（本文首發(fā)于丁香園心血管時間，作者： 蘇大理）

胸痛入院，T 波倒置，診斷心梗？

患者男，63 歲，2 小時前游泳時，因用力追趕超過他的另外一個年輕人，過程中突發(fā)胸悶、胸痛，疼痛主要位于劍突后，范圍約巴掌大小，非壓榨樣，可耐受，無向其他部位放射，停止游泳后胸悶痛稍有緩解，但仍持續(xù)存在。遂來我院就診。

既往體檢。無嗜煙酒史。家族史無特殊。

入院查體：體溫 36.5℃，脈搏 55 次/分，呼吸 20 次/分，血壓 120/70 mmHg。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。心界無擴大，律齊，心音有力，未聞雜音。腹平軟，腹部無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體（-）。

化驗室檢查：血常規(guī)、QR-CRP、cTnI、CK-MB、CK、NT-proBNP、凝血功能、D-二聚體、電解質(zhì)、肝腎功能、甲功能、二便常規(guī)均未見明顯異常。

輔助檢查：胸部 X 線未見異常。心電圖（入院時）如下：

與既往心電圖對比如下：

首診醫(yī)生看到該患者的心電圖時，心電圖 ST-T 明顯動態(tài)變化，運動后出現(xiàn)胸悶痛，典型的急性冠脈缺血癥狀，考慮急性冠脈綜合征（ACS）。

緊急啟動胸痛中心急救流程，請心內(nèi)科會診是否需急診介入冠脈造影，急查肌鈣蛋白，與家屬交代病情，填胸痛中心表，全員一下子緊張起來，神經(jīng)繃得緊緊的，害怕某個時間段會出差錯......

我會診一看這份心電圖：這只是一只「紙老虎」，并不可怕！先收入院。

遇到 T 波倒置識別危急情況是關鍵

心電圖 T 波倒置的原因非常之多，從心臟電生理角度來說，T 波倒置可以分成原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)和繼發(fā)性改變是相對于心臟除極而言。

原發(fā)性 T 波倒置：指在心臟除極活動沒有改變情況下出現(xiàn)的 T 波倒置，常見原因有冠狀 T 波、幼稚性 T 波、電解質(zhì)紊亂、自主神經(jīng)紊亂、腦性 T 波（Nigara 瀑布樣 T 波）、應激性心肌病、急性肺栓塞、藥物（洋地黃）影響等。

繼發(fā)性 T 波倒置：在心臟除極活動異?；A上出現(xiàn)的 T 波倒置，常見原因有心室肥厚、預激綜合征、束支傳導阻滯、T 波記憶。

這類 T 波倒置的特點是繼發(fā)于 QRS 波的變化而變化，即 QRS 波振幅越高，即 T 波倒置的越深，T 波倒置與 QRS 波振幅密切相關，這也是與原發(fā)性 T 波倒置的本質(zhì)區(qū)別。

當我們在臨床上碰到一例 T 波倒置的患者，如何把危急情況如急性心肌缺血和/或可引起嚴重惡性心律失常的 T 波倒置如冠狀 T 波和/或伴 QT 間期延長等準確識別出來，這是關鍵。

《診斷學》書上常見的 T 波形態(tài)改變示意圖如下：F 代表冠狀 T，倒置深尖、雙肢對稱。

如果不是冠狀 T 波，其他類型的倒置 T 波一般是前半部緩，后半部陡，不對稱，見 E 示意圖，如幼稚性 T 波、心室肥厚繼發(fā) ST-T 改變等。

所以根據(jù)《診斷學》書上的描述，發(fā)生急性冠脈缺血時的 T 波倒置應該是對稱的?！窽 波怕對稱不怕高不怕深」這句話體現(xiàn)的正是冠狀 T 波雙肢對稱的特點。

當你在臨床上碰到不對稱的 T 波倒置時，你很可能遇到的不是急性冠脈缺血。當然這個對稱在無 ST 段明顯偏移的導聯(lián)上才能體現(xiàn)，因為 ST 段有偏移的導聯(lián)，如 ST 段抬高或壓低，就算再對稱的 T 看起來也是不對稱的。

比如下面這個急性冠脈缺血的心電圖，在有 ST 段偏移的導聯(lián)，T 波看起來是不對稱的，但在無 ST 段偏移的導聯(lián)，T 波看起來是非常對稱的。

我們來欣賞另一例肥厚性心肌病患者發(fā)生急性冠脈缺血過程中有趣的心電圖 T 波變化，告訴你什么叫「T 波怕對稱不怕高不怕深」。

該患者發(fā)生急性冠脈缺血之前的心電圖（見下圖）：T 波倒置很深，但前半部緩，后半部陡，不對稱，典型的肥厚性心肌病的心電圖。

該患者后來發(fā)生急性冠脈缺血時抓到的心電圖（見下圖）：T 波倒置深尖，雙肢變得非常對稱，后來冠脈造影證實前降支近段嚴重狹窄。

為何斷定是「紙老虎」？

為什么說開頭病例中患者的 T 波倒置是「紙老虎」呢？

我們再來看一下文章開頭病例的心電圖，在無 ST 段偏移導聯(lián)上（V3～V6）T 波倒置前半部緩，后半部陡，不對稱。這完全不符合冠狀 T 波的特點，故該患者并不是急性冠脈缺血，而是「紙老虎」。

當然，看心電圖我們不能孤伶伶看一個指標，還要盡量找更多的佐證。

如果發(fā)生急性冠脈缺血，一般心電圖除極，即 QRS 波振幅也會發(fā)生變化，即 R 波下降、丟失，甚至出現(xiàn) Q 波，但這個患者在 T 波倒置的越深的導聯(lián) QRS 波振幅越高，即 R 波越高，這也不符合急性冠脈缺血的特點。

而且除了年齡，該患者也無其他任何冠心病的危險因素。種種跡象表明，這個深倒置的 T 波是「紙老虎」，不是急性冠脈缺血，并不可怕。

后來該患者入院后行冠脈 CTA 檢查，也證實了當時的推測。該患者冠脈無任何狹窄（見下圖），多次復查肌鈣蛋白均是陰性，基本排除了急性心肌梗死引起的 T 波倒置。

 T 波倒置原因分析

那開頭病例中患者的 T 波如此深倒置到底什么原因呢？

我們再仔細看這個患者心電圖的 ST-T 形態(tài)，具有「前凸后翹」的特點（見下圖）。

而且有 QRS 波高電壓（RV4、RV5 明顯大于 2.5 mv），這可能又可以秒殺是一個典型的心尖部肥厚性心肌病。

《診斷學》書上心尖部肥厚性心肌病的三種 ST-T 形態(tài)（見下圖）第一種就是「前凸后翹」的形態(tài)，第二、三種都是「飛流直下三千尺」的形態(tài)。

我們來看一下心尖部肥厚性心肌病的實例「前凸后翹」ST-T 形態(tài)的詳細示意圖：

這種「前凸后翹」ST-T 形態(tài)是肥厚性心肌病心室肥厚的應力性改變導致的特征性的 ST-T 改變，而高血壓病導致的心室肥厚的應力性改變一般只有「后翹」，無「前凸」（見下圖）。

這種「前凸后翹」的心電圖特點對肥厚性心肌病，特別是心尖部肥厚性心肌病的診斷具有非常高的價值和特異性，憑著這種「前凸后翹」的 ST-T 形態(tài)我們已經(jīng)在臨床上無數(shù)次秒殺心尖部肥厚性心肌病。

并多次上演秒殺心電圖 QRS 波電壓不高、心臟彩超非常容易漏診的局限于前側(cè)壁的「鳥嘴型」早期心尖部肥厚性心肌病的好戲。驗證了「前凸后翹」的 ST-T 形態(tài)對于診斷肥厚性心肌病的特異性非常之高。

但是心臟彩超結(jié)果卻令人大跌眼鏡：該患心尖部無肥厚，冠脈 CTA 結(jié)果也提示心室舒張期未見心室壁有任何肥厚（包括室間隔和心尖部，見下圖紅色所圈）。

后來該患行心臟 MR 檢查也證實了不是心尖部肥厚性心肌病，心肌無任何問題。

但這個患者心電圖 T 波倒置的這么深，復極明顯存在異常，QRS 波電壓也如此的高，除極也存在著明顯的異常，不能就這樣草草結(jié)束診療過程，該如何解釋？

這個患者又不是急性冠脈缺血，電解質(zhì)正常，無藥物影響，無急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無感染，無室性心律失常發(fā)作，無心室肥厚，一開始提到那些讓人眼花繚亂的 T 波倒置原因（原發(fā)性和繼發(fā)性 T 波倒置）當中，無一個原因?qū)Φ蒙稀?/p>

D-二聚體陰性，胸部 X 線正常，胸悶痛原因也基本排除了急性主動脈夾層、急性肺栓塞、氣胸等急癥。

百思不得其解。我們再一次去詳細的追問病史，害怕遺漏了什么重要的信息，從再次的病史詢問中找到了蛛絲馬跡：該患者有一個堅持游泳鍛煉的習慣，已經(jīng)堅持了 20 余年，每天必游，約 2 千米/天，風雨無阻。

大家都知道，游泳 1 千米，相當于跑步 5 公里，而且該患者游完 1500 米大約 25 多分鐘，孫楊 1500 米世界紀錄是 14 分 31 秒 02。那你想象一下，該患者已經(jīng) 63 歲，他每天的這個運動強度是有多大。

而且患者雖然是 63 歲，但看起來是 50 歲，身體非常的強壯，他的心率非常的穩(wěn)定，都是在 55 次/分，而且心跳及脈搏都是非常的有力，明顯與一般人不同，這就是堅持運動帶來的好處，心臟功能儲備非常的好。

那么到此運動相關的 T 波倒置就可以完美解釋這個病例了。

容易忽視的運動相關 T 波倒置

我們先來了解一下運動員心臟。

運動員心臟：經(jīng)過長期運動鍛煉的職業(yè)運動員，其心臟發(fā)生形態(tài)和功能上的改變，包括心室肥厚、心律緩慢、心電圖「缺血樣」ST-T 改變和 QRS 波高電壓，停止運動后可恢復等。

肥厚性心肌病左心室舒張功能異常發(fā)展到一定階段常伴左心房擴大；而運動員心臟少有左心房擴大，左心室舒張充盈功能正常。

我們來看一例橄欖運動員的心電圖，與該病例患者心電圖「前凸后翹」的 ST-T 形態(tài)驚人的相似。

運動相關的 T 波倒置不一定有心室肥厚，強有力的心臟跳動一樣可以使 QRS 波電壓增加，從而引起繼發(fā)性 T 波倒置。

運動相關的 T 波倒置可能平時我們關注的少，認為只有長期運動鍛煉的職業(yè)運動員才會引起 T 波倒置。其實我們平時如果長期高強度的運動鍛煉或勞力活動也一樣會引起 T 波倒置，運動相關的 T 波倒置可不是專業(yè)運動員的專利哦！

我們最近在臨床上也遇到了一個一模一樣的病例，59 歲女性，每天堅持跑步 10 公里，心電圖也是「前凸后翹」的 ST-T 形態(tài) + QRS 波高電壓（見下圖），心臟彩超及心臟 MR 等相關檢查也未發(fā)現(xiàn)任何心室肥厚，心肌無任何問題，也是考慮運動相關的 T 波倒置。

到此，該患者的 T 波倒置得到了一個完美的解釋。該患者的胸悶痛癥狀則考慮與當時游泳過程中用力追趕導致的運動過度有關。

其實現(xiàn)在很多臨床醫(yī)生看不起心電圖，認為它是個可有可無的臨床診斷工具，但個人認為心電圖不僅簡單便捷，而且能干很多事情，可以秒殺很多臨床疾病。

比如這個病例，如果你不懂心電圖，不了解這種「前凸后翹」ST-T 形態(tài)，那你的臨床思維可能壓根就不會想到運動相關的 T 波倒置，不會去詢問這方面的詳細病史，T 波倒置原因可能永遠都搞不清楚，會引發(fā)一次又一次的大恐慌。

所以說心電圖這個「小人物」，一樣可以干「大事件」。如果你把這個小工具、簡單便捷的工具運用得好的話，你會在臨床上感受到它的無窮無盡的魅力，它將成為你一生的摯友。

專家點評

作者就一位游泳后胸悶患者典型「前凸后翹」ST-T 心電圖改變展開層層討論，最后引出「運動員心電圖」概念，「運動相關的 T 波倒置」這一容易被忽略的問題，確實需要引起臨床關注。

非常同意作者觀點：心電圖這個「小人物」，一樣可以干「大事件」！心電圖是心血管疾病診斷中采用的最普遍方法和臨床工作中最基礎的篩查工具，對于急性胸悶、胸痛就診患者，臨床醫(yī)生如何通過快速、無創(chuàng)且最易獲得的「體表心電圖」，快速準確篩查高?；颊?，非常重要。

「T 波倒置」心電圖表現(xiàn)臨床非常常見，針對運動員這一猝死風險高于一般人群的特殊群體，看清 T 波倒置的原因，正確區(qū)分生理性改變與病理性異常，關系到運動員職業(yè)生涯與猝死風險的防控。

大強度的、規(guī)律性的運動訓練可使其心臟發(fā)生適應性改變，心電圖也會不同于普通人群，近年來，《美國心臟病學會雜志》《英國運動醫(yī)學》和《歐洲心臟雜志》上先后發(fā)表了《運動員心電圖解釋的國際專家建議》，該建議對運動員正常心電圖、臨界心電圖和異常心電圖進行了明確界定，對于「T 波倒置」心電圖改變亦做了詳細闡述并給予一致性建議。

關于本文提及的特征性「前凸后翹」ST-T 心電圖改變，一項研究比較了一組黑人和白人健康運動員，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有前壁導聯(lián) T 波倒置的運動員，同時有 J 點抬高 ≥ 1 mm 和僅限于 V1～V4 導聯(lián)的 T 波倒置，對于排除任何一種心肌病具有 100% 的陰性預測值，且不論種族；

相反，前壁導聯(lián) T 波倒置伴輕微 J 點抬高（< 1 mm）或不伴 J 點抬高可能提示心肌病（見圖 1）。

圖 1：生理性（A）和病理性（B）T 波倒置：A. V1～V4 導聯(lián) T 波倒置，J 點抬高和弓背向上型（圓頂型）ST 段抬高（綠色圓圈）；B. 病理性 T 波倒置，V1～V6 導聯(lián) T 波倒置不伴有 J 點抬高，ST 段壓低（紅色圓圈）

圖片引自參考文獻

文中同時指出，這些數(shù)據(jù)需要在更大的研究中重復，但可能有助于評估有前壁導聯(lián) T 波倒置的一小部分白人耐力運動員和黑人/混血運動員。

另外需要注意的是，種族是引起運動適應性心臟復極改變的主要因素之一，超過 2/3 黑人運動員心電圖有復極改變，包括胸前導聯(lián)（V1～V4）J 點抬高和 ST 段弓背向上抬高，以及 T 波倒置（圖 2），在沒有心肌病的其他臨床或心電圖特征的情況下，上述心電圖表現(xiàn)為正常變異，不需要進一步篩查。

圖 2：黑人運動員正常復極模式：符合左心室肥大 QRS 電壓標準，J 點抬高和（圓頂型）ST 段抬高，V1～V4 導聯(lián)（圓圈）T 波倒置

圖片引自參考文獻

點評專家：趙文萍主任醫(yī)師  河北大學附屬醫(yī)院

參考文獻：

1. 王紅宇.《運動員心電圖解釋的國際專家建議》最新解讀 [J]. 實用心電學雜志.2019,28(1)：7-10.

2. Sanjay Sharma, Jonathan A Drezner, Aaron Baggis，et al.International recommendations for electrocardiographic interpretation in athletes[J].European heart journal.2018,Vol.39(No.16)：1466-1480.

3. 陳琦玲，吳寸草，陳琪. 運動員心電圖解析的國際建議 [J]. 臨床心電學雜志.2018,27(5)：321-334.

4. BrianHainline,MD,aJonathanA.Drezner,MD,bAaronBaggish,MD,et al.Interassociation Consensus Statementon Cardiovascular Care of College Student-Athletes.JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY. http://dx./10.1016/j.jacc.2016.03.527

本文作者：蘇大理 廣東省中山市陳星海醫(yī)院心內(nèi)科

策劃：ly

投稿：wangliya1@dxy.cn