急性缺血性腦卒中是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%-70.8%，急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)，輕型1周內(nèi)，重型1個月內(nèi)^[1]。特異性治療包括改善腦血循環(huán)（靜脈溶栓、血管內(nèi)治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法）、他汀及神經(jīng)保護等。靜脈溶栓治療是目前最主要的恢復血流的措施，現(xiàn)認為有效挽救半暗帶組織時間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)^[1]。然而，近期研究顯示，急性缺血性卒中患者接受溶栓治療的比例僅為2.4%^[2]。因此，對于大量不能接受溶栓治療的患者，通過挽救缺血半暗帶的神經(jīng)元，防止或延遲細胞死亡的神經(jīng)保護治療有重大意義。對超過溶栓或血管內(nèi)取栓時間窗或無條件行血管再通治療的患者，早期個體化使用丁苯酞，可促進側(cè)支循環(huán)開放，以挽救缺血半暗帶^[3]。國內(nèi)外多個隨機、雙盲、安慰劑對照試驗提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局且安全，還可改善接受阿替普酶靜脈溶栓患者的早期神經(jīng)功能，在臨床實踐中可根據(jù)具體情況個體化使用^[1]。

藥物分類方面

《中國藥典臨床用藥須知2020》將丁苯酞劃分為腦血管擴張藥，《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》將丁苯酞劃分為改善腦循環(huán)的藥物。依達拉奉均被劃分為神經(jīng)保護劑。

丁苯酞制劑有丁苯酞軟膠囊、丁苯酞氯化鈉注射液。依達拉奉制劑有依達拉奉注射液、依達拉奉氯化鈉注射液、依達拉奉右莰醇注射用濃溶液。

適應癥方面

丁苯酞軟膠囊說明書適應癥為“用于治療輕、中度急性缺血性腦卒中”^[4]，除此之外還超說明書用于非癡呆型血管性認知障礙^[5]。丁苯酞氯化鈉注射液適應癥為“用于急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損的改善” ^[6]。

依達拉奉說明書適應癥包括“用于改善急性腦梗死所致的神經(jīng)癥狀、日常生活活動能力和功能障礙”，除此之外，依達拉奉注射液、依達拉奉氯化鈉注射液還獲批用于肌萎縮性側(cè)索硬化癥（ALS）的治療^[7-9]。

《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》對丁苯酞和依達拉奉的推薦意見均為個體化應用，推薦級別都是IIb級^[1]。

作用機制方面

丁苯酞可能是通過降低花生四烯酸含量，提高腦血管內(nèi)皮一氧化氮和前列環(huán)素的水平，抑制谷氨酸的釋放，降低細胞內(nèi)鈣濃度，抑制自由基和提高抗氧化酶活性等機制發(fā)揮作用；同時，具有較強的抗缺血作用，可縮小梗死面積，減輕腦水腫，改善腦代謝以及腦缺血區(qū)的微循環(huán)及血流量，抑制神經(jīng)細胞凋亡，并具有抗血栓形成和抗血小板聚集的作用^[10]。

依達拉奉為自由基清除劑，可清除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，從而抑制腦細胞、血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)細胞的氧化損傷而發(fā)揮作用；腦梗急性期給予依達拉奉可抑制腦梗局部腦血流量的減少，并使腦中N-乙酰門冬氨酸（NAA）含量升高（NAA是特異性的存活神經(jīng)細胞的標志，腦梗塞發(fā)病初期其含量急劇減少），阻止腦水腫和腦梗死的進展，并緩解所伴隨的神經(jīng)癥狀^[11]。

注射劑用法用量方面

依達拉奉和丁苯酞注射劑都應于發(fā)病48h內(nèi)開始給藥，bid給藥，連用14天^[6-9]。給藥時需注意：

· 依達拉奉溶媒須用鹽水，因為它與含有糖分的制劑混合濃度會降低，單劑量30分鐘滴完^[11]。

· 丁苯酞要用聚乙烯（PE）輸液器而不是聚氯乙烯（PVC）輸液器，因為PVC輸液器對丁苯酞有明顯吸附作用，單劑量滴注時間不少于50分鐘，兩次間隔時間不少于6h^[6]。

注意事項及禁忌癥方面

丁苯酞氯化鈉注射液含有輔料羥丙基β環(huán)糊精（因為丁苯酞不易溶于水，制成注射液時需使用羥丙基β環(huán)糊精做增溶劑），其通過腎小球濾過清除，所以肌酐清除率小于30mL/min的患者慎用^[6]；丁苯酞結(jié)構與芹菜中含有的左旋芹菜甲素結(jié)構相同，所以禁用于芹菜過敏患者，有嚴重出血傾向的患者也禁用丁苯酞^[10]。

依達拉奉有加重急性腎衰竭和致死的病例報道，所以輕中度腎損害患者慎用，與具有腎毒性的頭孢唑林、哌拉西林合用有加重腎衰的可能，所以上述患者確需使用時需要監(jiān)測腎功能，出現(xiàn)腎功能下降的表現(xiàn)或少尿等情況應馬上停止給藥，重度腎功能衰竭患者禁用依達拉奉^[11]。

不良反應方面

兩者都有肝酶升高的不良反應，所以肝功能損害者慎用，確需使用需監(jiān)測肝功能^[10,11]。

丁苯酞氯化鈉注射液過量可能出現(xiàn)心動過緩，所以心動過緩者慎用^[6]。

醫(yī)保報銷政策方面

根據(jù)《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》：