【干貨】昏迷相關急救知識及處置措施

張峰kb5s09t1k0 2023-05-30 發(fā)布于山西

展開全文

概述

昏迷屬于意識障礙的一種，多種疾病均可表現(xiàn)為不同程度的意識障礙，其程度輕重不一，可從嗜睡到反應遲鈍或完全昏迷?；杳曰颊咄∏槲Ｖ亍⒉∫驈碗s、處置困難、病死率高。如何快速、準確的病因判斷和急診處置，直接影響患者的生存率和腦功能的恢復。

基本概念

意識：指個體對自我或周圍事物的反應和認知，包括覺醒和認知的特性。覺醒的變化通常被描述為意識的水平，其程度可從清醒到嗜睡甚至完全昏迷；認知則通常被描述為意識的狀態(tài)，其包括定向力、判斷力和記憶能力等。

暈厥：暈厥同樣是急診的常見主訴，表現(xiàn)為意識的突然、短暫喪失。臨床中有時會將暈厥和昏迷兩個概念混淆，暈厥的意識喪失常常很快恢復，與昏迷存在本質的不同。

昏迷：指患者意識水平下降，對外部刺激反應遲鈍或無反應、難以喚醒或無法喚醒的一種臨床狀態(tài)?！笆人?、“昏睡”和“遲鈍”指的是清醒和昏迷之間的狀態(tài)。

常見病因

1、顱內疾?。?/span>

①腦血管?。耗X出血，大面積腦梗死，蛛網膜下腔出血，小腦梗死，腦干梗死等。

②顱內占位性病變：腦腫瘤，腦囊腫等。

③顱內感染：腦膿腫，腦膜炎，腦炎，結核性腦膜炎，腦寄生蟲病等。

④顱腦外傷：腦震蕩，腦挫裂傷，顱內血腫等。

⑤癲癇：全身性強直痙攣性發(fā)作。

2、顱外疾病(全身性疾病)：

①代謝性腦病：如肝性腦病，肺性腦病，腎性腦病，糖尿病相關性昏迷，低血糖昏迷，胰性腦病，甲亢危象，垂體性昏迷，黏液水腫性昏迷，水電解質紊亂及酸堿平衡失調等。

②中毒性腦病：如感染中毒性的中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性出血熱、傷寒，藥物中毒，農藥中毒，有害氣體中毒，金屬中毒，動物及植物毒素中毒等。

注意：1、外傷導致昏迷主要是由于腦挫傷、急性硬膜下、硬膜外血腫。2、腦卒中所致昏迷主要由于腦實質出血、廣泛蛛網膜下腔出血以及大面積腦梗死或基底動脈閉塞所致，單側局灶的缺血性卒中很少會導致意識水平的改變。
3、感染導致昏迷常見病因包括中樞神經系統(tǒng)感染以及全身嚴重膿毒血癥。顱內占位，無論是原發(fā)或轉移，當占位導致顱內壓升高或腦水腫加重時，也會導致意識水平的下降。
4、急診昏迷患者在評估處置時還應特別考慮到特定的患者群體。5、老年患者容易受到正在使用的治療性藥物以及藥物間不良反應的影響。6、免疫缺陷或正在接受化療的患者應警惕機會性感染。7、抑郁癥患者則應警惕中毒自殺的可能。

病生理機制

上行網狀激活系統(tǒng)(ARAS)是源于腦橋上部和中腦被蓋的神經元網絡，維持大腦皮質覺醒狀態(tài)的功能系統(tǒng)，包括向腦干網狀結構的感覺傳入、腦干網狀結構內側核群向間腦的上行投射，以及間腦至大腦皮質的廣泛區(qū)域投射，而意識內容主要由大腦皮層決定。

所有導致大腦皮層和腦干損傷的病變均可以引起意識水平下降或昏迷。這些結構易受代謝因素、毒物或機械性損傷影響。

通常情況下，雙側大腦半球均受到累及才能導致昏迷，但這也同樣取決于病變進展的程度和速度。大腦皮層局灶、單側病變通常不會引起意識改變，但腦干的小的局灶性病變可以影響ARAS，如果ARAS受損，大腦皮層就不能被激活，就會出現(xiàn)意識下降或昏迷。

一張圖掌握意識障礙

按照意識的不同可將意識障礙分為兩類：一類以覺醒障礙為主，一類以意識內容障礙為主。

臨床昏迷分級

1、分級：昏迷按輕重又可分為淺昏迷、中昏迷和深昏迷。

2、昏迷：是嚴重的意識障礙，患者對自身及周圍環(huán)境不能認識，對外界刺激反應很差或無反應，無睜眼運動，自發(fā)性語言運動，罕見自發(fā)性肢體運動，生理反射可正常、減弱或消失，生命體征可穩(wěn)定或不穩(wěn)定。

3、表現(xiàn):

①淺昏迷表現(xiàn)為意識喪失，對高聲反應及第二信號系統(tǒng)完全失去反應，對強烈的痛刺激尚可有簡單反應，如壓迫眶上緣可出現(xiàn)表情痛苦及躲避反應。角膜反射，咳嗽反射及吞咽反射及腱反射等存在，生命體征穩(wěn)定。

②中昏迷較淺昏迷重，對疼痛刺激無反應，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射及吞咽反射等可存在但明顯減弱，腱反射亢進，病理反射陽性，呼吸、循環(huán)功能一般尚可。

③深昏迷最重，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射及吞咽反射等消失，四肢癱瘓，腱反射消失，病理反射消失，生命體征不穩(wěn)定，處于瀕死狀態(tài)。

昏迷患者病史采集要點

1）昏迷發(fā)生前的誘因、不適主訴、近期或急性外傷、有無藥物或毒物服用、有無劇烈情緒波動、飲酒（包括各類藥酒）情況；

2）昏迷出現(xiàn)的時間、發(fā)生及進展速度以及伴隨癥狀（比如，抽搐等）；

3）患者既往病史。

4）患者的體格檢查和急診處置應同步進行，遵循ABC（airway、breathe、circulation）原則，判斷GCS評分（Glasgow Coma Scale），有需要時先行氣道保護，穩(wěn)定生命體征。

如患者有明確的顱腦外傷病史，應注意頸椎保護。
穩(wěn)定生命體征后進行從頭到腳的體格檢查。充分暴露患者，檢查外傷情況、皮膚完整性。
快速瞳孔檢查判斷其大小、對稱性及對光反射，往往可對是否存在顱內病變有一定提示。
快速、直接的神經系統(tǒng)檢查，包括眼球運動、肌張力、病理征等，可以確定病人是否有明顯的局灶性運動障礙。低血壓伴昏迷者提示休克合并腦供血不足，應立即判斷病因并開始治療；嚴重高血壓提示顱內出血或大腦半球、腦干梗死，也有可能繼發(fā)于任何可引起顱內壓升高的情況；高熱伴意識障礙常見于顱內感染、膿毒癥或熱射病；低體溫見于膿毒癥、重度酒精中毒、腎上腺危象、甲狀腺功能減低等；明顯減慢見于嗎啡類、巴比妥類等藥物中毒所致的呼吸中樞抑制，腦出血時呼吸深而粗，出現(xiàn)鼾聲，呼氣帶氨臭味見于尿毒癥，呼氣帶爛蘋果香味見于糖尿病酸中毒，酒精中毒時呼氣帶濃酒氣味，有機磷中毒時呼氣帶大蒜氣味。眶周淤斑（熊貓眼征）、鼓膜積血、戰(zhàn)斗征（Battle’s sign）等提示顱底骨折；口唇 “櫻桃紅色”提示一氧化碳中毒；黃疸提示肝性腦病或肝衰竭；皮膚、粘膜蒼白可能提示尿毒癥，粘液水腫或嚴重貧血；新發(fā)生的舌咬傷提示癲癇發(fā)作可能。脈搏顯著減慢或消失提示阿一斯綜合征。脈搏增快見于感染、顛茄類和吩噻嗪類等藥物中毒等。

昏迷患者神經系統(tǒng)檢查的意義

臨床醫(yī)生對昏迷患者重點檢查內容：① 意識障礙程度；② 眼睛；③ 眼球活動及頭眼反射；④ 眼底；⑤ 呼吸；⑥ 運動功能；⑦ 腦膜刺激征；⑧感覺檢查；⑨反射檢查等。

（1）意識狀態(tài)：見上方意識障礙的分類

（2）眼睛