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三尖瓣脫垂是由于瓣膜或瓣下支持組織病變，引起三尖瓣在收縮期脫入心房的一種臨床現(xiàn)象，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性 2 種，前者目前原因不明，后者可由多種病因所致。瓣膜脫垂可發(fā)生于任何一個瓣膜，其中以二尖瓣脫垂為最常見，其次為主動脈瓣脫垂，而三尖瓣和肺動脈瓣脫垂則較為少見，三尖瓣脫垂多與胸部外傷、心內膜炎有關。在臨床上，除風濕性瓣膜病外，瓣膜脫垂是導致關閉不全的主要原因，多數(shù)瓣膜脫垂患者可合并關閉不全，少數(shù)可不合并。心臟瓣膜脫垂多數(shù)認為與瓣膜的黏多糖增多、增厚及排列紊亂有關，瓣膜及腱索增厚、冗長，但張力減低，因此易出現(xiàn)漸進性的瓣膜變長或斷裂。瓣膜脫垂可作為一種疾病，也可作為一種臨床表現(xiàn)存在于某些疾病中。三尖瓣脫垂少見，有時合并二尖瓣脫垂和骨骼發(fā)育異常，是瓣膜的先天性發(fā)育異?；蛲诵行宰?，也有報道是胸部外傷或感染性心內膜炎所致。有學者專門研究了老年人和三尖瓣脫垂之間的關系。研究發(fā)現(xiàn)，老年人中三尖瓣脫垂占 22.2% ，以前、后瓣脫垂多見，隔瓣脫垂較少，近 90% 伴有三尖瓣反流，二、三尖瓣同時脫垂占 20% 。在排除胸部外傷、心內膜炎、風心病等因素后，老年人三尖瓣脫垂多由退行性變和右室心肌缺血引起。高血脂、高血糖、高血壓、動脈粥樣硬化合并存在，是導致或加重老年人瓣膜退行性變的主要原因。心肌缺血、梗死，心室收縮及舒張功能障礙或心室重構會使乳頭肌發(fā)生位移，腱索及乳頭僵化、松弛，對瓣膜牽拉無力，發(fā)生三尖瓣對合不良、錯位或脫垂，影響三尖瓣的關閉，產生反流。當瓣膜脫垂引起三尖瓣關閉不全時心室收縮期血液反流入右心房。反流量大者，可引起右房壓升高、右心容量負荷增加，使右心室擴張、甚至肥厚，最終出現(xiàn)右心功能不全，造成循環(huán)靜脈淤血，出現(xiàn)肝臟腫大和周圍水腫等。三尖瓣關閉不全早期，通常沒有明顯的臨床表現(xiàn)，有時可出現(xiàn)乏力、運動耐量降低、容易疲勞等。合并右心功能衰竭者，可出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸困難、食欲差、水腫、腹脹、頸靜脈怒張、肝臟腫大等。聽診三尖瓣區(qū)可有收縮期震顫和全收縮期高調雜音，有時在三尖瓣區(qū)可聞及非噴射性喀喇音。心電圖可出現(xiàn)右心室肥厚或右束支傳導阻滯、心律失常等。胸部 X 線檢查可顯示右心室、右心房擴大等。超聲心動圖（圖 1~3 ，視頻 1 ）是診斷瓣膜脫垂的主要方法。從 M 型超聲心動圖上觀察三尖瓣較二尖瓣要困難得多，前葉、后葉通常只有在右心室擴大的情況下才能見到，隔葉則更難觀察。三尖瓣前葉脫垂時， M 型超聲心動圖三尖瓣曲線的 CD 段向右房方向彎曲突出，呈連枷狀改變。合并腱索斷裂者，可觀察到三尖瓣瓣葉曲線出現(xiàn)粗震顫。二維超聲心動圖是檢出三尖瓣脫垂的主要方法，可清晰顯示脫垂的瓣葉、程度及有無反流。臨床上以三尖瓣前葉脫垂較多見，三尖瓣隔葉的形態(tài)較小，故發(fā)生脫垂的幾率較小，通常由于其發(fā)育短小而造成關閉不全。右室流入道切面，可顯示出三尖瓣前葉和后葉，在四腔心和大動脈短軸切面，可觀察三尖瓣前葉和隔葉。收縮期脫垂的三尖瓣瓣葉關閉時，瓣葉體部越過瓣環(huán)水平，向右心房方向彎曲突出，不能完全與其他的瓣葉合攏。如同時合并腱索斷裂，瓣葉運動幅度增大，收縮期部分瓣葉可翻轉入右心房，瓣下還可觀察到飄浮狀的腱索斷端回聲，所造成的反流多為中至大量。二維超聲還能顯示右心房和右心室擴大、右室流出道增寬、右室壁運動幅度增強等表現(xiàn)。利用 CDFI ，在收縮期于右心房內可探及源于三尖瓣口的藍色花彩反流束，多數(shù)呈偏心性。將 CW 的取樣點置于的三尖瓣口的右心房側，可探及收縮期血流頻譜。圖 1 四腔心切面可探及右心明顯擴大，三尖瓣環(huán)增寬圖 2 收縮期三尖瓣可見大量反流， VC 約為 12mm視頻 1 心尖四腔心切面可探及三尖瓣前葉附著點正常，收縮期三尖瓣前葉向右房側移位，對合可探及明顯裂隙，前葉部分腱索斷裂三尖瓣反流引起的血流動力學改變相對緩慢，但由于肺動脈壓增高，應引起重視。研究表明，輕度三尖瓣脫垂患者心功能正常，無需臨床治療；中度三尖瓣脫垂心功能有所下降，但仍在正常范圍內，心臟處于代償階段，應考慮內科治療。臨床上，無論是三尖瓣部分腱索缺如，還是三尖瓣腱索斷裂所致的三尖瓣中、重度關閉不全，都需要通過外科手術治療來改善右心功能，由于三尖瓣替換術的遠期療效遠不如二尖瓣替換術好，因此外科醫(yī)生更傾向于選擇三尖瓣成形手術來治療。外科矯治三尖瓣脫垂的方法主要有應用心包或人工材料替換缺失或斷裂的腱索，重建三尖瓣瓣下腱索結構等。根據(jù)典型雜音，右心室、右心房增大及體循環(huán)淤血的癥狀和體征，一般不難做出診斷。超聲心動圖檢查可確診，并可幫助作出病因診斷，也可評估反流程度。[1] 《臨床超聲心動圖學》(第二版)已出版.'中國醫(yī)學影像技術 .(2010):202.Print. [2] 王春寧, 戈一芬, 陸風翔. 超聲心動圖診斷孤立性三尖瓣脫垂[J]. 中華醫(yī)學全科雜志, 2003(5):68-69. [3] 郭薇, 陳斌. 動態(tài)三維超聲重建評價三尖瓣脫垂的臨床意義[J]. 中華超聲影像學雜志, 2001, 10(5):284-285. [4] 王壯, 宋麗英. 彩色多普勒超聲心動圖診斷老年人三尖瓣脫垂的臨床意義[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2010(33):240-241. [5] 楊秀濱,吳清玉,許建屏,沈向東,高爽,柳楓,劉小燕.三尖瓣脫垂的外科治療[J].中華外科雜志,2006,44(22):1565-1567. [6] 中華醫(yī)學會心血管病學分會心血管影像學組,北京醫(yī)學會心血管病學會影像學組.中國成人心臟瓣膜病超聲心動圖規(guī)范化檢查專家共識[J].中國循環(huán)雜志,2021,36(2):109-125.
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