患者男，48歲，突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力4h，加重伴意識(shí)障礙3h入院，病程中伴有小便失禁等癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急查頭顱CT顯示有基底節(jié)出血破入腦室，擬于全麻下行開顱血腫清除術(shù)。

既往史：高血壓病史數(shù)年，未規(guī)律服藥，否認(rèn)糖尿病，藥物、食物過敏史。

個(gè)人史：嗜酒，約20年。

體格檢查：雙側(cè)瞳孔散大，直徑5.5mm，光反射消失，各深淺反射均減退，格拉斯哥評(píng)分4分。

特殊情況：醉酒，昏迷，飽胃，小下頜，舌后墜。

處理

1.小下頜舌后墜-困難氣道？

托下頜吸氧-脈氧上升至99%-面罩通氣。

2.備吸引裝置，頭高位，可視喉鏡緩慢置入輕挑會(huì)厭可見聲門，喉鏡顯露分級(jí)2級(jí)-排除聲門顯露困難，繼續(xù)托面罩給氧5min。

3.飽胃患者快速誘導(dǎo)插管流程(丙泊酚120mg+羅庫(kù)溴銨60mg+舒芬太尼25ug+瑞芬太尼100ug)，順利完成氣管插管。

• 全身麻醉--術(shù)中避免了誤吸風(fēng)險(xiǎn)，麻醉效果完善，但麻醉前，誘導(dǎo)期及恢復(fù)期都有嘔吐誤吸風(fēng)險(xiǎn)；

• 神經(jīng)阻滯麻醉，椎管內(nèi)麻醉--患者清醒可配合且排除相關(guān)麻醉禁忌；

麻醉前準(zhǔn)備

1. 胃管放置：誘導(dǎo)前留置硬質(zhì)粗胃管，盡可能吸出胃內(nèi)容物；

2. 術(shù)前用藥：給予胃復(fù)安，H2受體拮抗劑，減少胃液分泌，提高胃液PH；

3. 頭高位40-45°體位進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，一旦出現(xiàn)返流/誤吸，立即頭低右側(cè)臥位；

4. 一般不推薦抗膽堿藥物，可使食管下段括約肌能力降低，引起返流；

5. 有條件床旁胃部超聲評(píng)估；

麻醉預(yù)案

• 清醒氣管插管

與患者充分溝通，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，充分表麻，主要適用于清醒能夠配合的患者；

• 快速順序誘導(dǎo)

1. 充分預(yù)充氧，6-10L/min，持續(xù)5min以上；

2. 備好吸引裝置，調(diào)整體位頭高位；

3. 盡量避免面罩正壓通氣；

4. 特殊患者如肥胖、小兒患者，可以使用正壓通氣，但是壓力可以控制在20cmH2o以下，不會(huì)引起胃液返流；

5. 壓迫環(huán)狀軟骨（CP) Sellick手法，清醒患者，推薦使用壓力為1Kg；對(duì)于意識(shí)消失者，壓力增至3Kg；

6. 注入速效全麻藥，快速氣管插管；

• 氣道評(píng)估：了解既往病史，手術(shù)史，了解是否存在困難氣道情況及是否患有累及氣道的疾病

危險(xiǎn)因素

1. 面罩通氣困難：年齡（55歲以上），打鼾，絡(luò)腮胡，無(wú)牙，肥胖（BMI>26）；

2. 喉鏡顯露及插管困難：年齡（55以上），打鼾，牙齒異常，肥胖（BMI>26）睡眠呼吸暫停，疾?。◤?qiáng)脊，類風(fēng)濕 ，咽喉部腫瘤等）；

• 氣道檢查

1. 面部及下頜特征的測(cè)量評(píng)估；

2. 解剖指標(biāo)測(cè)量評(píng)估；

3. 超聲檢查；

4. 床旁內(nèi)鏡檢查；

充分氣道評(píng)估，對(duì)于具有高危因素的可疑困難氣道患者,可在鎮(zhèn)靜表面麻醉下行可視喉鏡或可視插管軟鏡等工具的檢查與評(píng)估，明確喉鏡顯露分級(jí)。

• 麻醉準(zhǔn)備
  

1. 提前告知患者或家屬困難氣道管理的危險(xiǎn) 性和操作過程；

2. 確保至少1位助手可隨時(shí)提供幫助；

3. 在進(jìn)行困難氣道處理前使用面罩充分預(yù)給氧；

4. 在處理困難氣道的過程中積極爭(zhēng)取給氧機(jī)會(huì)，包括拔管過程在內(nèi)；

5. 在整個(gè)氣道管理過程中對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；

6. 提前上報(bào)，確保隨時(shí)有困難氣道專家到場(chǎng)幫助；

• 麻醉處理

1. 充分預(yù)給氧，體位準(zhǔn)備，喉部/環(huán)狀軟骨加壓法有助于提高插管成功率；

2. 無(wú)創(chuàng)氣道管理設(shè)備，包括喉鏡片種類和尺寸的選擇、探條等輔助設(shè)備、視頻喉鏡、聲門上氣道裝置、光棒/可視導(dǎo)絲以及硬質(zhì)支氣管鏡；

3. 聯(lián)合技術(shù)，如直接喉鏡或視頻喉鏡聯(lián)合光棒/可視導(dǎo)絲、氣管交換導(dǎo)管，或聲門上氣道裝置；

4. 有創(chuàng)性氣道管理干預(yù)措施，包括逆行鋼絲引導(dǎo)插管、頸前經(jīng)皮或手術(shù)環(huán)甲膜切開術(shù)/氣管切開術(shù)、清醒環(huán)甲膜切開術(shù)；.

5. 體外膜肺氧合（ECMO）；

1. 確保足夠的麻醉深度；

2. 除非有禁忌，盡量使用 “嗅物位”插入SGA；

3. 在舌頭周圍前進(jìn)時(shí)90°旋轉(zhuǎn)SGA；

4. 備用不同尺寸的SGA；

5. 不加壓環(huán)狀軟骨；

6. 確保肌肉松弛；

7. 可考慮使用喉鏡輔助置入SGA；

8. 可在SGA的食管引流口放置探條，引導(dǎo)SGA放置；

9. 進(jìn)入備用通氣模式，如氣管插管或FMV；

清醒氣管插管具有很高的安全系數(shù)，也是公認(rèn)的處理預(yù)期的困難氣道的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)患者存在以下一種或多種情況時(shí) ，麻醉醫(yī)師應(yīng)優(yōu)先考慮進(jìn)行清醒氣管插管： (1)通氣困難(面罩／聲門上氣道)；(2)誤吸風(fēng)險(xiǎn)高；(3)患者無(wú)法耐受短暫的呼吸暫停；(4)緊急建立有創(chuàng)氣道難度大等。