腸癌是發(fā)生在結(jié)腸和直腸的癌癥，近二三十年來(lái)發(fā)病率快速上升。就在近期，“日本女大胃王菅原初代患腸癌病逝”的消息登上熱搜，一時(shí)引發(fā)網(wǎng)友關(guān)注熱議。

　　“人生有哲學(xué)三問(wèn)：我是誰(shuí)？我從哪里來(lái)？我到哪里去？癌癥患者也有三問(wèn)：我為什么會(huì)得癌？為什么是我得癌？我還能活多久？”省腫瘤醫(yī)院黨委委員、院長(zhǎng)助理、腹部腫瘤內(nèi)科專(zhuān)家朱利明與癌癥患者打了幾十年交道，他總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：正常的腸粘膜出現(xiàn)腺瘤性息肉直至腫瘤，一般需要5—10年，其中遺傳因素只占很小一部分，病因還與外界環(huán)境、生活習(xí)慣、慢性疾病等密切相關(guān)。

　　得了惡性腫瘤，沖擊的不僅是身體健康，還有心理防線(xiàn)。晚期腸癌患者無(wú)藥可救了嗎？化療真的會(huì)摧毀身體嗎？告訴患者實(shí)情弊大于利嗎？向患者傳達(dá)“壞消息”的同時(shí)，朱利明總是不厭其煩科普，用病例實(shí)證與敘事醫(yī)學(xué)為他們打開(kāi)希望與溫暖之窗。

大咖名片

　朱利明：浙江省腫瘤醫(yī)院黨委委員、院長(zhǎng)助理、腹部腫瘤內(nèi)科專(zhuān)家

　　大部分直腸癌可以被醫(yī)生摸到

　　體檢時(shí)糞便隱血檢測(cè)和肛門(mén)指檢別放棄

　　結(jié)直腸癌是全球范圍內(nèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)所有癌癥中發(fā)病率高居第4位。“以前，結(jié)直腸癌在西方國(guó)家發(fā)病率較高，如今隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，結(jié)直腸癌發(fā)病率也在不斷上升，大部分患者在確診時(shí)已是中晚期。”朱利明提到，中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率每年以6.19%的速度上升，男性增速高于女性；預(yù)測(cè)2020—2025年中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率將從31.36/10萬(wàn)升至33.93/10萬(wàn)，且城市高于農(nóng)村，東部地區(qū)高于中部和西部地區(qū)。

　　“我為什么會(huì)得癌？為什么是我得癌？我還能活多久？”門(mén)診中，有人拿著檢查報(bào)告憤憤不平。但癌癥面前人人平等，朱利明統(tǒng)計(jì)，按癌癥的發(fā)病原因排名，其中DNA復(fù)制突變占66%，環(huán)境因素占29%，遺傳只占5%。有結(jié)直腸癌家族史，吸煙飲酒、飲食多高蛋白、高脂肪、低纖維，患有慢性潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸息肉，接受過(guò)膽囊、闌尾切除手術(shù)，久坐、超重和肥胖等，都是結(jié)直腸癌發(fā)生的高危因素。

　　日常普通體檢很少包含結(jié)腸鏡檢查，但朱利明提到，不少人主動(dòng)放棄的糞便隱血檢測(cè)和肛門(mén)指檢，卻是判斷結(jié)直腸有無(wú)腫瘤的有效初篩方法?！案亻T(mén)指檢能發(fā)現(xiàn)距離肛門(mén)7厘米左右的直腸腫瘤，而70%—80%的直腸癌可以在指檢時(shí)被有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生摸到。”

　　目前，我國(guó)推薦在50—74歲的人群中進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查?！鞍S便潛血試驗(yàn)、多靶點(diǎn)糞便FIT-DNA檢測(cè)、結(jié)腸鏡檢查等?！敝炖髡f(shuō)，如果有高危因素的話(huà)，建議從40歲開(kāi)始或比家族中最早確診結(jié)直腸癌親屬的年齡提前10年開(kāi)始，且每5年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查。

　　七旬老太化療74次生存4年

　　腸癌晚期患者也能“訂制”化療延長(zhǎng)生命

　　在患者的眼里，手術(shù)、放療、化療是癌癥治療的“三部曲”。但門(mén)診中，不少中晚期腸癌患者常因?yàn)榭謶侄艞墶?/span>

　　“化療亦敵亦友，但它更多時(shí)候?qū)颊哂幸?，是結(jié)直腸癌治療的基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)，晚期結(jié)直腸癌不治療，只有六個(gè)月的中位生存期，但經(jīng)過(guò)化療可以延長(zhǎng)至16到17個(gè)月，目前聯(lián)合靶向藥物后，甚至能延長(zhǎng)到30個(gè)月?！泵鎸?duì)猶豫不決的患者，朱利明常以身邊一位老患者的故事來(lái)鼓勵(lì)。

　　患者是一位老太太，74歲的時(shí)候確診結(jié)腸癌晚期，開(kāi)刀后聽(tīng)說(shuō)化療“生不如死”就拒絕了?！胺艞墝?shí)在可惜，我慢慢做通了老人的思想工作，為她制定了合適的化療方案和劑量。除了開(kāi)始化療頭兩天胃口不好外，老人沒(méi)有其他不適，最終順利完成8個(gè)療程的輔助化療?！?/span>

　　兩年半后，老人出現(xiàn)肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，朱利明又用化療聯(lián)合靶向治療等方式，努力延長(zhǎng)她的生存期?！翱偣?4次化療，加上參與臨床試驗(yàn)等，老太太的生命最終延長(zhǎng)了4年。另一位36歲的年輕患者，確診結(jié)直腸癌時(shí)已有肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，最大的病灶直徑6厘米，經(jīng)過(guò)化療也頑強(qiáng)存活7年，創(chuàng)造了醫(yī)學(xué)奇跡?！?/span>

　　作為醫(yī)生，最不愿意看到的就是患者抗拒甚至放棄治療?！盎熆胺Q(chēng)'殺敵一千，自傷八百’，為了控制毒性，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)作了大量努力?！敝炖鞲爬?，一是研發(fā)的各種輔助藥物降低化療毒性，比如長(zhǎng)效止吐藥、升白細(xì)胞和升血小板針等，讓患者耐受治療；二是將結(jié)直腸癌分層分類(lèi)，選擇性減少患者的化療周期；三是針對(duì)基因缺陷的患者，讓免疫治療替代化療，讓患者更好耐受；四是醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者年齡、身體狀況等減少初始化療劑量，根據(jù)毒性逐步增加或再減少劑量，讓老年患者更適用。針對(duì)需要長(zhǎng)期治療的患者，醫(yī)生還研究出了“打打停?！钡牟呗裕瑒?dòng)態(tài)調(diào)整減少化療毒性。

　　相互欺瞞不如告知實(shí)情

　　“安療敘事”給予患者家庭診療與輔導(dǎo)

　　在要不要告訴癌癥患者“壞消息”這件事上，不同的人有不同的選擇和意見(jiàn)。

　　“兩軍交戰(zhàn)，不斬來(lái)使。但誰(shuí)都害怕作為壞消息的捎信人，成為患者憤怒情緒的轉(zhuǎn)嫁者，最終選擇隱瞞實(shí)情?！敝炖髡J(rèn)為應(yīng)該告知患者真實(shí)的結(jié)果，“癌癥瞞不住，多數(shù)情況下，患者和家屬是在相互欺瞞，遮遮掩掩反而讓患者產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān).只有清楚自身病情，患者才能參與決策，積極配合治療，做好人生規(guī)劃?！?/span>

　　朱利明曾接診過(guò)一名胃癌患者，確診后，女兒怕父親承受不住，極力要求不要說(shuō)出真相。

　　“癌癥治療是個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，患者又是有閱歷的成年人，很容易發(fā)現(xiàn)端倪。”征得女兒的同意后，朱利明與患者面對(duì)面，“我問(wèn)他的第一句話(huà)是：你知道自己得了什么病嗎？”那位父親很平靜，說(shuō)：“我當(dāng)然知道，不就是癌癥嘛。他們什么都不讓我做，說(shuō)話(huà)也和以前不一樣……我反而擔(dān)心影響他們的身體和工作?！?/span>

　　只是告知壞消息，并不等于向患者傳遞絕望。朱利明認(rèn)為，只要掌握技巧循序漸進(jìn)，問(wèn)題都不大。這么多年來(lái)，他一直在做一件事：致力推動(dòng)敘事醫(yī)學(xué)和安寧療護(hù)。日常多傾聽(tīng)、溝通，促進(jìn)醫(yī)患共情及對(duì)診療的反思，是敘事醫(yī)學(xué)的核心?！巴ㄋ讈?lái)說(shuō)，就是做有溫度的事、說(shuō)溫暖的話(huà)，與患方建立互信的伙伴關(guān)系，最終一起進(jìn)行臨床決策，陪伴成長(zhǎng)，感悟人生，讓醫(yī)學(xué)更有溫度。”

　　醫(yī)生不是神，但癌癥患者到了生命終末期，以癥狀控制、舒適護(hù)理、心理支持和人文關(guān)懷為主的安寧療護(hù)，可以讓他們了卻心愿，走得從容，不留遺憾?！拔覀儗?duì)患者的診療不再是單打獨(dú)斗的時(shí)代，而是以團(tuán)隊(duì)的形式給予幫助和診療，同時(shí)也針對(duì)患者家屬做好哀傷輔導(dǎo)?！?/span>

　　大咖辟謠

　　謠言1：結(jié)直腸癌一發(fā)現(xiàn)就是中晚期，沒(méi)辦法提前預(yù)防。

　　朱利明：結(jié)直腸癌是一種典型的生活方式疾病，是可以預(yù)防和早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的癌種。我們要注意是否存在致病高危因素，如不良的飲食、生活習(xí)慣、環(huán)境、疾病、遺傳等。對(duì)于飲食和生活習(xí)慣、環(huán)境因素，我們可以主動(dòng)改變；對(duì)于癌前病變，要及時(shí)進(jìn)行診療和控制。而對(duì)于改變不了的“天災(zāi)”，比如遺傳因素、DNA復(fù)制突變等不可控因素，我們可以通過(guò)定期的防癌體檢來(lái)早發(fā)現(xiàn)。

　　謠言2：低位腸癌無(wú)法保肛，只能做腹部造口。

　　朱利明：不一定。以往對(duì)于距離肛門(mén)5厘米以?xún)?nèi)的低位直腸癌，我們要在患者腹部做個(gè)造口。但腫瘤治療的目的是延長(zhǎng)生命和改善生活質(zhì)量，目前醫(yī)學(xué)家已形成了一套解決方案，可以先通過(guò)放、化療縮小腫瘤等方式，盡最大可能為患者保肛。如果腫瘤消失，還可以通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、觀察等待的策略避免手術(shù)。目前，我們醫(yī)院設(shè)有保肛門(mén)診，給了許多患者保肛的機(jī)會(huì)。

　　謠言3：化療的副作用太可怕，患者能不做就不做。

　　朱利明：隨著靶向藥物和免疫治療藥物的研發(fā)，很多癌癥在首次治療時(shí)可以避免化療的應(yīng)用，但即使如此，化療在結(jié)直腸癌診療的全過(guò)程中地位依然很高。適用于結(jié)直腸癌的靶向藥物和免疫藥物，在絕大多數(shù)情況下都要與化療聯(lián)合使用，才能取得較好的效果。因此我們努力采取策略提升患者耐受性，比如避免讓患者使用沒(méi)有接受過(guò)毒性和療效驗(yàn)證的方案；使用標(biāo)準(zhǔn)方案后動(dòng)態(tài)觀察毒性，及時(shí)調(diào)整劑量；加強(qiáng)止吐藥的應(yīng)用，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，用好升白細(xì)胞、升血小板的藥物等。面對(duì)老年人或體虛患者，我們還會(huì)采取減少化療藥物初始用量，動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量，單藥治療等方法。

　　謠言4：男性比女性更容易患結(jié)直腸癌，少吃肉多吃素才能預(yù)防。

　　朱利明：根據(jù)最新的《2022浙江省腫瘤登記年報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，浙江省男性結(jié)直腸癌發(fā)病率是女性的1.52倍，男性確實(shí)比女性更容易患病。長(zhǎng)期大量攝入動(dòng)物蛋白、高脂肪、低纖維飲食，尤其是多吃紅肉，是結(jié)直腸癌發(fā)病的高危因素，但少吃肉多吃素并非就能預(yù)防，關(guān)鍵要合理飲食。此外，結(jié)直腸癌的高危因素還包括家族史，APC、MMR等基因突變；慢性潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸腺瘤、克羅恩病等癌前病變；接受過(guò)膽囊、闌尾切除手術(shù)；久坐、長(zhǎng)期精神壓抑；超重和肥胖等。因此要改變不良的生活習(xí)慣，主動(dòng)參與結(jié)直腸癌篩查，做好癌前病變的檢查和治療。

　　謠言5：癌癥患者都是被嚇?biāo)赖模f(wàn)不要告知真相。

　　朱利明：錯(cuò)，從業(yè)這么多年，我還沒(méi)遇見(jiàn)過(guò)被癌癥嚇?biāo)赖幕颊摺７吹故遣恢委?，患者快速死亡的案例比比皆是。親人確診后，出于擔(dān)心和關(guān)愛(ài)，家屬往往會(huì)隱瞞病情。但有學(xué)者曾分析2002至2017年間3萬(wàn)名肺癌患者的隨訪數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，知曉診斷結(jié)果的患者，中位生存時(shí)間為18.33個(gè)月，而不知曉病情者，中位生存時(shí)間僅為8.77個(gè)月。這項(xiàng)研究顯示，肺癌患者了解診斷結(jié)果，有助于延長(zhǎng)他們的生存時(shí)間。其他癌癥患者同樣如此?；颊咧雷约荷砘紣盒阅[瘤后，一般會(huì)經(jīng)過(guò)否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、抑郁期、接受期五個(gè)心理階段，多數(shù)1—2周就可以度過(guò)。其次，家屬要學(xué)會(huì)告知壞消息的策略和方法或是尋求醫(yī)生幫助，一起讓患者知曉疾病，積極面對(duì)，合理診療決策，獲取最大的生存機(jī)會(huì)。

記者 柴悅穎