甲亢，全稱甲狀腺功能亢進癥，是指甲狀腺腺體不適當?shù)爻掷m(xù)合成和分泌過多甲狀腺激素而引起的內(nèi)分泌疾病。本文主要依據(jù)《甲狀腺功能亢進癥基層診療指南（2019年）》和《甲狀腺功能亢進癥基層合理用藥指南》，梳理了甲亢的診斷、鑒別和治療要點，以供學習。

按照發(fā)病部位和病因可分為原發(fā)性甲亢和中樞性甲亢。

原發(fā)性甲亢：

屬于甲狀腺腺體本身病變，包括自身免疫性甲亢——Graves病(毒性彌漫性甲狀腺腫)、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤、碘甲亢。其中，Graves病約占所有甲亢的80％。

中樞性甲亢：

又稱為垂體性甲亢，是由于垂體促甲狀腺激素(TSH)腺瘤分泌過多TSH所致甲亢。

按甲亢程度分：臨床甲亢和亞臨床甲亢。

1.甲亢診斷標準：

· 怕熱多汗，多食易饑，大便次數(shù)增多，體重下降等高代謝癥狀，伴心悸、手顫、煩躁失眠、易激惹等；

· 甲狀腺腫大或甲狀腺結(jié)節(jié)；

· 血清促甲狀腺激素（TSH）水平降低，總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、總甲狀腺素（TT4）、游離甲狀腺素（FT4）升高。

具備以上3項，排除非甲亢性甲狀腺毒癥，診斷甲亢即可成立。

注意：部分不典型甲亢病例可以單一系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)突出癥狀，如心房顫動、腹瀉、肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，低鉀周期性麻痹，老年患者可表現(xiàn)為淡漠型甲亢。少數(shù)患者可以無甲狀腺腫大。

2.Graves病診斷標準：

①甲亢癥狀和體征；

②甲狀腺彌漫性腫大；

③血清TSH水平降低，TT3、FT3、TT4、FT4升高；

④眼球突出和其他浸潤性眼征；

⑤脛前黏液性水腫；

⑥TSH受體抗體（TRAb）陽性。

在以上標準中，①-③項為診斷必備條件，④-⑥項為診斷輔助條件。

3.鑒別診斷

病因鑒別診斷：多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、毒性甲狀腺腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢；

非甲亢性甲狀腺毒癥的鑒別診斷：橋本甲狀腺炎（慢性淋巴細胞性甲狀腺炎）、產(chǎn)后甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎等。另外，妊娠期甲亢需與妊娠期一過性甲狀腺毒癥鑒別。

不同類型甲亢的臨床鑒別要點：

甲亢患者出現(xiàn)下列情況，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。轉(zhuǎn)運前應(yīng)完成相應(yīng)的緊急醫(yī)療處理，嚴密監(jiān)測患者生命體征，做好轉(zhuǎn)運準備。

1.甲狀腺危象

· 去除誘發(fā)因素；

· 高熱患者給予物理或藥物降溫，但要避免使用乙酰水楊酸類藥物；

· 吸氧、補液、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；

· 抗甲狀腺藥物(ATD)、β受體阻滯劑、氫化可的松治療。

2.ATD致粒細胞缺乏癥

· 患者如出現(xiàn)中性粒細胞計數(shù)<0.5×10⁹ / L，應(yīng)考慮發(fā)生粒細胞缺乏癥。

· 立即停用ATD；

· 消毒隔離、預(yù)防感染；

· 靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物；

· 使用粒細胞集落刺激因子。

3.低鉀性周期性麻痹：

· 立即補鉀治療；

· 有胸悶、氣短癥狀的患者，給予吸氧、心電監(jiān)測，呼吸困難者應(yīng)給予輔助呼吸；

· 避免使用胰島素、利尿劑或糖皮質(zhì)激素等易導(dǎo)致低血鉀的藥物。

當患者發(fā)生以下情況時應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院：

· 基層醫(yī)療機構(gòu)無法完成甲亢的相應(yīng)檢查，不能明確病因診斷；

· 甲亢癥狀重，出現(xiàn)明顯消瘦、虛弱、浸潤性突眼、多系統(tǒng)損害等；

· ATD治療效果不佳或出現(xiàn)ATD不良反應(yīng)，需要調(diào)整治療方案；

· 需要¹³¹I或手術(shù)治療；

· 甲亢性心臟病；

· 妊娠期甲亢；

· 甲狀腺結(jié)節(jié)，需要明確結(jié)節(jié)性質(zhì)；

· 甲亢合并其他疾病，基層醫(yī)療機構(gòu)處理困難者。

甲亢治療目的在于控制甲亢癥狀，使血清中甲狀腺激素水平降到正常，促進免疫監(jiān)護的正?；ㄟ@里治療主要是指Graves?。?。

抗甲狀腺藥物（ATD）以硫脲類藥物為主，β受體阻滯劑輔助對癥治療，起到迅速控制癥狀的作用。甲亢的常見治療藥物如下圖：

丙硫氧嘧啶（PTU）肝毒性大于甲巰咪唑（MMI），故除嚴重病例、甲狀腺危象、妊娠早期或?qū)MI過敏者首選PTU治療外，其他情況MMI應(yīng)列為首選藥物。支氣管哮喘或喘息型支氣管炎患者可選擇美托洛爾。

1.抗甲狀腺藥物（ATD）

ATD適用于各種類型的甲亢：

· 病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大的患者；

· 青少年及兒童、老年患者；

· 甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適用于¹³¹I治療者；

· 手術(shù)前準備；

· 作為¹³¹I治療的輔助治療。

2.β受體阻滯劑

適應(yīng)證：

· 甲狀腺腫大Ⅱ度以上；

· 對ATD過敏；

· ATD治療或者手術(shù)治療后復(fù)發(fā)；

· 甲亢合并心臟病；

· 甲亢伴白細胞減少、血小板減少或全血細胞減少；

· 甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；

· 拒絕手術(shù)治療或者有手術(shù)禁忌證；

· 浸潤性突眼。

禁忌證：妊娠和哺乳期。

適應(yīng)證：

· 甲狀腺腫大顯著(>80g)，有壓迫癥狀；

· 中重度甲亢，長期服藥無效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅持服藥者；

· 胸骨后甲狀腺腫；

· 細針穿刺細胞學證實甲狀腺癌或懷疑惡變；

· ATD治療無效或者過敏的妊娠期甲亢患者，手術(shù)需要在孕中期(4-6個月)實施。

禁忌證：

· 合并較重心臟、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者；

· 孕早期(1-3個月)和孕晚期(7-9個月)。

參考文獻：

[1].甲狀腺功能亢進癥基層診療指南（2019年）[J].中華全科醫(yī)師雜志,2019,18(12):1118-1128

[2].甲狀腺功能亢進癥基層合理用藥指南[J].中華全科醫(yī)師雜志,2021,20(5):515-519.