一～二：定義/發(fā)病機制（見上篇）

三：診斷：

根據(jù)病史、體格檢查、過敏原檢測（確定過敏原、過敏程度以及與疾病臨床表現(xiàn)一致）進(jìn)行診斷。

過敏性疾病診斷的方法主要集中在IgE介導(dǎo)的Ⅰ型過敏反應(yīng)和T細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型過敏反應(yīng)：

過敏原檢測分為：體內(nèi)試驗和體外試驗：①體內(nèi)過敏原檢測：皮膚點刺試驗（SPT）、皮內(nèi)試驗（IDT）、斑貼試驗、過敏原激發(fā)試驗；②體外過敏原檢測：sIgE檢測、總IgE檢測、嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗（BAT）等。其它檢測：嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、肺功能檢測、呼出氣一氧化氮（FeNO）測定等。

1：體內(nèi)過敏原檢測：

在人體上進(jìn)行試驗的過敏原診斷法，常用皮膚試驗、激發(fā)試驗等。有誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)風(fēng)險，需做好搶救準(zhǔn)備。優(yōu)點：試驗結(jié)果能直接反映患者過敏狀況，參考價值較大，且不需昂貴設(shè)備，經(jīng)濟簡單，易推廣。缺點：可能會出現(xiàn)身體不適或不良反應(yīng)(例如局部疼痛或發(fā)癢等)。治療藥物等因素會影響檢測結(jié)果，往往需暫時中斷某些治療。

①皮膚點刺試驗（SPT） ：簡單方便、快速靈敏、價格便宜，是臨床最常用篩查吸入和食入過敏原體內(nèi)檢測法。將過敏原點刺液滴于前臂后用點刺針輕輕刺破皮膚表層，15~20 min后測量風(fēng)團大小，判讀結(jié)果。如出現(xiàn)局部風(fēng)團、紅斑、瘙癢癥狀為陽性。檢測時設(shè)陽性對照（鹽酸組胺溶液10 mg/ml或1 mg/ml）和陰性對照（生理鹽水加甘油1∶1混合）。陽性表明患者對特定過敏原致敏，風(fēng)團大小反映敏感程度，與過敏癥狀并不完全正相關(guān)。SPT結(jié)果準(zhǔn)確性受多種因素影響，應(yīng)據(jù)病史、癥狀、體征，慎重解讀SPT結(jié)果。

②皮內(nèi)試驗：皮內(nèi)試驗較SPT更敏感，如SPT陰性且不能排除可疑過敏原時行皮內(nèi)試驗。常選上臂外側(cè)皮膚，用1 ml無菌注射器抽取皮試液、陰性對照液、陽性對照液（組胺溶液），在每一受試區(qū)刺入表皮淺層后進(jìn)針約2~3 mm，推入皮試液約0.01~0.02 ml，15~20 min后測量風(fēng)團大小，判讀檢測結(jié)果。過敏原濃度一般稀釋為1∶100，個別效價較強過敏原可用1∶1 000或更低濃度。皮內(nèi)試驗更易嚴(yán)重全身反應(yīng)。故在搶救設(shè)備充分條件下進(jìn)行。

③斑貼試驗：診斷接觸性皮炎最簡單可靠方法，是尋找接觸性過敏原“金標(biāo)準(zhǔn)”。斑貼試驗主要機制是Ⅳ型超敏反應(yīng)，所用過敏原通常是相對分子量小于500 kD化合物，如洗滌用品、化妝用品、食品、藥品、添加劑和金屬首飾等。部位首選上背部，貼敷48 h后去除測試物，24 h后由專業(yè)人員進(jìn)行結(jié)果判讀。斑貼試驗試劑種類、成分和濃度各不相同，結(jié)果解讀常需結(jié)合病史及體征、過敏原種類和判讀時間綜合分析。

④過敏原激發(fā)試驗：據(jù)過敏原進(jìn)入人體途徑分為眼結(jié)膜激發(fā)試驗、鼻黏膜激發(fā)試驗、支氣管激發(fā)試驗、口服食物激發(fā)試驗等。雖是確定過敏原最準(zhǔn)確方法之一，但存在誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)風(fēng)險故應(yīng)用受到一定限制。a眼結(jié)膜激發(fā)試驗少量特定過敏原溶液滴于一側(cè)眼結(jié)膜囊，另一只眼睛滴入相應(yīng)劑量生理鹽水為陰性對照。3~5 min內(nèi)出現(xiàn)眼癢，20 min內(nèi)出現(xiàn)結(jié)膜充血，可判定為陽性。因本試驗可引起眼部較大的反應(yīng)，臨床應(yīng)用不多。b鼻黏膜激發(fā)試驗將可疑過敏原直接放置于鼻黏膜誘發(fā)鼻部或鼻外癥狀，從而確定特異過敏原?？捎糜贏R的診斷、鑒別診斷、治療效果的評估以及病理生理學(xué)研究，特別是局部過敏性鼻炎（AR）和職業(yè)性鼻炎診斷，目前臨床上尚無統(tǒng)一激發(fā)試驗標(biāo)準(zhǔn)。c支氣管激發(fā)試驗用于評估哮喘者治療效果、篩查可疑職業(yè)或環(huán)境過敏原。過敏原吸入后第1秒用力呼氣容積（FEV1）降低≥15%即可判定為陽性。是診斷過敏性哮喘特異性方法，有誘發(fā)哮喘急性發(fā)作風(fēng)險，做好急救準(zhǔn)備。d：口服食物激發(fā)試驗（OFCT）是證實和排除食物過敏及評估兒童是否已對過敏食物產(chǎn)生耐受最可靠方法，是診斷食物過敏的“金標(biāo)準(zhǔn)”。存在嚴(yán)重過敏風(fēng)險須在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行并做好急救。食物過敏反應(yīng)可誘發(fā)多系統(tǒng)表現(xiàn)，均為非特異性，需鑒別分析才能做出正確結(jié)果判讀。因我國對食物過敏規(guī)范化診斷起步晚，臨床上未普遍開展。e藥物激發(fā)試驗是診斷藥物過敏“金標(biāo)準(zhǔn)”。臨床使用藥物后出現(xiàn)過敏/超敏反應(yīng)癥狀時，藥物激發(fā)試驗被應(yīng)用于評估藥物和癥狀因果關(guān)系，并為臨床藥物選擇提供依據(jù)。存在臨床風(fēng)險，國內(nèi)沒廣泛開展。

2：體外過敏原檢測：

采集血液、分泌物等在體外做檢查的過敏原診斷法。常用特異性抗體水平檢測、過敏原分子組分檢測、體外激發(fā)試驗等。

特異性抗體水平檢測：包括血清特異性IgE、特異性IgA、特異性IgG等抗體水平檢測。IgE是介導(dǎo)I型超敏反應(yīng)的抗體，故測血清中總IgE和特異性IgE，對診斷和變應(yīng)原確定很重要。過敏原分子診斷：也稱過敏原組分解析診斷，從分子層面進(jìn)一步辨別過敏原致敏分子。體外激發(fā)試驗：主要指嗜堿性粒細(xì)胞釋放能力的體外檢測，包括嗜堿性粒細(xì)胞組胺釋放試驗、嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒試驗、嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗等。

優(yōu)點：無身體不良反應(yīng)，不受治療藥物、病情程度影響。缺點：檢測方法種類繁多，各方法所得結(jié)果可比性不夠理想。

①過敏原特異性IgE檢測(簡稱sIgE檢測）：如能測到某種藥物或物質(zhì)的特異性IgE抗體，即可提示患者對該藥物或物質(zhì)致敏，但因致敏物質(zhì)并不一定會真正引起過敏癥狀，因此還需結(jié)合病史及其他檢測結(jié)果才能確診。血清sIgE檢測不受藥物和食物影響，適用于任何年齡，特別皮膚狀況較差、可能受用藥影響、哮喘急性發(fā)作期或嚴(yán)重未控制、嚴(yán)重過敏者。目前檢測血清sIgE產(chǎn)品種類較多，不同檢測結(jié)果應(yīng)參考相應(yīng)參考值。血清sIgE水平越高，對相應(yīng)過敏原發(fā)生過敏反應(yīng)可能性越大，但不能反映癥狀嚴(yán)重程度。與SPT相同，血清sIgE陽性僅代表致敏狀態(tài)而不一定出現(xiàn)過敏臨床表現(xiàn)，需結(jié)合病史和體征行全面評估。

隨著過敏原組分研究進(jìn)展，使過敏性疾病者獲得了更準(zhǔn)確和個體化診療。過敏原組分特異性IgE檢測，也稱為過敏原的組分解析診斷(CRD)，指用天然或重組的單體過敏原蛋白來鑒定引起過敏的特定組分，是過敏疾病精準(zhǔn)診斷與治療方向：①有助于識別主要致敏組分，鑒別交叉致敏、提示可能的交叉反應(yīng)性。②有助于提示嚴(yán)重過敏反應(yīng)相關(guān)組分，提高診斷準(zhǔn)確性，提示潛在嚴(yán)重反應(yīng)、系統(tǒng)性反應(yīng)和輕微反應(yīng)風(fēng)險。③有助于識別特定的蛋白致敏組分，以篩選特定適合脫敏免疫療法者，提高脫敏免疫療法成功率。④有助于識別組分蛋白的穩(wěn)定性特征，避免簡單粗暴的回避食物過敏原，精準(zhǔn)的為食物過敏的患者提供健康安全的飲食方式指導(dǎo)。

②總IgE檢測：臨床上用于檢測血清總IgE方法多，因過敏性疾病、寄生蟲感染、免疫性疾病及其他一些因素等均可使總IgE水平增加，故測定血清總IgE對診斷過敏性疾病價值有限。血清總IgE無正常值，且隨年齡變化波動，不同實驗方法檢測總IgE參考值也有所不同。目前血清總IgE檢測主要用于變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）診斷和監(jiān)測，以及奧馬珠單抗治療劑量選擇等。

③體外激發(fā)試驗：主要指嗜堿性粒細(xì)胞釋放能力的體外檢測，包括嗜堿性粒細(xì)胞組胺釋放試驗、人嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒試驗、嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗（BAT）等。嗜堿性粒細(xì)胞是速發(fā)型超敏反應(yīng)重要效應(yīng)細(xì)胞，嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗（BAT）是一種基于細(xì)胞功能的體外激發(fā)試驗，常以CD63和CD203c為嗜堿性粒細(xì)胞活化的特異性標(biāo)志物。BAT在檢測過敏原的廣泛適用性、良好重復(fù)性、安全性和省時性方面優(yōu)于體內(nèi)過敏原激發(fā)試驗。與血清sIgE相比，BAT結(jié)果能更準(zhǔn)確反映患者目前對過敏原的敏感性，且檢測范圍更廣，甚至可檢測到一些小分子藥物。BAT在慢性蕁麻疹、藥物過敏、食物過敏和昆蟲毒液過敏等方面有一些臨床應(yīng)用，但目前尚未建立標(biāo)準(zhǔn)化檢測方案，應(yīng)用受到一定限制。

3：其他輔助檢查：

①嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）計數(shù)：指外周血、局部體液（鼻分泌物、誘導(dǎo)痰等）或胃腸黏膜組織中EOS增高可輔助診斷過敏性疾病。過敏疾病者外周血EOS常＞0.5×109/L。過敏性哮喘者誘導(dǎo)痰EOS計數(shù)大于3%提示存在EOS性氣道炎癥。

②呼出氣一氧化氮檢查（FeNO）：

呼吸道炎癥時呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)NO合成酶會增加致NO水平升高，增高水平與氣道炎癥細(xì)胞呈正相關(guān)， 故檢測NO可診斷氣道炎癥，是氣道炎癥指標(biāo)，用于疾病的判斷，和用藥后病情控制評判標(biāo)準(zhǔn)，是呼吸科很重要檢查。FeNO被認(rèn)為是氣道2型炎癥的生物標(biāo)志物（2型氣道炎癥特征是存在細(xì)胞因子：白細(xì)胞介素-4、-5和-13，這些細(xì)胞因子最初被認(rèn)為是由2型輔助T細(xì)胞 (Th2)產(chǎn)生的，白細(xì)胞介素-4和-5分別促進(jìn)IgE和嗜酸性粒細(xì)胞產(chǎn)生，這種炎癥常以嗜酸性粒細(xì)胞為特征，并可能伴有特異反應(yīng)性）。一氧化氮代表氣道內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞相關(guān)炎癥水平，尤其是見于哮喘或者過敏等引起升高。FeNO檢測呼出氣NO濃度，單位是ppb，指每次呼吸里有多少個一氧化氮粒子，正常情況不超過25ppb，25ppb以下為正常的。如超過35ppb以上，認(rèn)為可能和過敏哮喘有一定關(guān)系，要予抗過敏和哮喘治療才會收到比較好效果。鼻呼出氣NO與FeNO分別反映上氣道與下氣道炎癥，低流速與高流速FeNO分別反映大氣道（氣管、支氣管）炎癥與小氣道（肺泡或腺泡區(qū)）炎癥。①反映氣道炎癥水平：用來連續(xù)動態(tài)評估抗炎效果（哮喘未控制FeNO升高/糖皮質(zhì)激素治療后FeNO降低）；②預(yù)測糖皮質(zhì)激素及2型炎癥相關(guān)單克隆抗體治療效果：使用激素前，如NO濃度升高提示機體可能對激素敏感；若NO濃度不高則可能對激素類藥物不敏感。③常用于哮喘診斷與治療：檢查feno能有效預(yù)測哮喘發(fā)生、進(jìn)展及急性加重，急性過敏期feno值明顯升高，控制良好期feno水平會降至正常。呼出氣一氧化氮（FeNO）：哮喘未控制時FeNO升高，糖皮質(zhì)激素治療后降低。FeNO測定可作為①哮喘控制水平的指標(biāo)，②預(yù)判和評估吸入激素治療的反應(yīng)。美國胸科學(xué)會推薦FeNO正常參考值：健康兒童5~20 ppb（1×10-9），成人5~25 ppb。FeNO>50 ppb提示激素治療效果好，<25 ppb提示激素治療反應(yīng)性差。FeNO測定結(jié)果受多種因素的影響，不同研究顯示的敏感度和特異度差別較大。連續(xù)測定、動態(tài)觀察FeNO的變化其臨床價值更大，盡可能在開始抗炎治療前或調(diào)整治療方案前獲得基線FeNO的水平更為重要。除了哮喘外，氣管及肺部感染炎癥者feno值也會不同程度增高。

③肺功能檢測：在呼吸系統(tǒng)疾病中占有重要位置，是對肺部疾病診斷、嚴(yán)重程度、治療效果和預(yù)后評估的重要檢查手段。臨床上常用檢查包括肺容積檢查、肺量計檢查、支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗、肺彌散功能檢查、氣道阻力檢查及運動心肺功能檢查等。獲得呼出氣流受限過度變化的證據(jù)是診斷哮喘的必要步驟，可通過支氣管舒張試驗、呼氣峰值流量變異率和支氣管激發(fā)試驗來反映可變性氣流受限。肺通氣功能指標(biāo)FEV1和呼氣流量峰值（PEF）可反映氣道阻塞的嚴(yán)重程度，是客觀判斷哮喘病情最常用的評估指標(biāo)。峰流速儀攜帶方便、操作簡單，哮喘者可居家自我監(jiān)測PEF，據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整用藥。

四：鑒別診斷：

①過敏性疾?。褐饕蛇^敏原誘發(fā)的Ⅰ型過敏反應(yīng)，多有家族過敏史，有明確過敏原，SPT陽性，過敏原激發(fā)試驗陽性，sIgE陽性，總IgE可升高，外周血EOS計數(shù)可升高，抗IgE治療通常有效；Ⅳ型過敏反應(yīng)性疾病的斑貼試驗陽性。是診斷接觸性皮炎最簡單可靠方法，是尋找接觸性過敏原“金標(biāo)準(zhǔn)”。②非過敏性疾?。?/span>多無家族過敏史，沒明確過敏原，SPT陰性，過敏原激發(fā)試驗陰性，sIgE陰性，總IgE不高，外周血EOS計數(shù)正常，抗IgE治療通常無效。

五：伴隨疾?。?/span>

1：慢性鼻竇炎：過敏性鼻炎（AR）與慢性鼻竇炎同患率為25%~70%。AR發(fā)作時多種炎癥介質(zhì)引起血管通透性增加，腺體增生，分泌活動增強，鼻腔鼻竇黏膜水腫，竇口阻塞和引流障礙，致使黏稠分泌物潴留，病毒和細(xì)菌等微生物乘虛而入，滋生繁殖，最終導(dǎo)致慢性鼻竇炎。AR可與慢性鼻竇炎及哮喘共患。

2：腺樣體肥大：AR可加重患兒腺樣體肥大。有研究顯示，AR患兒腺樣體肥大的發(fā)生率為21.2%，遠(yuǎn)高于無AR的兒童。腺樣體肥大與AR較其他過敏性疾病更具有相關(guān)性。

3：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征：AR引起的鼻塞以及兒童AR導(dǎo)致的腺樣體肥大都會引起或加重本病，本病也可加重哮喘。

4：分泌性中耳炎：過敏性鼻炎（AR）者分泌性中耳炎發(fā)生率24%~89%，遠(yuǎn)高于正常人；分泌性中耳炎者的AR、哮喘、AD、過敏性結(jié)膜炎等過敏性疾病患病率較對照組高。咽鼓管、鼓室和乳突黏膜是鼻咽喉上呼吸道黏膜的延續(xù)，可發(fā)生過敏。炎癥介質(zhì)引起咽鼓管炎癥，導(dǎo)致纖毛運動功能減弱，導(dǎo)致咽鼓管狹窄阻塞、中耳負(fù)壓、中耳黏膜血管漏出、滲出液體、腺體增生、分泌黏液，導(dǎo)致分泌性中耳炎?？惯^敏治療對分泌性中耳炎具有短期療效并可有效防止分泌性中耳炎復(fù)發(fā)。

5：上氣道咳嗽綜合征：AR患者的鼻涕倒流是引起上氣道咳嗽綜合征的重要病因。

6：慢性阻塞性肺疾病：是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭，與有害氣體及有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。哮喘患者容易伴隨該病。

西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科李雪峰2023年4月14日