我打開公眾號后臺，把鼠標(biāo)指針放到他的頭像上：2023年3月關(guān)注。難怪，才關(guān)注2個(gè)月，按照公眾號平均7%的閱讀率，可能才看過我三四篇文章，不了解也正常。 詳細(xì)一問，果然是今年發(fā)現(xiàn)的新腎友，剛發(fā)現(xiàn)4個(gè)月，以前血肌酐一直在400μmol/L附近。這兩天一查，發(fā)現(xiàn)到800多了，于是打算做透析，把肌酐降下來。
許多新手腎友有這個(gè)疑問，部分老病號也有，我們今天來講講這個(gè)問題。 首先要明確一件事： 您想要的“透析降肌酐”，是打算透析多少次？ 如果打算終生透析，那么可以保持住三四百的肌酐水平；如果只打算透析一次，那么降肌酐的有效期一般只有透析期間的4個(gè)小時(shí)（下機(jī)后肌酐會(huì)再次持續(xù)上漲，需要隔日再來醫(yī)院進(jìn)行透析）。 多數(shù)腎友是想通過一次透析，讓肌酐一直保持在較低水平，這可以嗎？ 也不是完全不可能，但希望非常渺茫。近日，Nutrients發(fā)布了一項(xiàng)Meta分析（多項(xiàng)研究進(jìn)行綜合，更貼近實(shí)際），結(jié)果表明：透析/腎移植患者的腎功能恢復(fù)率僅為1.49%. 這1.49%的「天選之人」都是哪些人呢？ 主要是以往沒有腎衰竭，突然因?yàn)槟撤N原因喪失了腎功能：比如劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肌肉溶解、堵塞了腎小管；比如在某種工廠內(nèi)接觸了一次有毒有害的化學(xué)物質(zhì)；比如心臟病突然發(fā)作、泵血不足引起了腎臟缺血；比如感染了新冠、新冠病毒攻擊腎臟；等等。 這些人，人家的腎臟本來就沒啥大事，與其說是腎功能得到了恢復(fù)的“幸運(yùn)兒”，倒不如說是遭遇了飛來橫禍的“不幸者”。 而肌酐400μmol/L，已經(jīng)是腎功能第4期，距離尿毒癥（第5期）只有一步之遙。此時(shí)有許多因素在推動(dòng)腎功能下降：原發(fā)病、腎性高血壓、腎性貧血、高毒素狀態(tài)等等，這就不是透析能解決的了。 透析能解決什么問題呢？解決了小分子毒素（水、肌酐、尿素氮等）的問題，將小分子毒素通過透析膜，透出體外。 但透析不能清除中分子毒素（膽紅素、甲狀旁腺激素、β2微球蛋白等等）以及大分子毒素（免疫復(fù)合物、酚、硫酸吲哚等等），尤其是不能清除腎臟病的致病物質(zhì)：免疫復(fù)合物，這意味著它不能改善腎臟損傷。 透析在腎功能中的作用，我整一張圖來大家看看：  除了小分子毒素之外，還有很多因素推動(dòng)腎功能惡化，所以只靠透析并不能改善腎功能。 另外，透析雖然能降肌酐，但它的用途并不是為了降肌酐。肌酐雖然是一種毒素，可它只是毒素家族中的一個(gè)弱小的小弟弟，毒性很小。你聽說過哪種腎衰竭并發(fā)癥是肌酐導(dǎo)致的嗎？毒性大的是這些： 水分太多會(huì)導(dǎo)致水中毒：它加重心臟負(fù)荷、引起心力衰竭； 鉀離子太多會(huì)導(dǎo)致心臟電信號異常、心臟驟停； 尿素氮太多會(huì)導(dǎo)致氮質(zhì)血癥：它侵犯大腦、導(dǎo)致昏迷。 透析主要是為了清除水、鉀和尿素氮，從而保證心臟、大腦能活下來、維持住生命。那么肌酐呢？有少數(shù)腎友肌酐到過3000多、4000多，心臟和大腦快支撐不住了，肌酐的危害仍然沒有表現(xiàn)出來，它毒性太小了。而且也沒有見過報(bào)道哪位研究者閑來無聊給小白鼠注射極高劑量肌酐看看會(huì)發(fā)生什么。 與其說肌酐是一種毒素，倒不如說它是一個(gè)腎衰的標(biāo)志物、吹哨人。腎衰患者需要的是解除原發(fā)病、消滅腎功能下降的推動(dòng)因素，而不是干掉吹哨人。您要是用一些極端方法干掉了吹哨人，沒人報(bào)警了，確實(shí)腎功能化驗(yàn)單是看著“漂亮”了，表面上欣欣向榮，但是心臟要崩潰、生命岌岌可危，面子工程不可取。 總之，透析是維持心臟、大腦存活的，它不管腎臟存活，與腎臟無關(guān)。非要說透析和腎臟有什么關(guān)系的話，只能是「透析失衡綜合征」加重腎臟損傷：平均透析3個(gè)月、剩余腎功能會(huì)丟失50%——棄車保帥。 這也就是為什么腎科醫(yī)生普遍對透析有“怨念”，不止是患者透析很受罪，醫(yī)學(xué)上透析也是和腎臟病學(xué)格格不入。除非迫不得已，腎科醫(yī)生都不愿意讓自己的患者進(jìn)透析室，做試驗(yàn)都是將透析事件設(shè)置為「終點(diǎn)」——到達(dá)終點(diǎn)即宣告治療失敗。就連我們研究血液凈化學(xué)、在透析室工作的同事們，都以“把患者送出透析室”為榮。
所以這里要提示中、晚期腎友： 血肌酐在控制良好的情況下，每年只增長3%-5%左右。這種增長速度是不可避免的，到患者老了、也增長到尿毒癥透析了，咱無怨無悔。 但是當(dāng)血肌酐在3個(gè)月內(nèi)、也就是一個(gè)復(fù)查周期的漲幅超過20%，毫無疑問是不正常的增長。 應(yīng)對不正常的增長，用透析來降肌酐實(shí)屬下策，它只管降肌酐4小時(shí)。需要在3-6個(gè)月內(nèi)（時(shí)間越早、恢復(fù)越好），配合醫(yī)生將腎功能惡化的原因找到、解除，才能恢復(fù)腎功能、遠(yuǎn)離透析。
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