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慢性難愈性創(chuàng)面（chronic refractory wound，CRW）是一類(lèi)接受規(guī)范系統(tǒng)治療后仍不能在預(yù)期時(shí)間內(nèi)完成結(jié)構(gòu)和功能上完全修復(fù)的創(chuàng)面。國(guó)際創(chuàng)面修復(fù)學(xué)會(huì)曾對(duì)CRW進(jìn)行界定，即無(wú)法及時(shí)完成正常而有序的生理修復(fù)過(guò)程，達(dá)到結(jié)構(gòu)和功能上完全恢復(fù)的創(chuàng)面稱為CRW；在臨床上，通常將經(jīng)過(guò)規(guī)范且完整的4周及以上治療后，仍未能愈合且無(wú)愈合傾向的創(chuàng)面稱之為CRW。也有一種臨床觀點(diǎn)認(rèn)為，當(dāng)創(chuàng)面每周不能縮小10%~15%，或超過(guò)1個(gè)月不能縮小50%，則被認(rèn)為CRW。然而，不同原因形成的慢性創(chuàng)面的愈合過(guò)程受多重因素的影響，故4周的時(shí)間界定并非為絕對(duì)的定義標(biāo)準(zhǔn)。目前，有專家認(rèn)為，CRW的界定必須同時(shí)滿足兩個(gè)必要條件：（1）有明確的致病原因；（2）正規(guī)治療4周無(wú)愈合趨勢(shì)。對(duì)CRW準(zhǔn)確而統(tǒng)一的界定，是早期準(zhǔn)確診斷和提高療效的前提。在付小兵院士牽頭實(shí)施的規(guī)范化體表CRW治療體系研究中，已將CRW明確界定為有特定致病原因且經(jīng)嚴(yán)格治療4周后未愈的創(chuàng)面。 臨床上，常見(jiàn)的創(chuàng)傷骨科CRW包括糖尿病創(chuàng)面、壓力性創(chuàng)面、感染性創(chuàng)面及創(chuàng)傷性創(chuàng)面等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的同時(shí)造成巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前，CRW的發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，且其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，病程較長(zhǎng)，常需臨床多學(xué)科的協(xié)作診療。在創(chuàng)傷骨科的診療工作中，CRW因其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且多樣和患者機(jī)體狀況差等原因，成為臨床治療難題。近年來(lái)，隨著多學(xué)科交叉協(xié)作的不斷發(fā)展，創(chuàng)傷骨科CRW的治療效果得到顯著改善。然而，我國(guó)在處理該類(lèi)創(chuàng)面時(shí)缺乏統(tǒng)一的規(guī)范化診療指南，導(dǎo)致該類(lèi)創(chuàng)面的診療現(xiàn)狀并不令人滿意。因此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急救復(fù)蘇專業(yè)委員會(huì)創(chuàng)傷骨科與多發(fā)傷學(xué)組組織全國(guó)多位創(chuàng)傷骨科專家，基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制訂《創(chuàng)傷骨科慢性難愈性創(chuàng)面診療指南（2023版）》（下稱“本指南”），從CRW的流行病學(xué)、診斷、治療、術(shù)后管理、并發(fā)癥預(yù)防與合并癥管理及康復(fù)治療與健康教育等方面提出9條推薦意見(jiàn)，為CRW的診療提供可靠的臨床依據(jù)。 創(chuàng)傷骨科CRW的流行病學(xué) 隨著人口老齡化、人群體重增加及多重耐藥菌現(xiàn)象加劇等，創(chuàng)傷骨科CRW患病人數(shù)顯著增加。創(chuàng)傷骨科住院人群中患有CRW的比例約為1.5%~20.3%，且呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)；男性多于女性，由創(chuàng)傷所致的體表CRW以20~50歲的中青年為主，由糖尿病、壓迫性和靜脈性導(dǎo)致的創(chuàng)面以60歲以上老年人為主。CRW患者常見(jiàn)合并癥中，發(fā)病率由高到低依次為糖尿病、高血壓、截癱、陳舊性腦梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。在發(fā)病部位方面，CRW以下肢最為多見(jiàn)，其次是臀部和會(huì)陰部。其病原菌感染率由高到低依次是革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌及真菌，且常見(jiàn)菌群以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌為主。
創(chuàng)傷骨科CRW的致病原因多樣，不同的病因產(chǎn)生不同的致病機(jī)制。臨床常見(jiàn)有壓瘡、糖尿病皮膚潰瘍、外傷后殘余創(chuàng)面和開(kāi)放性骨折等。從發(fā)病因素占比來(lái)看，最主要類(lèi)型是感染性創(chuàng)面、糖尿病創(chuàng)面、壓力性創(chuàng)面、外傷性創(chuàng)面和醫(yī)源性創(chuàng)面。感染性創(chuàng)面是最常見(jiàn)的CRW，主要病原菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌及真菌。值得注意的是，慢性骨髓炎雖然作為一種骨骼系統(tǒng)感染疾病，但常因竇道的產(chǎn)生而致外道口附近的皮膚產(chǎn)生感染性創(chuàng)面。慢性骨髓炎是急性化膿性骨髓炎的延續(xù)，往往全身癥狀大多消失，只有在局部引流不暢時(shí)，才有全身癥狀表現(xiàn)，一般癥狀限于局部，遷延不愈，且因其感染源位置較深，病灶清除難度大，慢性骨髓炎導(dǎo)致的CRW往往存在病程長(zhǎng)、創(chuàng)面大且病情反復(fù)等特點(diǎn)。糖尿病創(chuàng)面又稱代謝性創(chuàng)面，該類(lèi)型創(chuàng)面產(chǎn)生的機(jī)制為血管神經(jīng)病變。血管-神經(jīng)病變也是導(dǎo)致CRW形成的重要原因，糖尿病患者往往在局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變共同作用下，形成足部感染、潰瘍及深層組織破壞，并依據(jù)病因?qū)W可分為血管病變、神經(jīng)病變和血管-神經(jīng)混合性病變。劉國(guó)輝教授團(tuán)隊(duì)在糖尿病創(chuàng)面病理微環(huán)境中血管-神經(jīng)病變方面進(jìn)行了一系列研究，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面局部血管再生障礙和周?chē)窠?jīng)病變并不是兩個(gè)獨(dú)立的發(fā)生因素，而是一個(gè)相互聯(lián)系、相互加劇的復(fù)合事件。因此，在處理慢性創(chuàng)面局部血管-神經(jīng)病變時(shí)，需更加關(guān)注血管再生和神經(jīng)修復(fù)二者之間的內(nèi)在聯(lián)系，找出導(dǎo)致該病變的上游病因，從源頭上糾正創(chuàng)面局部的血管-神經(jīng)病變。機(jī)械壓迫因素是老年人群中壓瘡等慢性創(chuàng)面形成的重要原因之一。骶尾部和肘部等骨性結(jié)構(gòu)隆凸部位受壓最集中，最易出現(xiàn)皮膚破損和血運(yùn)障礙，是壓瘡常見(jiàn)的形成部位。造成壓瘡的原因眾多，包括行動(dòng)不便、環(huán)境因素和生活習(xí)慣等因素，早期明確壓瘡形成的致病因素，并開(kāi)展進(jìn)一步檢查，在該類(lèi)CRW的治療中至關(guān)重要。外傷性創(chuàng)面進(jìn)展為CRW的原因主要包括大面積皮膚缺損、深層血管神經(jīng)損傷及感染等因素。外傷性創(chuàng)面常見(jiàn)因素包括嚴(yán)重骨折、燒傷或在其造成的組織缺損和病變基礎(chǔ)上發(fā)生的潰瘍。組織缺損較大、壞死組織較多和處理不當(dāng)，是外傷性潰瘍的主要原因。推薦意見(jiàn)1：CRW的診斷首先要明確致病因素，結(jié)合既往史，采取特征性檢查技術(shù)，作出全面診斷。如：細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)診斷感染性創(chuàng)面至關(guān)重要；糖尿病患者既往史有助于糖尿病創(chuàng)面的診斷（證據(jù)等級(jí)：A；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。
CRW形成機(jī)制復(fù)雜，致病原因多樣，可由多種局部或全身因素導(dǎo)致正常生理愈合過(guò)程的中斷，形成遷延不愈的慢性創(chuàng)面。因此，早期診斷CRW的主要致病原因，采取具有針對(duì)性的綜合治療措施是提高CRW療效的關(guān)鍵。實(shí)驗(yàn)室檢查作為一種較為精準(zhǔn)的定量分析技術(shù)，在CRW的診斷中應(yīng)用較廣。CRW多合并較嚴(yán)重的細(xì)菌感染，尤其是多重耐藥菌感染，常見(jiàn)于糖尿病足潰瘍等慢性創(chuàng)面。當(dāng)細(xì)菌形成生物膜后，可進(jìn)一步在細(xì)菌表面形成一層防御機(jī)制，提高細(xì)菌的耐藥能力，加重創(chuàng)面的感染。因此，早期通過(guò)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)判斷細(xì)菌生物膜的形成對(duì)CRW的治療尤為重要。而針對(duì)創(chuàng)面生物膜的有效診斷方法主要是實(shí)驗(yàn)室技術(shù)檢測(cè)創(chuàng)面外側(cè)脂多糖與蛋白質(zhì)的產(chǎn)生。此外，實(shí)驗(yàn)室技術(shù)可定量分析快速冷凍切片的白細(xì)胞數(shù)量，以及機(jī)體血樣中血培養(yǎng)、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白及降鈣素原等指標(biāo)，綜合評(píng)估患者全身炎癥情況。影像學(xué)手段則廣泛應(yīng)用于診斷深部皮下組織病變、骨髓炎癥等。血管彩色多普勒超聲檢查、動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影及肌電圖等檢測(cè)手段可以明確患肢血運(yùn)情況，這對(duì)于判斷CRW發(fā)病機(jī)制及是否為脈管性皮膚潰瘍具有重要診斷意義。感染性創(chuàng)面占CRW的比例最高，因此，細(xì)菌培養(yǎng)通常作為診斷CRW最簡(jiǎn)單有效的診斷手段。細(xì)菌培養(yǎng)的主要目的在于判斷有無(wú)病原菌感染及何種病原菌的感染。細(xì)菌培養(yǎng)的取樣方式主要包括拭子取樣、抽吸取樣以及手術(shù)活檢。其中，手術(shù)活檢可以更好地鑒別出厭氧菌感染。另外，患者的既往史對(duì)CRW的診斷具有重要的輔助作用。對(duì)于既往有糖尿病疾病史的患者，應(yīng)注意長(zhǎng)期的高血糖與代謝異?？蓪?dǎo)致患者皮膚的血管神經(jīng)病變，在外傷的作用下易造成足部感染、潰瘍及深層組織的破壞。此外，對(duì)CRW好發(fā)部位的重點(diǎn)觀察亦具有巨大的診斷價(jià)值。比如，足跟部與尾部的創(chuàng)面是壓瘡的常見(jiàn)發(fā)病部位，坐骨與骶尾骨等部位受力集中且局部受壓，骨突出面易出現(xiàn)充血及破損。創(chuàng)傷骨科CRW患者應(yīng)針對(duì)病因治療，同時(shí)控制基礎(chǔ)疾病及改善全身情況，加強(qiáng)創(chuàng)面局部管理。對(duì)于需行手術(shù)的患者，應(yīng)選擇簡(jiǎn)單易行的術(shù)式，同時(shí)結(jié)合患者創(chuàng)面條件及經(jīng)濟(jì)狀況，選擇最適合患者的治療方式。在明確CRW的診斷后，應(yīng)盡早在創(chuàng)面處取材進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。高階抗菌敷料的使用可作為一種輔助措施和補(bǔ)充手段用于慢性感染性創(chuàng)面的治療。對(duì)于糖尿病足潰瘍等全身多因素導(dǎo)致的難愈性創(chuàng)面，建議邀請(qǐng)相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，針對(duì)病因及發(fā)病機(jī)制采取全身綜合治療。對(duì)于下肢血管源性潰瘍，應(yīng)以恢復(fù)血液循環(huán)為原則，酌情采用外科方法進(jìn)行血管重建。處理壓瘡等壓力性創(chuàng)面時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循減壓原則，充分緩解病損處的壓力，并結(jié)合創(chuàng)面的局部治療。此外，面對(duì)伴有壞疽、膿毒血癥或全身嚴(yán)重炎性反應(yīng)的CRW患者，截肢治療也是一種避免病灶進(jìn)一步發(fā)展的治療方法。對(duì)于血循障礙性創(chuàng)面，應(yīng)該遵循適度清創(chuàng)原則，最大限度保留活性組織，降低截肢率。感染是造成CRW形成的另一主要原因，只有較好地控制感染，創(chuàng)面才可能獲得滿意的愈合效果。局部抗感染措施除應(yīng)用抗菌制劑外，改變創(chuàng)面局部的微環(huán)境及機(jī)械性去除感染病灶，在治療耐藥性細(xì)菌感染的創(chuàng)面中發(fā)揮著重要作用。手術(shù)治療具有治療周期短、修復(fù)質(zhì)量高和復(fù)發(fā)率低等顯著優(yōu)勢(shì)，但對(duì)患者創(chuàng)傷較大，技術(shù)要求高，且對(duì)患者的依從性要求較高。因此，選擇手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式和適應(yīng)證，以相對(duì)較小的代價(jià)獲得較為滿意的創(chuàng)面治療效果。在選擇手術(shù)方式時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格從患者的利益出發(fā)，同時(shí)兼顧創(chuàng)面修復(fù)和功能恢復(fù)等多方面因素，以達(dá)到創(chuàng)面修復(fù)佳、功能損害小和致殘率低的治療效果。水刀是用于外科創(chuàng)面清創(chuàng)的一種新型設(shè)備，其利用可調(diào)壓力的生理鹽水清除壞死組織同時(shí)產(chǎn)生局部負(fù)壓，有效去除生物膜?，F(xiàn)有研究結(jié)果表明，海卓刀一次性使用清創(chuàng)動(dòng)力刀頭清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓吸引治療難愈性創(chuàng)面，創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況、炎性反應(yīng)均優(yōu)于傳統(tǒng)清創(chuàng)方法聯(lián)合負(fù)壓吸引治療。此外，手術(shù)治療愈合率較非手術(shù)治療高，清創(chuàng)植皮術(shù)、負(fù)壓封閉引流（VSD）、皮瓣移植術(shù)、脛骨橫向骨搬移（TTT）及血管重建技術(shù)均在相應(yīng)的適應(yīng)證領(lǐng)域取得較好的治療效果。3. 清創(chuàng)植皮術(shù)
推薦意見(jiàn)2：CRW的傳統(tǒng)手術(shù)治療多以清創(chuàng)術(shù)后Ⅰ期或Ⅱ期行自體皮片移植為主。其中清創(chuàng)遵循適度原則，皮片移植適用于受區(qū)血供良好的創(chuàng)面，聯(lián)合VSD可有效提高CRW植皮后的皮片成活率，加快創(chuàng)面愈合（證據(jù)等級(jí)：A；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。
清創(chuàng)植皮術(shù)是一種治療CRW的常用外科手段。首先，清創(chuàng)術(shù)的目的在于高效清除創(chuàng)面壞死組織，為新生組織創(chuàng)造有利的再生條件；其次，清創(chuàng)術(shù)可徹底開(kāi)放病灶的膿腔，便于病灶的充分引流，且清創(chuàng)術(shù)還可改善部分嚴(yán)重感染區(qū)域的組織間水腫的高張力狀態(tài)；最后，清創(chuàng)術(shù)可減少壞死組織的組織降解，減輕細(xì)菌負(fù)荷，避免組織分解過(guò)程中炎性因子和毒素的吸收。有學(xué)者指出，清創(chuàng)的過(guò)程要遵循適度原則，避免清創(chuàng)不徹底的同時(shí)也要避免過(guò)度清創(chuàng)。清創(chuàng)不徹底即在創(chuàng)面區(qū)域遺留壞死組織，壞死組織的降解則釋放大量炎性介質(zhì)，細(xì)胞壞死和凋亡也會(huì)產(chǎn)生大量毒素，均可導(dǎo)致局部創(chuàng)面組織的微環(huán)境惡化。過(guò)度清創(chuàng)則有可能清除具有潛在活性的血管或具有重要功能的肌肉韌帶，導(dǎo)致創(chuàng)面不必要的損失，致使創(chuàng)面區(qū)域進(jìn)一步擴(kuò)大，增加創(chuàng)面修復(fù)的難度。目前，已有學(xué)者提出判定組織壞死可切除的標(biāo)準(zhǔn)為：（1）切割組織不發(fā)生血液滲出；（2）組織失去韌性，觸感為軟泥樣改變；（3）器械夾持肌肉等具有收縮功能的組織時(shí)組織不發(fā)生收縮。根據(jù)創(chuàng)面污染程度進(jìn)行清創(chuàng)次數(shù)的選擇，可能污染創(chuàng)面及污染創(chuàng)面通常需要清創(chuàng)2~3次。清創(chuàng)后10~15 d可進(jìn)行植皮手術(shù)。值得注意的是，清創(chuàng)后植皮往往因血供或感染等因素，造成移植皮膚組織存活率低。因此，清創(chuàng)后的植皮手術(shù)多適用于皮片受區(qū)血供良好的創(chuàng)面。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果表明，清創(chuàng)后植皮聯(lián)合VSD可提高皮片成活率，加快創(chuàng)面愈合。VSD可有效預(yù)防創(chuàng)面病原菌的定植，并以負(fù)壓的方式去除皮膚表面炎性滲出物，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，進(jìn)而加快創(chuàng)面愈合。此外，在清創(chuàng)過(guò)程中除外大血管損傷，原則上不宜使用止血帶進(jìn)行患肢加壓止血。如果在清創(chuàng)過(guò)程中使用止血帶，可能導(dǎo)致無(wú)法識(shí)別組織活力及有血供的健康組織和失去血供的損傷組織，且傷口內(nèi)組織因缺血造成其活力進(jìn)一步降低，并導(dǎo)致厭氧菌的快速繁殖。4. 負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）
推薦意見(jiàn)3：VSD技術(shù)在創(chuàng)面治療中具有顯著的優(yōu)勢(shì)，可有效提升皮片和皮瓣移植的存活率，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，但使用中應(yīng)注意合理選擇、規(guī)范操作和動(dòng)態(tài)觀察（證據(jù)等級(jí)：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。
VSD技術(shù)是1992年由德國(guó)烏爾姆大學(xué)Fleischman博士首創(chuàng)發(fā)明。1994年裘華德教授率先將VSD技術(shù)引進(jìn)中國(guó)，并創(chuàng)造性地應(yīng)用于骨科及普通外科。目前，VSD技術(shù)已被廣泛用于CRW的治療，可顯著改善創(chuàng)面局部血流、減輕組織水腫、抑制細(xì)菌增殖和促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，適用于壓瘡、糖尿病足等CRW，同時(shí)還可作為清創(chuàng)、植皮、皮瓣移植等手術(shù)的輔助治療。在進(jìn)行創(chuàng)面負(fù)壓吸引前，需要先對(duì)創(chuàng)面部位進(jìn)行清創(chuàng)，然后按創(chuàng)面實(shí)際大小修剪醫(yī)用海綿，完全封閉創(chuàng)面后，進(jìn)行持續(xù)或間歇性低負(fù)壓治療。一般情況下，一次封閉引流可保持有效引流5~7d，不需每天更換或換藥。5~7d后醫(yī)師可根據(jù)患者創(chuàng)面具體情況決定是否需要拆除或更換VSD。對(duì)于大面積骨外露、肌腱外露，一般行3~4次VSD，但臨床中還需依照具體情況而定。對(duì)于污染較嚴(yán)重的創(chuàng)面，如碾挫傷、彈擊傷、爆炸傷等，VSD治療時(shí)間可能長(zhǎng)達(dá)15~20d。與普通創(chuàng)面引流相比，VSD具有以下顯著優(yōu)勢(shì)：（1）不受體位限制，引流更為通暢，管腔不易堵塞，壓力分散均勻，基本達(dá)到全創(chuàng)面引流的效果；（2）便于及時(shí)清除炎性滲出物和壞死組織，抑制創(chuàng)面部位細(xì)菌增殖；（3）有助于改善創(chuàng)面局部微循環(huán)、緩解組織水腫和誘導(dǎo)肉芽組織增生；（4）促進(jìn)創(chuàng)面局部保持清潔狀態(tài)，有利于植皮的成活；（5）可為創(chuàng)面提供物理性屏障，有效預(yù)防創(chuàng)面的污染。針對(duì)創(chuàng)面的個(gè)性化特征，應(yīng)合理選擇負(fù)壓值（125~450mmHg）（1mmHg=0.133 kPa）和工作模式，對(duì)于有神經(jīng)、血管等外露的創(chuàng)面，應(yīng)慎重使用負(fù)壓吸引。同時(shí)，在使用VSD時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察引流瓶中液體顏色、引流量等指標(biāo)，若出現(xiàn)引流液渾濁、超量和堵塞等情況，應(yīng)及時(shí)更換引流裝置或調(diào)節(jié)引流強(qiáng)度。術(shù)后引流管內(nèi)常有少量血性液體引出，屬于正常生理反應(yīng)，但如果24h內(nèi)引出血性液體超過(guò)200ml，應(yīng)嚴(yán)格注意創(chuàng)面活動(dòng)性出血的可能。5. 皮瓣移植術(shù)
推薦意見(jiàn)4：皮瓣移植術(shù)適用于損傷較深、面積較大的CRW，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況靈活選用不同的皮瓣類(lèi)型進(jìn)行移植（證據(jù)等級(jí)：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。
皮瓣是由具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織形成。對(duì)于合并骨、肌腱等組織外露的大面積CRW，皮瓣移植術(shù)為一種有效的治療方法。皮瓣由于帶有全層皮膚和豐富的脂肪組織，其收縮性遠(yuǎn)較游離植皮小得多，且可耐受外力摩擦，并能保持皮瓣轉(zhuǎn)移前原有的色澤，故具有移植存活率高、增加創(chuàng)面厚度及色澤一致等優(yōu)點(diǎn)。皮瓣移植由于自身具有血供的特點(diǎn)，適用于有肌腱、骨、關(guān)節(jié)、大血管、神經(jīng)干等組織裸露的新鮮創(chuàng)面或陳舊性創(chuàng)傷。同時(shí)，皮瓣移植為全層皮膚移植，適用于有深部組織（肌腱、大血管、神經(jīng)）缺損或外露的創(chuàng)面。此外，皮瓣移植還具有改善局部營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的特點(diǎn)，適用于放射性、壓迫性等類(lèi)型的CRW。雖然皮瓣移植具有創(chuàng)面閉合好、功能性重建效果佳等優(yōu)點(diǎn)，但仍存在移植后失活壞死等風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，皮瓣移植術(shù)手術(shù)難度較大，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求高，在手術(shù)方式的選擇上應(yīng)盡量權(quán)衡供區(qū)組織結(jié)構(gòu)和功能損傷與受區(qū)功能恢復(fù)效果之間的關(guān)系，為患者作出最佳選擇。傳統(tǒng)皮瓣技術(shù)具有血供穩(wěn)定、移植難度低等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于大面積皮膚缺損，但仍存在供區(qū)損傷大、皮下肌筋膜要求較高等缺點(diǎn)，不適用于糖尿病創(chuàng)面、肌層缺損創(chuàng)面及關(guān)節(jié)創(chuàng)面等。目前，隨著穿支皮瓣技術(shù)的迅猛發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者采用穿支皮瓣技術(shù)修復(fù)CRW，并取得較為滿意的療效。徐永清教授團(tuán)隊(duì)在穿支皮瓣用于創(chuàng)面修復(fù)方面進(jìn)行了全面的研究，分別通過(guò)腓淺動(dòng)脈穿支皮瓣、脛前動(dòng)脈穿支皮瓣和脛后動(dòng)脈穿支皮瓣等方式進(jìn)行手部和下肢創(chuàng)面的修復(fù)，表明該類(lèi)型皮瓣技術(shù)具備耐磨、美觀及存活率高等特點(diǎn)，并在臨床應(yīng)用中取得滿意的治療效果。此外，還有學(xué)者在臨床工作中開(kāi)發(fā)出軸向皮瓣、團(tuán)型皮瓣及肌瓣移植等技術(shù)，在創(chuàng)面修復(fù)領(lǐng)域同樣取得顯著療效。建議皮瓣移植術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行，術(shù)后需嚴(yán)密觀察皮瓣的顏色、皮溫、感覺(jué)和皮瓣張力等各項(xiàng)指標(biāo)，若出現(xiàn)血管危象，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查，盡可能挽救皮瓣的活性。 6. 脛骨橫向骨搬移技術(shù)（TTT）
推薦意見(jiàn)5：TTT技術(shù)可有效改善足部血供，具備操作簡(jiǎn)易且創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，適用于血管病變型創(chuàng)面，但應(yīng)重視其應(yīng)力性骨折、骨不連及皮膚壞死等風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。
TTT技術(shù)源自國(guó)際骨科外固定架技術(shù)之父Ilizarov的肢體再生與功能重建理論。依據(jù)張力-應(yīng)力法則，充分激活和增強(qiáng)骨與軟組織再生能力，通過(guò)長(zhǎng)期而緩慢的應(yīng)力性刺激，促進(jìn)骨、軟組織、血管和神經(jīng)的生長(zhǎng)。我國(guó)骨科醫(yī)師在國(guó)際上率先利用TTT技術(shù)治療嚴(yán)重糖尿病足潰瘍等CRW，相關(guān)臨床研究結(jié)果表明，該技術(shù)可顯著刺激患肢微血管網(wǎng)再生、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、降低截肢等不良事件的發(fā)生。趙勁民教授和花奇凱教授團(tuán)隊(duì)通過(guò)采用TTT技術(shù)治療糖尿病足等慢性創(chuàng)面，取得較為滿意的臨床療效，證明TTT技術(shù)不失為治療糖尿病足潰瘍的一種有效方法。根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)中國(guó)骨搬移糖尿病足學(xué)組于2020年制訂的《脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療糖尿病足的專家共識(shí)（2020）》，采用TTT技術(shù)治療糖尿病足圍術(shù)期前，患者需接受規(guī)范化全身治療，平穩(wěn)控制血糖。在常規(guī)清創(chuàng)和換藥操作的基礎(chǔ)上，采用TTT技術(shù)可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。臨床工作中，TTT技術(shù)應(yīng)遵循小切口和小骨窗的原則，避免給患者帶來(lái)過(guò)大的醫(yī)源性損傷，推薦采用小型骨骼橫向搬移架聯(lián)合微創(chuàng)截骨器裝置完成手術(shù)操作，建議截骨范圍為寬15~20 mm，長(zhǎng)50 mm。截骨范圍過(guò)大會(huì)顯著增加骨與周?chē)浗M織壞死的風(fēng)險(xiǎn)。雖然TTT技術(shù)可有效改善足踝部血供，對(duì)于糖尿病創(chuàng)面及足部脈管性潰瘍的治療效果顯著，但仍存在發(fā)生應(yīng)力性骨折、骨不連、皮膚壞死及感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。7. 血管重建治療
推薦意見(jiàn)6：血管重建技術(shù)適用于血管或血管-神經(jīng)病變導(dǎo)致的CRW，需多學(xué)科聯(lián)合評(píng)估并制訂治療方案，進(jìn)行血管重建治療的同時(shí)應(yīng)注重改善機(jī)體血液循環(huán)、預(yù)防感染、控制血糖和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持（證據(jù)等級(jí)：C；推薦強(qiáng)度：中）。
對(duì)于下肢動(dòng)靜脈疾病導(dǎo)致的CRW，通常需要采取血管外科技術(shù)進(jìn)行處理以改善機(jī)體血液循環(huán)。常用的血管外科技術(shù)包括介入溶栓術(shù)、支架植入術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)和血管重建術(shù)。血管外科技術(shù)的目的是針對(duì)下肢血管病變，采取外科手術(shù)的方法恢復(fù)血液循環(huán)，從而加速創(chuàng)面愈合。針對(duì)不同的血管病變，可采取上述4種方法中的1種或多種方法聯(lián)合應(yīng)用，盡可能恢復(fù)病變肢體的血運(yùn)，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造有利條件。目前，國(guó)內(nèi)多家大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)已建立以創(chuàng)傷外科為核心的創(chuàng)面修復(fù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員涵蓋骨科、整形外科、血管外科、內(nèi)分泌科和重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科，為規(guī)范化診療CRW提供了強(qiáng)大的技術(shù)支撐。對(duì)于下肢缺血性難愈性創(chuàng)面，經(jīng)6周以上規(guī)范化治療愈合不佳的患者，均應(yīng)積極考慮行血管造影或重建治療。進(jìn)行血管重建術(shù)前應(yīng)充分考慮手術(shù)獲益是否大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范術(shù)前討論環(huán)節(jié)，做好應(yīng)對(duì)術(shù)中各種突發(fā)事件的準(zhǔn)備。對(duì)于既往已接受下肢血管重建術(shù)的CRW患者，若手術(shù)復(fù)查結(jié)果提示下肢中重度缺血，無(wú)論距離上次手術(shù)的時(shí)間遠(yuǎn)近，都應(yīng)重新評(píng)估下肢血管情況，視具體檢查結(jié)果再確定下一步治療方案。與此同時(shí)，監(jiān)測(cè)并合理補(bǔ)充體液與調(diào)整滲透壓，改善機(jī)體血液循環(huán)有利于血管重建；積極防控感染，減少血液循環(huán)中炎性因子及其他有害物質(zhì)同樣益于血管損傷的修復(fù)；控制血糖與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持可有效改善機(jī)體毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)的血管損傷，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體循環(huán)的改善與創(chuàng)面的愈合。8. CRW的術(shù)后管理
推薦意見(jiàn)7：在一般術(shù)后支持治療的基礎(chǔ)上，基于CRW患者所接受的手術(shù)方式，制訂個(gè)性化的術(shù)后管理方案，加速創(chuàng)面愈合（證據(jù)等級(jí)：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。
CRW患者手術(shù)后需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，應(yīng)注意攝取蛋白質(zhì)、維生素及電解質(zhì)豐富的營(yíng)養(yǎng)品或食物。此外，患者應(yīng)多食用富含纖維素食物預(yù)防便秘；合理防治體液代謝和營(yíng)養(yǎng)代謝失衡將有助于傷口損傷組織的修復(fù)，尤其是嚴(yán)重的開(kāi)放性損傷。體液管理可根據(jù)血電解質(zhì)、血紅蛋白、血漿蛋白的檢驗(yàn)結(jié)果等采取相應(yīng)措施。針對(duì)嚴(yán)重大面積開(kāi)放性損傷患者，應(yīng)注意維持其呼吸、循環(huán)功能及肝腎功能的穩(wěn)定。對(duì)于感染性CRW患者，應(yīng)著重觀察傷口，檢查傷口有無(wú)紅腫、壓痛、滲液或分泌物等感染征象。一般情況下，清創(chuàng)后3~5d體溫可達(dá)38.5 ℃左右；如果患者全身情況穩(wěn)定，傷口疼痛逐漸減輕，局部無(wú)紅腫、熱痛，不需特殊處理；如果患者出現(xiàn)感染征象，應(yīng)拆除創(chuàng)面部位縫線敞開(kāi)引流。對(duì)于行皮片修復(fù)創(chuàng)面者，應(yīng)注意觀察皮片血供，引流條一般于術(shù)后24~48h取出。拆線可根據(jù)傷口部位及愈合情況，于清創(chuàng)術(shù)后2~3周拆線，過(guò)早拆線存在傷口裂開(kāi)的危險(xiǎn)。植皮手術(shù)患者可使用枕頭抬高患肢以維持適當(dāng)固定及支托位置，進(jìn)而避免植皮部位受壓；在補(bǔ)皮區(qū)可能會(huì)有石膏固定，囑托患者及家屬切勿隨意拆除石膏并限制患側(cè)活動(dòng)；若補(bǔ)皮區(qū)在下肢的患者則須臥床休息，不可隨意下床活動(dòng)，經(jīng)醫(yī)師許可方能采取漸進(jìn)式下床活動(dòng)；若補(bǔ)皮區(qū)在臀部，可取俯臥位，翻身亦需注意。對(duì)于皮瓣移植患者，術(shù)后預(yù)防感染非常重要，保證移植的部位不被感染是手術(shù)成功的條件，也是皮瓣成活的關(guān)鍵。保持患者創(chuàng)面敷料的清潔、干燥，如果有滲出或污物要及時(shí)進(jìn)行清潔和更換，時(shí)刻注意滲出物的形狀、顏色和氣味，及時(shí)有效地使用抗生素。要注意保護(hù)肢體，避免損傷到皮瓣。注意包扎不宜過(guò)緊，以免使其受到壓迫，包扎皮瓣時(shí)要露出皮瓣的中央部分，方便觀察皮瓣，術(shù)后操作性治療均須緩慢輕柔，以免損傷皮瓣；醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)密觀察皮瓣的血運(yùn)情況，通過(guò)皮溫、膚色、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)等指標(biāo)，進(jìn)行細(xì)致全面的觀察，做到盡早發(fā)現(xiàn)盡早處理。對(duì)于血管重建的CRW患者，應(yīng)注意積極改善機(jī)體血液循環(huán)及增加患足血供，包括使用藥物前列腺素E1、抗血小板聚集藥、低分子肝素、溶栓劑、抗氧化劑以擴(kuò)張疏通血管；此外，還可采取自體骨干細(xì)胞移植或外周血干細(xì)胞移植等方法，在患肢建立側(cè)支循環(huán)和新生血管以改善患側(cè)血供。對(duì)于外傷性創(chuàng)面患者，術(shù)后應(yīng)著重于傷肢的觀察；對(duì)于合并神經(jīng)、血管損傷行創(chuàng)面修復(fù)的患者，定期觀察傷肢血供、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能；對(duì)于合并骨折行創(chuàng)面修復(fù)的患者，還應(yīng)通過(guò)影像學(xué)檢查了解骨折復(fù)位情況。9. 并發(fā)癥預(yù)防與合并癥管理
推薦意見(jiàn)8：在進(jìn)行有創(chuàng)操作前需完善術(shù)前評(píng)估和既往史調(diào)查，注重多學(xué)科聯(lián)合診療，選擇合適的麻醉方式，避免心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)于合并開(kāi)放性骨折或感染、糖尿病、壓力性損傷的CRW患者，應(yīng)同時(shí)注重合并癥的診療以改善機(jī)體基礎(chǔ)狀況（證據(jù)等級(jí)：A；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。
CRW的治療包括清創(chuàng)、換藥、手術(shù)等有創(chuàng)操作，術(shù)前需完成完整的病史采集，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，評(píng)估與治療合并疾病。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，CRW患者的平均年齡為63.1歲，其中壓力性損傷創(chuàng)面、下肢血管源性慢性創(chuàng)面患者的平均年齡超過(guò)70歲。高齡是慢性創(chuàng)面愈合不佳的一個(gè)重要因素。高齡患者常合并全身其他臟器的基礎(chǔ)疾病如冠心病、高血壓、腦梗死等，故創(chuàng)面治療的過(guò)程可能誘發(fā)相關(guān)基礎(chǔ)疾病，危及患者生命。推薦從營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、日常生活功能、認(rèn)知功能及衰弱狀態(tài)等方面對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。心血管系統(tǒng)疾病是圍術(shù)期主要的死亡原因，清創(chuàng)、手術(shù)等有創(chuàng)操作可使患者機(jī)體處于高度緊張的應(yīng)激狀態(tài)，刺激機(jī)體的內(nèi)分泌系統(tǒng)分泌大量的兒茶酚胺等活性物質(zhì)，引起應(yīng)激性高血壓。機(jī)體持續(xù)處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，心腦血管的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)受到嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致心腦血管意外的發(fā)生率顯著升高，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致心肌梗死、腦血管意外等兇險(xiǎn)性并發(fā)癥的發(fā)生。在進(jìn)行手術(shù)等有創(chuàng)操作前，應(yīng)常規(guī)完成心血管系統(tǒng)評(píng)估，包括高血壓評(píng)估與控制、冠心病評(píng)估、心功能評(píng)估和心律失常評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)心血管內(nèi)科專家會(huì)診。另外，也需完成呼吸系統(tǒng)評(píng)估，包括肺部感染情況、呼吸道通氣功能評(píng)分、哮喘發(fā)作評(píng)估、呼吸困難評(píng)估、困難氣道評(píng)估等，以及肝臟疾病、腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病、術(shù)前深靜脈血栓的評(píng)估。CRW手術(shù)麻醉原則是滿足手術(shù)需求及患者安全需求，可選全身麻醉、區(qū)域阻滯麻醉及全身麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯麻醉。CRW合并癥的發(fā)生與很多因素有關(guān)，感染、糖尿病、壓力性損傷是影響創(chuàng)面愈合的重要因素。開(kāi)放性骨折合并大面積軟組織缺損時(shí)，可能導(dǎo)致骨和肌腱的裸露，增加感染和骨髓炎的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致CRW的發(fā)生。對(duì)于開(kāi)放性骨折合并軟組織缺損，治療的首要目的為預(yù)防和控制感染，為骨折的復(fù)位固定及軟組織覆蓋創(chuàng)造條件。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)開(kāi)放性骨折的Gustilo-Anderson分型決定傷口閉合的時(shí)機(jī)和方式。Gustilo-Anderson Ⅰ~Ⅲ A型開(kāi)放性骨折建議Ⅰ期傷口閉合。Gustilo-Anderson Ⅲ B、C型骨折建議7d內(nèi)行皮瓣移植覆蓋缺損部位。真菌、厭氧菌感染等特殊類(lèi)型感染、耐藥菌及其他微生物的感染是創(chuàng)面難愈合的獨(dú)立影響因素，及時(shí)檢測(cè)感染菌株，明確診斷，評(píng)估創(chuàng)面情況，針對(duì)性應(yīng)用抗菌藥物、清創(chuàng)治療有利于難愈性創(chuàng)面的愈合。CRW合并創(chuàng)面局部感染時(shí)，除了使用抗菌敷料和抗菌藥物，一般建議在患者可耐受的情況下行清創(chuàng)術(shù)以減少細(xì)菌負(fù)荷。而對(duì)于慢性骨髓炎患者，其診斷相對(duì)困難，依賴于患者的病史（創(chuàng)傷、糖尿病足、內(nèi)固定術(shù)后、血源性骨髓炎）、臨床表現(xiàn)（局部疼痛、紅腫、流膿）、實(shí)驗(yàn)室檢查（C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率等炎癥指標(biāo)）、影像學(xué)檢查、組織培養(yǎng)來(lái)進(jìn)行綜合性診斷；合并經(jīng)久不愈的竇道時(shí)，需針對(duì)慢性骨髓炎進(jìn)行綜合性治療（針對(duì)性使用抗生素，徹底清創(chuàng)，修復(fù)骨缺損，實(shí)現(xiàn)良好的軟組織覆蓋），達(dá)到治療慢性骨髓炎同時(shí)促進(jìn)竇道愈合的目的。糖尿病患者中，15%~25%合并糖尿病足潰瘍，而在糖尿病相關(guān)的低位遠(yuǎn)端截肢中，有85%發(fā)生在足部潰瘍后。針對(duì)糖尿病足潰瘍，不僅需進(jìn)行創(chuàng)面的局部治療，還需實(shí)施早期預(yù)防（下肢血管神經(jīng)病變篩查、運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)）和全身治療策略（控制血糖、血壓、血脂、抗感染、必要時(shí)下肢血運(yùn)重建、營(yíng)養(yǎng)支持等）。壓力性損傷是老年慢性創(chuàng)面形成的重要原因，常見(jiàn)于骶尾部和肘部等骨性突起部位，除了需進(jìn)行創(chuàng)面的局部治療外，還需進(jìn)行原發(fā)病的治療、評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)情況、保證營(yíng)養(yǎng)攝入。10. 康復(fù)治療與健康教育
推薦意見(jiàn)9：在嚴(yán)格把握康復(fù)治療適應(yīng)證與禁忌證的前提下，合理制訂康復(fù)治療方案；結(jié)合患者病情特征，對(duì)CRW患者行個(gè)性化健康教育（證據(jù)等級(jí)：C；推薦強(qiáng)度：中）。
隨著CRW治療的進(jìn)行，患者創(chuàng)面情況逐步好轉(zhuǎn)，但是創(chuàng)面本身或基礎(chǔ)疾病給患者生理功能或生活上造成的影響并未完全消除，因此，康復(fù)治療也是需要關(guān)注的治療環(huán)節(jié)。目前，常見(jiàn)的康復(fù)治療類(lèi)型包括運(yùn)動(dòng)性治療、針灸、按摩、電刺激、磁效應(yīng)、光生物調(diào)節(jié)、超聲和沖擊波療法?，F(xiàn)有證據(jù)表明，這些康復(fù)項(xiàng)目均有利于改善難愈性創(chuàng)面的治療。同時(shí)，每種方法的建立均有其理論上的優(yōu)勢(shì)和局限性，如電刺激作為一種新型療法，受創(chuàng)面內(nèi)源性電場(chǎng)啟發(fā)而產(chǎn)生，但尚未能建立皮膚內(nèi)復(fù)雜的離子轉(zhuǎn)運(yùn)模型和確定最佳刺激強(qiáng)度。光生物調(diào)節(jié)則利用不同組織成分之間對(duì)于光子吸收頻譜的差異進(jìn)行治療，但對(duì)于相關(guān)皮膚內(nèi)的光學(xué)參數(shù)、光使用的治療路徑仍未能達(dá)成共識(shí)。因此，在本指南中，結(jié)合討論意見(jiàn)，僅推薦在2型糖尿病為基礎(chǔ)疾病的糖尿病足中使用運(yùn)動(dòng)性治療。在不增加糖尿病足負(fù)重的原則下，進(jìn)行康復(fù)治療。運(yùn)動(dòng)性治療能對(duì)2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白、血糖、血脂代謝改善提供幫助，并增強(qiáng)胰島素敏感性。健康教育是在難愈性創(chuàng)面的診治過(guò)程中幫助患者或照顧者掌握創(chuàng)面相關(guān)健康知識(shí)，鼓勵(lì)患者積極參與自己的治療和決策以改善創(chuàng)面健康狀況的過(guò)程。CRW患者較長(zhǎng)病程的特點(diǎn)決定了患者自我管理的重要性。然而，在一項(xiàng)關(guān)于健康教育與壓力性損傷發(fā)生率和愈合效果關(guān)系的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)，健康教育對(duì)壓力性創(chuàng)面愈合效果影響的結(jié)論并不具有一致性，但在改善患者生活質(zhì)量方面表現(xiàn)出較為可信的效果。另一項(xiàng)研究結(jié)果則更直接地表明，使用微官網(wǎng)形式系統(tǒng)性地向患者呈現(xiàn)健康教育內(nèi)容，比常規(guī)教育更有效地促進(jìn)了壓瘡愈合。因此，應(yīng)該結(jié)合患者的病情特征，對(duì)CRW患者有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)性化的健康教育，注重方法的系統(tǒng)性，盡量避免信息碎片化造成患者疾病認(rèn)知缺陷，并注意方法途徑在患者日常生活中的獲取難易度，以患者常用和易得的媒介作為載體能夠有效提高患者的學(xué)習(xí)效率。總結(jié)與展望
CRW是創(chuàng)傷骨科臨床工作中面臨的重大難題之一，本指南首先針對(duì)臨床上創(chuàng)傷骨科CRW愈合機(jī)制復(fù)雜、影響因素眾多的特點(diǎn)，介紹了CRW難以治愈的臨床現(xiàn)狀和病因。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)CRW的早期診斷對(duì)提高創(chuàng)面治療效果的重要性。在創(chuàng)傷骨科CRW的治療部分，推薦意見(jiàn)涵蓋診療到常用外科技術(shù)手段，并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提出相關(guān)注意事項(xiàng)。對(duì)于CRW的治療應(yīng)該強(qiáng)調(diào)整體思維，故在并發(fā)癥和合并癥管理中，推薦意見(jiàn)針對(duì)不同CRW類(lèi)型分析了多種全身性因素，為完善臨床診治思路提供幫助。由于CRW治療周期長(zhǎng)，康復(fù)治療與健康教育也需要在治療過(guò)程中給予重視。CRW的核心問(wèn)題是多種因素下局部創(chuàng)面自身愈合能力下降，而目前所推薦的技術(shù)較少能夠發(fā)揮主動(dòng)改善創(chuàng)面愈合的作用。生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)有著巨大潛力，如脫細(xì)胞基質(zhì)、水凝膠等均顯示出可期待的促進(jìn)創(chuàng)面愈合能力，但仍需大量前瞻性臨床對(duì)照研究以完善臨床治療規(guī)范。外泌體作為干細(xì)胞療法的延伸，解決了直接使用干細(xì)胞的穩(wěn)定性、免疫源性問(wèn)題，但其臨床應(yīng)用受到性質(zhì)均一性差、遞送方式（半衰期）短和最佳劑量不確定等問(wèn)題的困擾。此外，一些新技術(shù)如富血小板血漿技術(shù)的倫理問(wèn)題也值得注意。本指南也會(huì)隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累而不斷完善，故其使用應(yīng)結(jié)合具體情況。本指南僅作為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)建議，主要內(nèi)容是基于現(xiàn)有文獻(xiàn)結(jié)果和專家觀點(diǎn)，對(duì)規(guī)范化進(jìn)行CRW的診療具有指導(dǎo)性意義，但不具備相關(guān)法律依據(jù)，不能作為制訂醫(yī)療實(shí)踐策略的唯一準(zhǔn)則。本指南的全部陳述和建議最終形成基于部分專家的意見(jiàn)，并非全部為科學(xué)證實(shí)的資料。本指南不包含未表達(dá)或隱含的內(nèi)容，且不保證適用于各種特殊目的。本指南所涉及內(nèi)容不承擔(dān)醫(yī)患雙方及任何第三方依據(jù)本指南制訂及履行過(guò)程中的任何決定所產(chǎn)生的任何損失的賠償責(zé)任。 參考文獻(xiàn)：熊元, 米博斌, 閆晨晨, 等. 創(chuàng)傷骨科慢性難愈性創(chuàng)面診療指南（2023版）[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2023, 39(6): 481-493. DOI: 10.3760/cma.j.cn501098-20230306-00118.
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