期：1981年3月12日。素有高血壓病史，因工作，家務(wù)繁忙，操勞過度而突然昏厥不知人事，經(jīng)××醫(yī)院搶救后神識蘇醒，診斷為腦血栓形成。證見右側(cè)半身不遂，肢體癱瘓、眩暈、口眼歪斜、煩躁、舌淡紅苔微黃、脈弦數(shù)或時有一止。證屬氣血虧虛，瘀阻經(jīng)隧，風(fēng)熱內(nèi)動。宜益氣化瘀，清熱熄風(fēng)。擬補陽還五湯加味：生芪30g，當(dāng)歸10g，丹參30g，川芎6g，地龍12g，赤芍15g，桃仁12g，紅花6g，全蝎6g，黃芩10g，連服10劑，口眼略有牽正，煩躁減，但偏癱依然未見好轉(zhuǎn)，繼以原方加黃芪50g。服15劑后，頭暈頭痛明顯減輕，口眼已近正常位置，舌質(zhì)淡紅，舌苔轉(zhuǎn)白，邊有齒印，血壓穩(wěn)定在160～172/94～98mmHg之間，右手能握輕便用具，手扶床沿能站立。續(xù)以上方去黃芩、全蝎、加天麻10g服20劑。偏癱消失，生活自理以告痊愈。一年后曾一度血壓增高，肢痿不能行走，再給補陽還五湯加天麻2劑，服藥后，肢痿解除，追訪兩年無再復(fù)發(fā)。 二、急救回陽湯：黨參24g，附子24g，干姜12g，白術(shù)12g，甘草9g，桃仁6g，紅花6g。 《醫(yī)林改錯》曰：“若吐瀉一見轉(zhuǎn)筋，身涼，汗多，非此方不可”。 臨床活用舉例：1、泄瀉：膚冷便溏，久瀉反復(fù)，腹痛隱隱。（加玉果）2、咳嗽：長期咳嗽、痰如泡沫（加半夏、茯苓）3、浮腫：浮腫反復(fù)不退。（加桂枝、茯苓）4、月經(jīng)衍期：面色蒼白，肢冷形寒，經(jīng)期推遲或經(jīng)閉。（加當(dāng)歸、桂枝）5、心痛：肢冷青紫、心痛氣促、脈細(xì)結(jié)代。（加當(dāng)歸、桂枝、丹參） 病案舉例：李××，女，52歲，初診日期1983年3月10日?；颊邇赡陙砀∧[持續(xù)不退，經(jīng)××醫(yī)院診斷為慢性腎炎、尿毒癥。晨起瞼腫睜不能舉，午后瞼腫稍減，但下肢腫復(fù)甚，按之凹不能即復(fù)，頭暈腰酸，納呆神疲，肢冷形寒，面色蒼白，尿短，便溏日3次，舌淡苔白，脈沉細(xì)。證屬腎陽虧虛，脾失運化，水濕久蓄，瘀血內(nèi)留，宜益氣化瘀，溫陽利水。擬急救回陽湯加味：西潞30g，生芪30g，附子10g，炮姜5g，桂枝6g，白術(shù)15g，茯苓15g，紅花6g，桃仁12g，炙草5g，服8劑后浮腫有明顯消退，精神轉(zhuǎn)佳，納食增進，繼以原方去紅花加益母草30g，連服30劑，浮腫基本消退，生活自理，可做輕微家務(wù)。 三、止瀉調(diào)中湯：黃芪24g，黨參10g，甘草6g，白術(shù)6g，當(dāng)歸6g，白芍6g，川芎3g，紅花9g，附子3g，良姜1.5g，官桂1.5g。 《醫(yī)林改錯》曰：“治痘六七日后泄瀉不止，或十余日后泄瀉皆治之?！?br>臨床活用舉例：1、胃痛、胃痛綿綿，喜暖喜按，肢厥脘冷。（去紅花加元胡、香附）2、浮腫日久反復(fù)不退。（去良姜加大腹皮、茯苓皮）。 病案舉例：朱××，男，42歲，初診日期1982年2月7日?；嘉竿幢銥a5年余，多次胃腸造影診為十二指腸潰瘍，慢性結(jié)腸炎。三次住院未能治愈。就診癥狀：面色萎黃，肢倦神疲，頭暈腰酸，面部及下肢略有浮腫，胃痛綿綿，惡心欲嘔，口泛冷水，日便3至4次，質(zhì)溏薄量少，舌淡苔白邊有齒印，脈弦細(xì)。證屬脾腎陽虛，水泛為飲，上溢肌膚，下走腸間，水瘀互結(jié)。宜溫腎益火、補脾制水，化瘀止痛。擬止瀉調(diào)中湯加味，炙黃芪30g，黨參30g，甘草3g，白術(shù)10g，當(dāng)歸8g，附子10g，良姜8g，肉桂5g，大腹皮12g，元胡10g，丹參30g，香附10g，姜5片，棗3枚，服3劑病情無明顯變化，原方再服5劑，浮腫退，胃痛較疏，痛勢亦減，便質(zhì)較干但還不成形，原方減良姜，加黃芪30g，續(xù)服18劑，諸癥平息，能上班工作，以香砂養(yǎng)胃丸善后，服一個月左右，復(fù)以洋參調(diào)補。追訪一年未見復(fù)發(fā)。 四、助陽止癢湯：黃芪30g，桃仁6g，紅花6g，皂角刺3g，赤芍3g，山甲3g。 《醫(yī)林改錯》曰：“治痘六七日后，作癢不止，抓破無血。兼治失音聲啞”。 臨床活用舉例：1、皮膚瘙癢癥：風(fēng)濕熱邪久客肌腠，氣虛血滯。（加銀花、白鮮皮）2、失音：瘀血壅阻會厭。（加桔梗、射干）3、風(fēng)疹：氣虛血滯，風(fēng)疹頻頻發(fā)作。（加桂枝、當(dāng)歸） 病案舉例：江××，女，21歲，初診日期1977年3月4日?；颊咭荒甓鄟眍l發(fā)疹塊，每遇感冒風(fēng)寒，或淋雨涉水，甚至在體質(zhì)較弱后反復(fù)發(fā)作。昨日因洗衣受涼老病復(fù)發(fā)。證見：四肢及軀干散發(fā) 瘰，疹塊大小不均，色淡紅，搔癢難忍，面色少華，肢冷不濕，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。證屬：營血虧虛，外束風(fēng)邪，脈絡(luò)瘀滯，宜益氣和營，活血化瘀，驅(qū)風(fēng)止癢。擬助陽止癢湯加味；黃芪30，桃仁8g，紅花6g，皂角刺15g，山甲10g，赤芍12g，桂枝6g，僵蠶10g，荊芥10g，當(dāng)歸10g，服6劑，疹塊由大變小，由多漸少，逐漸消失，搔癢亦除。繼以上方減荊芥、僵蠶，連服20劑，停藥，追訪二年未見復(fù)發(fā)。 五、足衛(wèi)和營湯：黃芪30g，甘草6g，白術(shù)6g，黨參9g，白芍6g，當(dāng)歸3g，棗仁6g，桃仁4.5g，紅花4.5g。 《醫(yī)林改錯》曰：“治痘后抽風(fēng)，兩眼天吊，項背反張，口禁不開，口流涎沫，昏沉不省人事，周身潰爛，膿水直流，皆治之”。 臨床活用舉例：1、心悸：心氣虧虛，瘀血內(nèi)阻，唇舌紫暗，面色滯晦。（加丹參、桂枝）2、胸痛：腋下及前胸隱痛，遇寒或勞后發(fā)作（加元胡）3、筋攣：營血虧虛，四肢攣急。（加萸肉、木瓜）。 病案舉例：李××，女，30歲，初診日期1979年12月17日?；颊吣词扯笖伡?，合而不能開張，從腕關(guān)節(jié)至肘肌肉跳動、麻痹，下肢小腿轉(zhuǎn)筋不能伸直，每用力之中或勞作之后發(fā)作，或夜間寐時發(fā)作。病情延續(xù)半年，曾多次求醫(yī)效果不明顯，發(fā)作漸頻致使患者不敢出遠門，做事不敢用力。觀其面色 白少華，神疲肢倦，氣短多汗，動則欲甚，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)不力。證屬氣虛血滯，筋失濡養(yǎng)，宜益氣和營，活血化瘀，擬足衛(wèi)和營湯加味：黃芪30g，甘草6g，黨參15g，白芍12g，當(dāng)歸8g，棗仁12g，桃仁6g，紅花3g，木瓜12g，鉤藤15g，服5劑，筋攣明顯減輕，不更方續(xù)服10劑，諸癥痊愈。 六、黃芪桃紅湯：黃芪240g，桃仁9g，紅花6g。 《醫(yī)林改錯》曰：“治產(chǎn)后抽風(fēng)，兩目天吊，口角流涎，項背反張，昏沉不省人事”。 臨床活用舉例：1、產(chǎn)后大汗出。（加人參）2、血崩：瘀阻胞宮，小腹痛劇，血下如注。（加三七、人參）。 病案舉例：劉××，女32歲，初診日期，79年4月13日。患者結(jié)婚10年未曾懷孕，經(jīng)閉2月，突然小腹暴痛，繼見不規(guī)則出血。經(jīng)××醫(yī)院診斷為宮外孕，欲行手術(shù)治療，患者家屬擔(dān)心術(shù)后影響生育，要求暫行保守療法以觀后效，住院3天，血崩趨勢有所緩解，但陰道還有少量出血。面色蒼白, 頭暈氣短，大汗出，肢冷不溫，腹觸及一小包塊，舌淡紅苔白薄，脈細(xì)澀。證屬瘀阻胞宮。血不循經(jīng)，氣隨血脫。宜大補氣血，化瘀止痛。擬黃芪桃紅湯加味：炙芪120g，當(dāng)歸10g，桃仁12g，紅花10g，三七10g，紅參10g，口服6劑，汗稍斂，小腹痛減，出血量亦減少。繼以原方減去紅花，加益母草30g，續(xù)服6劑，精神轉(zhuǎn)佳，陰道不再出血，包塊縮小，體質(zhì)虛弱不宜竣攻，從緩圖之。擬黃芪60g，桃仁10g，紅花5g，莪術(shù)10g，當(dāng)歸6g，香附10g，連服38劑，包塊消失，面轉(zhuǎn)紅潤。體質(zhì)恢復(fù)能參加勞動，追訪年余，月經(jīng)無異常。 七、黃芪赤風(fēng)湯：黃芪60g，赤芍3g，防風(fēng)3g。 《醫(yī)林改錯》曰：“治癱腿，多用一分，服后以腿自動為準(zhǔn)，不可再多。如治諸瘡諸病，或因病虛弱，服之皆效。無病服之不生疾病?！?br>臨床活用舉例：1、痹癥：關(guān)節(jié)酸痛，游走不定。（加當(dāng)歸、牛膝）；2、體虛感冒，形寒鼻塞多汗脈虛。（加白芷、豆豉） 病案舉例：王××，女，40歲，初診日期1983年12月1日，素患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，一月來左手麻痹不仁以指尖為重，夜痛不能入寐，每逢洗衣之后加劇，舌淡紅苔薄白，脈緩弱。證屬氣血虧虛，風(fēng)濕入絡(luò)，血滯痹阻。宜補氣化瘀，驅(qū)風(fēng)宣痹。擬黃芪赤風(fēng)湯加味：黃芪60g，赤芍10g，防風(fēng)12g，當(dāng)歸15g，川芎10g，桂枝6g，紅花5g，服12劑，諸癥平息，數(shù)月后相遇詢其病情，曰：“停藥后情況良好，雖經(jīng)常洗衣未見復(fù)發(fā)”。 小結(jié)：王清任著《醫(yī)林改錯》一書，其治病首重氣血，總治則是“活血化瘀”、“補氣化瘀”是“活血化瘀”變法，也是該書之精華所在。本文就王氏氣虛血瘀的理論，及補氣化瘀療法，通過臨床實踐進行探討。認(rèn)為“氣虛”是產(chǎn)生“血瘀”重要基礎(chǔ)條件，反之，“血瘀”亦是致成“氣虛”重要因素。二者互為因果，其結(jié)果則同歸氣虛血瘀證。“補氣化瘀”法，是在整體觀念思想指導(dǎo)下辨證論治產(chǎn)物，臨床廣泛應(yīng)用于異病同治。只要辨證正確，配伍適當(dāng)，許多慢性病、疑難病，均可收到預(yù)期效果。 在實踐中體會到： 1、不拘何病與疾病發(fā)展任何階段，只要出現(xiàn)“氣虛血瘀”癥候均可用之，用之有效。 2、辨別“氣虛”與“血瘀”的偏勝，靈活變動“補氣”與“化瘀”藥量比重才能藥病相當(dāng)。 3、黃芪為補氣主要藥物，藥量小無法達到預(yù)期效果。益氣為主，黃芪一般用量在60g以上，化瘀為主，黃芪用量一般用至15-30g，益氣化瘀之效果與劑量有著不可分割的關(guān)系。 4、運用補氣化瘀方要恒守一方，不可輕易變動，否則影響療效。 5、補氣化瘀方中適當(dāng)加入小量理氣藥，可增加化瘀效果。 本文臨床活用舉例成方，均屬王氏《醫(yī)林改錯》書中方劑。還有其他加減方劑，如開骨散加黃芪，通經(jīng)逐瘀湯加黃芪等不盡列舉。總之，王氏補氣化瘀法及方藥，在臨床應(yīng)用甚為廣泛，頗有效驗，前途開闊，值得進一步探討與實踐。 （此文發(fā)表于2002年《王清任研究集成》第7期 |
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