|
(一)發(fā)熱、鼻塞、流涕、咽干、咽痛、味覺(jué)嗅覺(jué)減退、咳嗽、咳痰、呼吸困難、心慌、胸悶、乏力、頭昏、頭痛、肌痛、腹瀉等癥狀特點(diǎn)及起病時(shí)間、診治經(jīng)過(guò)。(二)流行病學(xué)史及核酸或抗原結(jié)果：發(fā)病前1周內(nèi)有無(wú)與新型冠狀病毒感染者接觸史，有無(wú)聚集性發(fā)病;有無(wú)新冠病毒核酸和/或抗原檢測(cè)結(jié)果。(三)基礎(chǔ)疾病病史及吸煙史：有無(wú)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、慢性肺部疾病、慢性肝臟、腎臟疾病、惡性腫瘤及免疫功能缺陷(如艾滋病患者、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類(lèi)固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài))等基礎(chǔ)疾病。(一)生命體征(T、HR、BP、RR)、指脈氧飽和度、意識(shí)狀態(tài)、BMI。(二)院前檢查結(jié)果：胸部影像學(xué)表現(xiàn)(雙肺多發(fā)斑片影、磨玻璃影及實(shí)變影，胸膜下多見(jiàn))。(三)根據(jù)評(píng)估情況確定是否給予心電監(jiān)護(hù)、氧療支持和緊急搶救。(一)臨床診斷：流行病學(xué)史+臨床表現(xiàn)+典型影像學(xué)表現(xiàn)。(二)確診:新冠病毒核酸或抗原陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果。(三)對(duì)處于病危狀態(tài)的患者開(kāi)展新冠病毒核酸檢測(cè)，并按照每3天一次的頻率開(kāi)展新冠病毒核酸檢測(cè)，直至患者病危狀態(tài)解除。(一)血液檢查：動(dòng)脈血?dú)馊?xiàng)、血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血全套、炎癥3項(xiàng)(CRP、PCT、IL-6)、鐵蛋白、心肌酶、肌鈣蛋白、BNP。血常規(guī)、肝腎功電解質(zhì)、凝血、心肌標(biāo)志物、BNP每3-5天檢查一次。(二)影像學(xué)檢查：胸部CT(若入院前胸部CT超過(guò)48-72小時(shí)且呼吸癥狀有加重的可再開(kāi)具)、顱腦CT、心臟超聲及雙下肢深靜脈超聲。胸部影像學(xué)每5-7天檢查一次(若病情明顯進(jìn)展可縮短CT復(fù)查間隔天數(shù))。(三)病原學(xué)檢查：呼吸道病毒核酸檢測(cè)、痰培養(yǎng)、痰真菌熒光染色、血培養(yǎng)(若考慮有復(fù)雜感染的可考慮)。(四)心電圖檢查：重型、危重型患者應(yīng)組織急查。參考我國(guó)新型冠狀病毒肺炎診療方案試行第九版將感染者根據(jù)嚴(yán)重程度分為：輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。普通型：具有臨床表現(xiàn)，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。3.動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg。4.臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24~48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者或肺部受累范圍>50%者。1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣。3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。(四)重型/危重型早期預(yù)警指標(biāo)：2.組織氧合指標(biāo)(如指氧飽和度、氧合指數(shù))惡化或乳酸進(jìn)行性升高。3.外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低或炎癥因子如白細(xì)胞介素6(IL-6)、CRP、鐵蛋白等進(jìn)行性上升。4.D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高。5.胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展。2.有心腦血管疾病(含高血壓)、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病者。3.免疫功能缺陷(如腫瘤放化療、器官或造血干細(xì)胞移植、艾滋病患者、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類(lèi)固醇或其他免疫抑制藥物、生物制劑等)。7.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住人員。注意：由于新冠病毒感染患者的病情嚴(yán)重程度分級(jí)、高危因素、并發(fā)癥、合并癥與患者的預(yù)后有很密切的關(guān)系，我們?cè)谠\療過(guò)程中一定要注意診斷的完整性，不僅要包含新型冠狀病毒感染的診斷，還要注意嚴(yán)重程度分級(jí)(輕型/普通型/重型/危重型)及有無(wú)并發(fā)癥、合并癥(如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、慢性肺肝腎疾病、惡性腫瘤、器官移植等)。一般治療，對(duì)癥處理，臥床休息，保證充分的熱量攝入、營(yíng)養(yǎng)均衡，攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物。注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，中醫(yī)中藥治療，營(yíng)養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)生命體征及氧飽和度。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，惡寒，乏力，周身酸痛，咳嗽，咳痰，納呆，惡心，嘔吐，腹瀉或大便粘膩不爽。舌質(zhì)淡胖齒痕或淡紅，苔白厚膩或腐膩，脈濡或滑。推薦處方(全院組套)：新冠輕型1號(hào)(寒濕郁肺)服法：每日1劑，水煎服，分2次服用，早晚各1次，飯前服用,5劑為一療程，可連續(xù)服用2至3療程。臨床表現(xiàn)：低熱或不發(fā)熱，微惡寒，咽痛，口干不欲多飲，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，或伴有胸悶脘痞，無(wú)汗或汗出不暢，或見(jiàn)嘔惡納呆，便溏或大便粘滯不爽。舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。推薦處方(全院組套)：新冠輕型2號(hào)(濕熱蘊(yùn)肺)服法：每日1劑，水煎服，分2次服用，早晚各1次，5劑為一療程，可連續(xù)服用2至3療程。推薦中成藥：化濕敗毒顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、藍(lán)芩口服液、雙黃連口服液、抗病毒口服液、清開(kāi)靈軟膠囊、四季抗病毒合劑、蒲地藍(lán)消炎口服液等。兒童患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)、核心病機(jī)與成人基本一致，治療參照成人中醫(yī)治療方案，結(jié)合兒童患者臨床癥候和小兒生理特點(diǎn)，辨證酌量使用。(1)癥見(jiàn)惡寒發(fā)熱、肌肉酸痛者，可用小兒青翹顆粒(小兒金翹顆粒)、小兒熱速清顆粒、中藥配方顆粒小柴胡湯(兒童退熱)等。(2)癥見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽干咽痛者，可用小兒雙金清熱口服液、金振口服液、小兒消積止咳口服液、肺力咳合劑、兒童清咽解熱口服液、甘桔冰梅片等。(3)癥見(jiàn)腹瀉者，可用兒瀉康貼膜、楓蓼腸胃康合劑、復(fù)方丁香開(kāi)胃貼等。(4)癥見(jiàn)發(fā)熱、食少腹脹、口臭、大便酸臭或秘結(jié)者，可用小兒豉翹清熱顆粒，藿香正氣口服液，保和丸等。(5)癥見(jiàn)乏力、納食不香者，可用醒脾養(yǎng)兒顆粒、小兒復(fù)方雞內(nèi)金咀嚼片、復(fù)方丁香開(kāi)胃貼等。針灸治療推薦穴位：合谷、后溪、陰陵泉、太溪、肺俞。針刺方法：每次選擇3個(gè)穴位，針刺采用平補(bǔ)平瀉法，得氣為度，留針30分鐘，每日一次。1.一般治療，對(duì)癥處理，臥床休息，營(yíng)養(yǎng)支持，是否吸氧視患者具體情況及基礎(chǔ)疾病而定。①奈瑪特韋/利托那韋按300mg/100mgq12h×5天(適用人群為發(fā)病5天以內(nèi)的輕型和普通型且伴有進(jìn)展為重型高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人和青少年(12-17歲，體重≥40kg)使用，可以減少住院風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。用藥前需監(jiān)測(cè)肝腎功能，輕度腎功能損傷、輕中度肝功能損傷患者無(wú)需調(diào)整劑量;腎功能eGFR<60ml/min減量至150mg/100mgq12h;eGFR<30ml/min、重度肝損傷患者不宜使用。用藥前需要特別注意該藥物和其他藥物的互相作用，如禁止合用的藥物：抗生素類(lèi)(伏立康唑、利福平)、降肺高壓藥物(西地那非、伐地那非)、降脂藥(洛伐他汀、辛伐他汀)、抗凝藥(利伐沙班)、免疫抑制劑(環(huán)孢素、他克莫司、西羅莫司)、抗心律失常藥(胺碘酮、普羅帕酮)、鎮(zhèn)靜催眠藥(地西泮、艾司唑侖)、胃腸動(dòng)力藥(西沙比利)、支氣管擴(kuò)張劑(沙美特羅)、鎮(zhèn)痛藥物(哌替啶、吡羅昔康)、抗驚厥藥物(卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥)、抗痛風(fēng)藥物(秋水仙堿);對(duì)于透析患者，建議在透析后給藥，第1天奈瑪特韋/利托那韋300mg/100mg，第2-5天奈瑪特韋/利托那韋150mg/100mg。②阿茲夫定空腹整片吞服，5mg/次，1次/日，最多使用14天(不建議在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、腎功能損傷患者及曾患有胰腺炎患者慎用)，與下列藥物謹(jǐn)慎聯(lián)用：地高辛、達(dá)比加群酯、秋水仙堿、環(huán)孢素、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、利福平等。3.預(yù)防性抗凝治療(有血栓形成者治療量抗凝)在無(wú)抗凝禁忌的情況下，均常規(guī)進(jìn)行血栓的預(yù)防。無(wú)肝素使用禁忌癥時(shí)，首選預(yù)防劑量的低分子肝素(依諾肝素4000AXaIU，那屈肝素2850IU，達(dá)肝素2500IU)或普通肝素(在監(jiān)測(cè)血凝情況下應(yīng)用，5000單位);有肝素使用禁忌癥時(shí)，可以使用利伐沙班(10mg)進(jìn)行血栓的預(yù)防，但要注意和其他藥物的相互作用。注意：使用肝素類(lèi)藥物時(shí)，密切檢查血小板數(shù)量，避免HIT的發(fā)生;使用低分子肝素時(shí)，肌酐清除率<30mL/min應(yīng)減少劑量，肌酐清除率30-80mL/min時(shí)，應(yīng)密切觀察不良反應(yīng);腎功能?chē)?yán)重低下時(shí)可選用普通肝素;使用利伐沙班時(shí)，肌酐清除率15-50mL/min時(shí)，減少劑量至15mg，肌酐清除率<15mL/min時(shí)，禁用。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，便秘不暢。舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑。推薦處方(全院組套):新冠普通型1號(hào)(濕毒郁肺)服法：每日1劑，水煎服，分2次服用，早晚各1次，5劑為一療程，可連續(xù)服用2至3療程。臨床表現(xiàn)：低熱，身熱不揚(yáng)，或未熱，干咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。推薦處方(全院組套)：新冠普通型2號(hào)(寒濕阻肺)服法：每日1劑，水煎服，分2次服用，早晚各1次，5劑為一療程，可連續(xù)服用2至3療程。針灸治療推薦穴位：內(nèi)關(guān)、孔最、曲池、氣海、陰陵泉、中脘。針刺方法：每次選擇3個(gè)穴位，針刺采用平補(bǔ)平瀉法，得氣為度，留針30分鐘，每日一次。監(jiān)測(cè)生命體征及氧飽和度、呼吸困難等癥狀;監(jiān)測(cè)血?dú)?、血常?guī)、血生化、炎癥3項(xiàng)等指標(biāo);密切關(guān)注重型/危重型早期預(yù)警指標(biāo)，警惕普通型向重型/危重型轉(zhuǎn)變。(三)重型/危重型患者或普通型24小時(shí)內(nèi)有明顯進(jìn)展者：1.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)生命體征及指脈氧飽和度變化。2.氧療(鼻導(dǎo)管、面罩、經(jīng)鼻高流量濕化氧療、無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)正壓通氣)。3.在無(wú)抗凝禁忌的情況下，均常規(guī)進(jìn)行血栓的預(yù)防。無(wú)肝素使用禁忌癥時(shí)，首選治療劑量的低分子肝素(依諾肝素6000AXaIU，那屈肝素85IU/kg，達(dá)肝素200IU/kg)或普通肝素(在監(jiān)測(cè)血凝情況下應(yīng)用，20000-40000單位/日);有肝素使用禁忌癥時(shí)，可以使用利伐沙班(15/20mg)進(jìn)行血栓的預(yù)防。注意：同預(yù)防性抗凝治療。4.抗病毒治療：大部分重型、危重型患者入院時(shí)新冠感染超過(guò)5天，對(duì)于此類(lèi)患者如無(wú)明顯禁忌，仍可以應(yīng)用奈瑪特韋/利托那韋或阿茲夫定抗病毒治療，但較早期(5天內(nèi))給藥效果下降。5.糖皮質(zhì)激素：靜脈應(yīng)用地塞米松5mg或甲潑尼龍40mg,每天1次(或換算同樣劑量其他糖皮質(zhì)激素)，療程5-7天，最多不超過(guò)10天，并根據(jù)疾病變化調(diào)整。6.靜注人免疫球蛋白：推薦有條件的話使用靜注COVID-19人免疫球蛋白;一般不推薦使用靜注人免疫球蛋白做為治療的常規(guī)藥物。對(duì)于部分重癥和危重型患者的治療，合并免疫缺陷者或其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)由臨床醫(yī)生綜合評(píng)估后酌情使用。用法為：早期使用靜注人免疫球蛋白0.25g/Kg/d，療程3-5天。7.IL-6拮抗劑托珠單抗：可用于以下患者：需要高流量氧療或更強(qiáng)呼吸支持;加用激素后仍進(jìn)展且CRP、IL-6、鐵蛋白等炎癥指標(biāo)升高。一般在住院96小時(shí)內(nèi)，或者接受ICU級(jí)別治療的24～48小時(shí)內(nèi)使用，建議專(zhuān)科評(píng)估后，與激素聯(lián)用，避免單獨(dú)使用。用法:首次劑量4～8mg/kg，推薦劑量400mg，生理鹽水稀釋至100ml，輸注時(shí)間大于1小時(shí);首次用藥療效不佳者，可在首劑應(yīng)用12小時(shí)后追加應(yīng)用一次(劑量同前)，累計(jì)給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不超過(guò)800mg。注意過(guò)敏反應(yīng)，存在其他不受控制的嚴(yán)重感染如結(jié)核等禁用;其他情況如中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1000/ul、血小板計(jì)數(shù)<50,000、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)>10倍正常上限者、免疫功能低下者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。8.JAK激酶抑制劑：與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用;不應(yīng)和IL-6受體阻滯劑聯(lián)合使用。巴瑞替尼4mg口服給藥，每天一次，最多14天;無(wú)巴瑞替尼和托珠單抗時(shí)，可考慮使用托法替尼(10毫克口服，每天兩次，最多14天)。妊娠、過(guò)敏反應(yīng)者禁用;治療期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝腎功能、感染和血栓指標(biāo)變化。9.抗感染治療：一般發(fā)病5-7天后繼發(fā)細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，糖尿病血糖控制不佳、糖皮質(zhì)激素治療以及免疫抑制宿主易合并真菌及其他致病菌感染，注意及時(shí)行細(xì)菌、真菌血液學(xué)及痰標(biāo)本檢查，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原等指標(biāo)，及時(shí)規(guī)范地加用抗細(xì)菌、抗真菌治療。臨床表現(xiàn)：大熱煩渴，喘憋氣促，譫語(yǔ)神昏，視物錯(cuò)瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌苔黃厚膩或少苔，脈沉細(xì)數(shù)，或浮大而數(shù)。推薦處方(全院組套)：新冠重型1號(hào)(高熱神昏驚厥)服法：每日1劑，水煎服，先煎石膏后下諸藥，羚羊角粉沖服，每次100m-200ml，每日2-4次，口服或鼻飼，3劑為一療程，后續(xù)使用視臨床情況而定。推薦中成藥：喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液。功效相近的藥物根據(jù)個(gè)體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。針灸治療推薦穴位：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太沖。針刺方法：每次選擇3-5個(gè)穴位，背俞穴與肢體穴位相結(jié)合，針刺平補(bǔ)平瀉，留針30分鐘，每日兩次(間隔8小時(shí))。癥見(jiàn)咳嗽加肺俞、孔最穴;癥見(jiàn)心悸加內(nèi)關(guān)、心俞穴;癥見(jiàn)譫語(yǔ)神昏加人中、內(nèi)關(guān)穴;癥見(jiàn)腹瀉加關(guān)元、足三里、脾俞穴;癥見(jiàn)高熱點(diǎn)刺放血耳尖、十宣、大椎穴;癥見(jiàn)咽痛點(diǎn)刺放血少商、商陽(yáng)穴。臨床表現(xiàn)：汗出肢冷、呼吸困難、動(dòng)輒氣喘或需要機(jī)械通氣，伴神昏，煩躁，舌質(zhì)紫暗，舌體胖大,黑苔，脈浮大無(wú)根。推薦處方：新冠重癥2號(hào)(休克狀態(tài))，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。推薦中成藥：血必凈注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據(jù)個(gè)體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。針灸治療推薦穴位：太溪、膻中、關(guān)元、百會(huì)、足三里、素髎。針刺方法：選以上穴位，針刺平補(bǔ)平瀉，留針30分鐘，每日一次。①兒童見(jiàn)高熱驚厥癥狀者，可服用小兒牛黃清心散，安宮牛黃丸。②兒童見(jiàn)高熱39.5℃以上伴驚厥癥狀者，可采用耳尖、十宣點(diǎn)刺放血緩解緊急狀態(tài)。①鼻導(dǎo)管或面罩吸氧：PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者均應(yīng)立即給予氧療。注意：接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后，短時(shí)間(1～2小時(shí))密切觀察，若呼吸窘迫和(或)低氧血癥無(wú)改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)或無(wú)創(chuàng)通氣(NIV)。②經(jīng)鼻高流量氧療或無(wú)創(chuàng)通氣：PaO2/FiO2低于200mmHg應(yīng)給予經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)或無(wú)創(chuàng)通氣(NIV)。接受HFNC或NIV的患者，無(wú)禁忌證的情況下，建議同時(shí)實(shí)施俯臥位通氣，俯臥位治療時(shí)間每天應(yīng)大于12小時(shí)。注意：若短時(shí)間(1～2小時(shí))治療后病情無(wú)改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無(wú)改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過(guò)大或吸氣努力過(guò)強(qiáng)等，往往提示HFNC或NIV治療療效不佳，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。③有創(chuàng)機(jī)械通氣：PaO2/FiO2低于150mmHg，特別是吸氣努力明顯增強(qiáng)的患者，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實(shí)時(shí)進(jìn)行評(píng)估氣管插管，實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。實(shí)施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。對(duì)于中重度急性呼吸窘迫綜合征患者，或有創(chuàng)機(jī)械通氣FiO2高于50%時(shí)，可采用肺復(fù)張治療，避免過(guò)高的PEEP導(dǎo)致氣壓傷。④體外膜肺氧合(ECMO)ECMO啟動(dòng)時(shí)機(jī)。在最優(yōu)的機(jī)械通氣條件下(FiO2≥80%，潮氣量為6ml/kg理想體重，PEEP≥5cmH2O，且無(wú)禁忌證)，且保護(hù)性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一，應(yīng)盡早考慮評(píng)估實(shí)ECMO:PaO2/FiO2<50mmHg超過(guò)3小時(shí);PaO2/FiO2<80mmHg超過(guò)6小時(shí);動(dòng)脈血pH<7.25且PaCO2>60mmHg超過(guò)6小時(shí)，且呼吸頻率>35次/分;呼吸頻率>35次/分時(shí)，動(dòng)脈血pH<7.2且平臺(tái)壓>30cmH2O。及時(shí)請(qǐng)我院體外循環(huán)中心會(huì)診支持。⑤俯臥位通氣：在確保安全呼吸支持下，清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時(shí)間原則每天應(yīng)大于12小時(shí)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及通氣效果。⑥氣道管理：加強(qiáng)氣道濕化，建議采用主動(dòng)加熱濕化器;建議使用密閉式吸痰，必要時(shí)氣管鏡吸痰;積極進(jìn)行氣道廓清治療，如振動(dòng)排痰、體位引流等;盡早開(kāi)展被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)痰液引流及肺康復(fù)。(2)循環(huán)支持:危重型患者可合并休克，應(yīng)在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和堿剩余。必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。(3)急性腎損傷和腎替代治療:危重型患者可合并急性腎損傷，應(yīng)積極尋找病因，如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時(shí)，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。連續(xù)性腎替代治療(CRRT)的指征包括:①高鉀血癥;②嚴(yán)重酸中毒;③利尿劑無(wú)效的肺水腫或水負(fù)荷過(guò)多。 
(一)充分的氧氣支持：當(dāng)孕婦的SpO2低于95%時(shí)，一般就需要吸氧，以適應(yīng)妊娠期間氧氣需求的生理變化，并確保向胎兒提供足夠的氧。1.Paxlovid(奈瑪特韋/利托那韋)應(yīng)在充分告知風(fēng)險(xiǎn)并征得患者同意權(quán)衡利弊后使用。2.對(duì)癥支持治療，若病情危重，請(qǐng)參照相關(guān)方案選擇治療。由于新冠感染疾病進(jìn)展過(guò)程中的全身炎癥反應(yīng)和免疫系統(tǒng)紊亂，心血管癥狀的發(fā)生率很高，急性心肌炎是COVID-19的心血管并發(fā)癥之一。若患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、心悸、暈厥、疲勞等臨床表現(xiàn)，或出現(xiàn)新發(fā)或加重的心力衰竭、危及生命的血液動(dòng)力學(xué)受損、危及生命的心律失?；騻鲗?dǎo)障礙，要警惕急性心肌炎的發(fā)生，及時(shí)給予肌鈣蛋白、BNP、心肌酶、心電圖等檢查，囑患者臥床休息、給與大劑量維生素C及營(yíng)養(yǎng)心肌藥物，暴發(fā)性心肌炎合并急性心衰給予血管活性藥物、機(jī)械循環(huán)支持、經(jīng)驗(yàn)性使用糖皮質(zhì)激素和靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)以抑制患者體內(nèi)的炎癥風(fēng)暴，必要時(shí)口服免疫抑制劑。新冠病毒與ACE2的親和力很高，ACE2的激活可使血管緊張素Ⅱ水平升高，腎素-血管緊張素系統(tǒng)過(guò)度激活以及新冠合并的凝血功能障礙易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊表面的血栓形成，這些易導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈綜合征的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)急性冠狀動(dòng)脈綜合征，要給與監(jiān)護(hù)、吸氧，維持生命體征穩(wěn)定，給予再灌注治療、抗凝、抗血小板聚集處理，穩(wěn)定斑塊等，并注意心功能不全和警惕惡性心律失常。新型冠狀病毒感染可增加血栓形成和動(dòng)脈栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)，且病情越重發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。新冠感染是VTE發(fā)生的高危因素，近20%新冠感染患者會(huì)出現(xiàn)凝血功能障礙;幾乎所有重型和危重型患者存在凝血功能紊亂，應(yīng)注意在新冠發(fā)生發(fā)展中VTE的防治。因此，對(duì)于新冠感染的住院患者，如果沒(méi)有禁忌癥，都應(yīng)該考慮進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。新冠患者治療期間應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)血小板、凝血功能等指標(biāo)。新冠患者ACE2的激活、腎素-血管緊張素系統(tǒng)過(guò)度激活可導(dǎo)致高血壓的發(fā)生，因此在新冠感染治療的過(guò)程中要監(jiān)測(cè)血壓的變化，尤其對(duì)于老年人，及時(shí)應(yīng)用抗高血壓藥物。新冠感染所致的臟器缺血缺氧、ACE2的高表達(dá)、炎癥因子、年齡、藥物等因素使新冠患者易并發(fā)急性腎損傷，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、肌酐、尿素氮升高等。重點(diǎn)應(yīng)避免導(dǎo)致急性腎損傷的常見(jiàn)誘因的發(fā)生，如低血容量的發(fā)生或腎毒性藥物的不當(dāng)應(yīng)用等。對(duì)于高危人群應(yīng)定期監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)，爭(zhēng)取做到急性腎損傷的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。患者一旦發(fā)生急性腎損傷，應(yīng)停用腎毒性藥物，積極尋找病因并及時(shí)給予糾正。監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、酸堿狀態(tài)，必要時(shí)給予腎臟替代治療(包括普通腎臟替代治療和連續(xù)性腎臟替代治療)。新型冠狀病毒感染后易導(dǎo)致血糖紊亂及原有的糖尿病加重，甚至導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因此在治療過(guò)程中建議要密切監(jiān)測(cè)血糖變化，注意水、電解質(zhì)及酸堿失衡、必要時(shí)應(yīng)用胰島素等。參編人員：苗麗君、黃鳳祥、陳鈺龍、李曉萍、馮堃、馬炳全、時(shí)程程、趙詠梅、劉楠、于已芳、喬穎進(jìn)、王小芳 指導(dǎo)專(zhuān)家：茍建軍、余祖江、張國(guó)俊、王守俊、張曉堅(jiān)、林銳、邢麗華、歐陽(yáng)松云、蔣軍廣、許愛(ài)國(guó)、王靜、劉紅、靳建軍、王華啟 排版：閆良玉
|
