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一、職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革的背景 為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，省醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門深入基層調(diào)研，全面梳理了各市州職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃撥和管理情況、門診慢特病保障情況，并對(duì)近3年來全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行了摸底調(diào)查，組織開展職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制課題研究和數(shù)據(jù)測(cè)算。在廣泛聽取各方面意見建議、多次論證測(cè)算的基礎(chǔ)上，借鑒兄弟省市實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，形成了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(送審稿)》。2022年1月26日，省政府常務(wù)會(huì)議審議并原則通過該實(shí)施意見送審稿；2022年3月4日，省政府辦公廳正式印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》，明確了建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度、統(tǒng)一職工醫(yī)保慢特病門診保障政策、改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法等八個(gè)方面的改革措施。 二、我省職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革的主要內(nèi)容 三是改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員的個(gè)人賬戶，由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度原則上按2021年度全省企業(yè)退休人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定，經(jīng)測(cè)算全年900元，即75元/月。這樣的政策設(shè)計(jì)，有利于均衡各地退休人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)、均衡企業(yè)退休人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員的門診待遇保障水平。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。據(jù)測(cè)算，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入方式后，當(dāng)年會(huì)有約90億元的基金用于加強(qiáng)門診保障。這筆錢就可以當(dāng)期變?yōu)閷?shí)實(shí)在在的基金投入，可以真正用于患者身上，特別是老年人身上，真正用于對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付，從而支持基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展和醫(yī)療資源的利用。所以在基金的使用效率上，應(yīng)該說是一個(gè)極大的激活和提升。沒有新增參保單位和個(gè)人的繳費(fèi)，在現(xiàn)有的條件下實(shí)施了制度轉(zhuǎn)軌，提升了制度效能。改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法從2023年1月1日起實(shí)行。 三、我省落實(shí)職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革的配套措施 三是將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障范圍。參保患者憑醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方和納入?yún)f(xié)議管理的本省衛(wèi)生健康行政部門審批的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方在定點(diǎn)零售藥店配藥，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品均可納入報(bào)銷，按基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌相關(guān)待遇政策執(zhí)行?；颊哔?gòu)藥時(shí)出具身份證原件或者醫(yī)保電子憑證，只需要支付個(gè)人自付部分，直接聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷。 四、職工醫(yī)保普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)的確定 下一步，省醫(yī)保局會(huì)根據(jù)職工門診共濟(jì)制度運(yùn)行情況，在充分評(píng)估基金安全的情況下，適時(shí)、適當(dāng)調(diào)整待遇標(biāo)準(zhǔn)。從全國(guó)范圍來看，由于各省情況不一，從政策設(shè)置與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的角度出發(fā)，各省在起付線、報(bào)銷比例、支付限額等各方面均有不同考慮，待遇標(biāo)準(zhǔn)各有特點(diǎn)。 五、職工醫(yī)保慢特病門診待遇實(shí)行“按月管理、季度清零” 慢特病患者多是老年人，很多老年人可能隨子女在非參保地居住，在慢特病門診全省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算未完全暢通的情況下，可能需要每季度回參保地報(bào)銷。醫(yī)保部門充分考慮到了這個(gè)需求，對(duì)長(zhǎng)期異地居住人員允許支付額度按年度管理，持票據(jù)回參保地報(bào)銷。所以，對(duì)于長(zhǎng)期異地居住人員，建議辦理居住證，憑居住證在參保地醫(yī)保局進(jìn)行長(zhǎng)期異地居住備案，這樣每年僅需報(bào)銷一次慢特病費(fèi)用。下一步，醫(yī)保部門也將加強(qiáng)慢特病門診全省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)，爭(zhēng)取讓百姓少跑腿，讓數(shù)據(jù)多跑路。 六、為什么要改革個(gè)人賬戶 下一步，醫(yī)保部門將持續(xù)關(guān)注政策實(shí)施情況，根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的變化，按照國(guó)家有關(guān)要求動(dòng)態(tài)調(diào)整待遇政策。 七、退休職工每月個(gè)人賬戶劃撥金額如何測(cè)算確定 2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，明確“退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右”。2022年3月，省政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》，明確自2023年1月1日起，退休職工個(gè)人賬戶劃入額度為2021年度全省企業(yè)退休人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%。 經(jīng)計(jì)算，2021年度全省企業(yè)退休人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金兩者平均為3675元/月，如加權(quán)平均則為2970元/月。經(jīng)綜合權(quán)衡，采用3675元/月為退休人員個(gè)人賬戶劃入基數(shù)。退休人員個(gè)人賬戶劃入定額計(jì)算公式：3675元/月×2%=73.5元/月，統(tǒng)一取整數(shù)75元/月(即900元/年)。 八、從個(gè)人賬戶劃撥及年度支付限額角度看職工受益情況 據(jù)統(tǒng)計(jì)，2023年1月1日?qǐng)?zhí)行新的個(gè)人賬戶劃撥政策后，全省15個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，在職職工群體個(gè)人賬戶月平均劃撥金額減少49.45元，退休職工群體個(gè)人賬戶月平均劃撥金額減少107元。改革后，當(dāng)年能置換出約90億元的基金用于加強(qiáng)普通門診保障。而實(shí)行這次改革，按照年度報(bào)銷在職職工1500元、退休職工2000元的標(biāo)準(zhǔn)，除了個(gè)人賬戶置換出的90億，還需從統(tǒng)籌基金支付一部分才能支撐普通門診共濟(jì)待遇的落實(shí)落地。不存在“門診共濟(jì)改革是因?yàn)榻y(tǒng)籌基金不夠了，所以要從個(gè)人賬戶扣”的問題。 九、職工門診統(tǒng)籌起付線(門檻費(fèi))的設(shè)置 十、定點(diǎn)零售藥店納入職工醫(yī)保普通門診報(bào)銷 目前，各級(jí)醫(yī)保部門正在抓緊制定配套細(xì)則、推進(jìn)系統(tǒng)對(duì)接和開發(fā)、推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入?yún)f(xié)議管理等工作，盡快實(shí)現(xiàn)參保職工在定點(diǎn)零售藥店便捷購(gòu)藥、直接報(bào)銷。 十一、職工在省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)普通門診就醫(yī)能否直接報(bào)銷 當(dāng)前，我省醫(yī)保統(tǒng)籌層級(jí)為市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)了市域內(nèi)一站式結(jié)算。在市域范圍以外(即跨統(tǒng)籌區(qū))就醫(yī)，通過異地直接結(jié)算才能實(shí)現(xiàn)。截至4月底，全省開通普通門診費(fèi)用省內(nèi)異地直接結(jié)算的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有989家。目前，我省正在積極推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的擴(kuò)面工作，今年將要實(shí)現(xiàn)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋(當(dāng)前已達(dá)99.00%)。 一級(jí)及以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因受限于信息系統(tǒng)不夠完善、未申請(qǐng)職工醫(yī)保定點(diǎn)等原因，醫(yī)保部門暫未對(duì)一級(jí)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通普通門診費(fèi)用省內(nèi)異地結(jié)算做出硬性要求，而是鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通。目前，全省有855家一級(jí)及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開通普通門診費(fèi)用省內(nèi)異地結(jié)算。 十二、公務(wù)員是否在這次改革范圍內(nèi) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保和職工醫(yī)保。全省行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個(gè)體工商戶及其職工均按規(guī)定參加職工醫(yī)保，其中，職工包括在職職工、退休人員和靈活就業(yè)等其他參保人員。公務(wù)員群體按照屬地原則，隨單位參加職工醫(yī)保。 |
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