?第2章　分部理論——根于脈歸于血氣

 1.包括經(jīng)脈理論在內(nèi)的傳統(tǒng)針灸學理論是如何構(gòu)建的？又是如何演變的？理論構(gòu)建有沒有統(tǒng)一的范式？其演變有沒有共通的規(guī)律？ 

 2.作為縱向分部理論的重要構(gòu)成，經(jīng)筋學說興衰的根本原因是什么？其沉浮興衰對于針灸理論的完整性以及臨床診療的有效性產(chǎn)生了什么影響？ 

 古人從對病癥關(guān)聯(lián)的細微觀察中發(fā)現(xiàn)了人體各部之間聯(lián)系的規(guī)律，具體表現(xiàn)為縱向的上下關(guān)聯(lián)和橫向的左右前后表里關(guān)聯(lián)。對這些規(guī)律的解釋形成理論，而這些出自不同時期不同醫(yī)家的不同理論在形式上都表現(xiàn)出一個共同的特征——分部。分部的目的在于精細地辨病位之所在，知病之所傳。

術(shù)語

【部－分】

 分部，又曰“部分”，或簡稱“分”“部”。指基于不同的理論對人體進行不同的區(qū)劃，以說明人體局部與局部之間，以及局部與整體之間的關(guān)聯(lián)規(guī)律。 

 診脈有“三部九候”“天牖五部”；色診亦有“色部”，詳論“五藏六府肢節(jié)之部”；脈有經(jīng)紀，皮有部，筋有部；人體縱向、橫向也皆有分部。 

【經(jīng)－絡(luò)】

 脈為血氣之府，是傳輸血氣之道。脈大而直行者曰經(jīng)脈，也簡曰脈、曰經(jīng)；小而別出者曰絡(luò)、曰孫脈。 

 在長期的針灸診療實踐中，古人發(fā)現(xiàn)人體遠隔部位間存在著特定關(guān)聯(lián)現(xiàn)象，且具有一定的規(guī)律，于是用經(jīng)脈、絡(luò)脈的概念來解釋這種遠隔關(guān)聯(lián)現(xiàn)象，以及疾病的發(fā)生和傳變規(guī)律。其中有大量診療實踐經(jīng)驗支撐的、確定性高的常規(guī)聯(lián)系路徑標以“經(jīng)脈”，而只有少量經(jīng)驗支撐的、尚未確定的聯(lián)系路徑則標以“絡(luò)脈”。同樣，病發(fā)有常處者曰病在經(jīng)，無常處者曰在絡(luò)（孫絡(luò)）；病變能以經(jīng)脈循行分布解釋者為病在經(jīng)，病變不合常規(guī)、變化無窮者為奇邪客絡(luò)，病在絡(luò)或?qū)O絡(luò)。 

 運行血氣之道是經(jīng)脈、絡(luò)脈之體，而解釋人體遠隔部位間的特定聯(lián)系以及疾病的發(fā)病機制和傳變是古人對經(jīng)脈、絡(luò)脈之用的解讀。脈的體用關(guān)系可簡曰“流行血氣，脈之體也；溝通上下表里反映血氣虛實者，脈之用也”。 

 及至《黃帝內(nèi)經(jīng)》結(jié)集時，基于引申義的“經(jīng)絡(luò)學說”已占居了絕對主導(dǎo)地位，其耀眼的光芒遮擋了脈的本義，論經(jīng)脈本義的重要篇章遂被打入另冊名曰“經(jīng)脈別論”。 

【經(jīng)筋】

 筋分“大筋”“小筋”，上下相連呈縱向走行之大筋曰“經(jīng)筋”，這類大筋共十二條曰“十二經(jīng)筋”。 

 經(jīng)筋之“筋”主要指肌肉及其外之筋膜，楊上善曰：“膜筋，十二經(jīng)筋及十二筋之外裹膜分肉者名膜筋”（《太素》卷五）。 

 經(jīng)筋之病只有兩種：筋急和筋縱，寒則筋急，熱則筋縱?！督?jīng)筋》所論經(jīng)筋之病主要為中寒之“筋急”，表現(xiàn)為以疼痛為主的多種復(fù)雜病癥。 

 中寒“筋急”所致經(jīng)筋之病，即以焠刺、恢刺、浮刺等筋刺法刺“筋急”處。 

【營－衛(wèi)】

 營，環(huán)周也；衛(wèi)，圍護也。 

 “營”“衛(wèi)”的概念出自兵家，其本義為兵營，其作用為防衛(wèi)?！妒酚洝の宓郾炯o》云：黃帝“以師兵為營衛(wèi)”?！墩x》云：“環(huán)繞軍兵為營，以自衛(wèi)?！?nbsp;

 衛(wèi)，除循脈為營之衛(wèi)外，也是周身之外衛(wèi)，以為陽氣之用也，常用作陽氣或氣的代稱，例如： 

 病在血調(diào)之絡(luò)（脈），病在氣調(diào)之衛(wèi)，病在肉調(diào)之分肉，病在筋調(diào)之筋，病在骨調(diào)之骨。（《調(diào)經(jīng)論》） 

 ——這里的“衛(wèi)”即指肺所主之氣。 

 上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣。（《決氣》） 

 ——楊上善注：“即衛(wèi)氣也。” 

 衛(wèi)為陽氣而行于表，在軀體以分肉之間為表里之分界，故衛(wèi)氣行于皮至肉之間的皮膚、腠理、分腠、分肉之間，其中分肉之間是最大的連續(xù)空間，為衛(wèi)氣循行的主干道。因經(jīng)脈伏行于分肉之間，故衛(wèi)氣也環(huán)行于脈，曰營之衛(wèi)。 

 在《黃帝內(nèi)經(jīng)》衛(wèi)氣有兩種用法：其一，衛(wèi)營（脈）之氣；其二，衛(wèi)外之氣。“營衛(wèi)”一詞也有兩種用法：其一，營衛(wèi)=營+衛(wèi)；其二，營衛(wèi)=營之衛(wèi)。 

 《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣·辨太陽病脈證并治上篇》曰：“榮衛(wèi)二者，皆胃中后天之谷氣所生。其氣之清者為榮，濁者為衛(wèi)。衛(wèi)即氣之剽悍者也，榮即血中之精粹者也。以其定位之體而言，則曰氣血，以其流行之用而言，則曰榮衛(wèi)。榮行脈中，故屬于陰也；衛(wèi)行脈外，故屬于陽也。然榮衛(wèi)之所以流行者，皆本乎腎中先天之一氣，故又皆以氣言，曰榮氣、衛(wèi)氣也。” 

 可見，營者，又有“榮”之義。營、榮二字在古醫(yī)籍中常通用，例如“營衛(wèi)”之“營”字，《難經(jīng)》皆作“榮”。 

 與榮養(yǎng)之義“營”相對之“衛(wèi)”者，言陽氣之衛(wèi)外也： 

 陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明。是故陽因而上，衛(wèi)外者也。（《生氣通天論》） 

 故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。（《生氣通天論》） 

 衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止……平旦陰盡而陽受氣矣。日中為陽隴，日西而陽衰，日入陽盡而陰受氣矣。（《營衛(wèi)生會》） 

 足見，這里的“衛(wèi)氣”之功即陽氣之用也。也正因為這一意義的“衛(wèi)氣”指衛(wèi)外之陽氣，須隨入侵之外邪快速反應(yīng)，故其行除有常規(guī)主干道外，還有“應(yīng)急道”，即“見開而出”走捷徑直達邪所，驅(qū)邪外出。 

【三焦】

 “三焦”一詞，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》表達兩個不同的概念：其一，為六腑之一腑；其二，為五臟六腑之府。 

 藏象學說中六腑之“三焦”，是古人為解決“腎有左右而膀胱無二”，臟腑難以相合理論難題的諸種解決方案中的一種，《備急千金要方》明言“其三焦形相、濃薄、大小并同膀胱之形云”。換言之，這里的“三焦”實際上相當于膀胱的影子。 

 三焦膜-原學說之“三焦”，是指胸腹內(nèi)以膈、肓為界的上中下三個分部，為原氣之終始，水谷之道路也。 

 作為六腑之一的“三焦”與作為五臟六腑之府的“三焦”的主要區(qū)別見表1。 

 表1　三焦學說與藏象學說“三焦”之別 

 還有一種“三焦”說，以心以上至頭為上焦，心以下至臍為中焦，臍以下至足為下焦。今人有稱作“大三焦”者。其實這是后人將《難經(jīng)》寸口脈診之“三部”與“三焦”相混而生造出的一種“三焦”說，是誤讀經(jīng)文的產(chǎn)物，與前兩種“三焦”不可相提并論。這一說法在傳世文獻中最早見于《難經(jīng)·十八難》楊玄操注，出土文獻見于敦煌卷子《明堂五藏論》（P3655）。 

 《難經(jīng)·十八難》論寸口脈的三部診法原無“上焦”“中焦”“下焦”字樣，《脈經(jīng)》在引用時引入三焦字樣，但與“三部”分得很清楚，未經(jīng)宋人校改的《孫真人千金方》最接近原文舊貌： 

 寸主射上焦，頭、皮毛竟手——上部。關(guān)主射中焦及腰——中部。赤（尺）主射下焦，少腹至足——下部。此為三部法，象三才天地人，頭腹足為三元也。（《新雕孫真人千金方》卷二十七） 

 據(jù)此可知：上部=上焦+頭、皮毛、手；中部=中焦+腰；下部=下焦+少腹至足?？吹竭@樣的表述，誰也不會將三焦膜-原學說用于胸腹分部之“三焦”與《難經(jīng)》寸口脈用于周身上中下之“三部”相混淆。然而或由于文字傳抄的失誤，或由于對《脈經(jīng)》文字的誤讀，而有將“三焦”與“三部”相混的文獻，這一由于誤讀形成“三焦”的異說，對唐以后醫(yī)籍也產(chǎn)生了一定的影響，給正確理解三焦膜-原學說造成了一定的干擾。

第1節(jié)　分部范式的創(chuàng)生

 命題2-1 

 腰以上者為陽，腰以下者為陰。（L41） 

 ——此為一陰一陽兩部分法。 

 命題2-2 

 足之陽者，陰中之少陽也；足之陰者，陰中之太陰也。手之陽者，陽中之太陽也；手之陰者，陽中之少陰也。（L41） 

 ——此為二陰二陽的四分法。 

 命題2-3 

 圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖，太沖之地，名曰少陰，少陰之上，名曰太陽；中身而上，名曰廣明，廣明之下，名曰太陰，太陰之前，名曰陽明；厥陰之表，名曰少陽。（S6） 

 ——此即公理2-4。 

 證明：基于命題1-10“人生有形，不離陰陽”，又據(jù)陰陽互根律可知人之身形可分為不同的部分，最簡分為兩部，最多可分為六部，分作六部者即據(jù)公理2-4。其陰陽分部原則為：四肢以內(nèi)、外側(cè)分陰陽；軀干以表、里分陰陽；頭面無內(nèi)外表里之分故而只有三陽之分部。據(jù)此分部原則可得到如下六經(jīng)分部： 

 陽明之部——正面部、軀干前面、下肢前面； 

 太陽之部——正后頭部、軀干背面、下肢背面； 

 少陽之部——側(cè)頭面部、軀干側(cè)面、下肢外側(cè)面； 

 太陰之部——軀干前面之里、下肢內(nèi)側(cè)面前部； 

 少陰之部——軀干背面之里、下肢內(nèi)側(cè)面后部； 

 厥陰之部——軀干側(cè)面之里、下肢內(nèi)側(cè)面中部。 

 又依據(jù)陰陽的不同屬性可形成立體分部，即橫向分部，縱向分部、復(fù)合分部。其中發(fā)展最充分、應(yīng)用最廣的是縱向分部中的六經(jīng)分部。 

 從《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)文不難讀出“分部”對于針灸學具有非同尋常的意義： 

 審于分部，知病本始。（《疏五過論》） 

 皮有分部，脈有經(jīng)紀，筋有結(jié)絡(luò)，骨有度量，其所生病各異，別其分部，左右上下，陰陽所在，病之始終。（《皮部論》） 

 此五藏六府肢節(jié)之部也，各有部分。有部分，用陰和陽，用陽和陰，當明部分，萬舉萬當。（《五色》） 

 善診者，察色按脈，先別陰陽。審清濁，而知部分。（《陰陽應(yīng)象大論》） 

 古典針灸分部理論的構(gòu)建基于以下信念和邏輯：第一，人體各部之間存在關(guān)聯(lián)，即人體作為一個整體是可分的，每一部分都存在著至少一個與之相關(guān)聯(lián)的部分；第二，關(guān)聯(lián)存在多種形式；第三，“診-療一體”是認識機體各部關(guān)聯(lián)規(guī)律及形式的普遍遵循的法則：如果兩個部位存在著診斷上的關(guān)聯(lián)，則存在著治療上的關(guān)聯(lián)，相關(guān)聯(lián)的部分就被視為同一分部，不論這些部位是毗鄰的還是遠隔的。 

 綜合考察分部理論，不難發(fā)現(xiàn)如下特點： 

 第一，方向性：橫向分部自上而下；縱向分部則自下而上。 

 第二，立體性：分部都不是局限于人體體表的區(qū)域劃分，而是立體的概念，縱向分部有皮部、脈部、筋部三層，其中脈部又再分出“經(jīng)脈”“絡(luò)脈”二層；橫向分部沒有明確分出深淺層次，但在臨床應(yīng)用時也有深淺之分。 

 第三，相對性：橫向可分為二、三、四、五、六部；縱向則更多，有四部（太少陰陽）、六部（關(guān)合樞）、十一部、十二部等。 

 病在何部，即可隨病所刺皮肉脈筋骨而治；“應(yīng)”在何部，就取何部之“應(yīng)”穴，不論何病，也不管多么錯綜復(fù)雜的癥狀，只要認準了病屬何部，即可循部取穴，就找到了控制疾病的鑰匙。所謂大道至簡，千百年來針灸人不斷探索、不斷追求的，就是如何更準辨識病所，更全面地認識病所的關(guān)聯(lián)部位及關(guān)聯(lián)癥狀。

第2節(jié)　橫向分部理論

 心主神藏神，為五臟六腑之大主，心動則五臟六腑皆搖，基于這樣的認識，心痹斷然不能刺心。于是“針至病所”的路便封死了，而在“氣街學說”的支撐下，橫向分部理論應(yīng)運而生，胸病取背“從陰引陽”“從陽引陰”的刺法經(jīng)驗獲得理論解釋。 

 命題2-4 

 氣在頭者，止之于腦。氣在胸者，止之膺與背輸。氣在腹者，止之背輸，與沖脈于臍左右之動脈者。（L52） 

 命題1-56 

 五藏募皆在陰，而輸皆在陽。（《難經(jīng)·六十七難》） 

 ——“然：陰病行陽，陽病行陰。故令募在陰，輸在陽”（《難經(jīng)·六十七難》）。 

 證明：基于公理2-3“陰陽表里上下內(nèi)外左右雌雄相輸應(yīng)也”，腹為陰，背為陽；里為陰，表為陽，陰陽相應(yīng)，“陰病行陽，陽病行陰，故令募在陰，輸在陽”，則針刺治療可“從陽引陰”“以表治里”。 

 橫向分部理論基于“氣街學說”將人體自上而下分作若干部分，同一分部之氣前后左右相貫，內(nèi)外相通，因而對每一部的病癥，可按部取“病應(yīng)處”為輸而治，或膺病取背，或左病取右。在這個理論框架下，古人治療心痹的刺法——“偶刺法”得到了圓滿的解釋。 

 橫向分部理論要點 

“氣街學說”為橫向分部理論提供了有力的支撐，基于氣街學說，橫向分部形成了完整的診療理論，并得到廣泛而長久的應(yīng)用。 

 在傳世本《黃帝內(nèi)經(jīng)》中不見有系統(tǒng)論述橫向分部的專篇，根據(jù)散在論述及相關(guān)臨床應(yīng)用，可知其橫向分部有：二部（《熱病》）；四部（《衛(wèi)氣》《水熱穴論》）；五部（《五禁》）。 

 應(yīng)用最多的分部法為頭、胸、腹、脛（也有分作頭、胸、腹、四肢者）四部，將人體上下橫向分為四部或五部，實際上還是三部：頭、胸、腹。上肢近端與胸連，下肢近端與腹連。從該理論的臨床實際應(yīng)用來看，也是主要體現(xiàn)在軀干部。 

 耐人尋味的是，橫向分部理論的臨床應(yīng)用即使在經(jīng)脈理論最盛行的時期也沒受到太大的影響，《脈經(jīng)》載有橫向分部的專用刺法——三焦分部刺法；《針灸甲乙經(jīng)》的輸穴分類仍然是軀干按橫向分部，四肢肘膝以下縱向分經(jīng)，是一種橫向、縱向結(jié)合的模式，這個模式對后世的針灸臨床產(chǎn)生了深遠的影響，可以說從古至今，橫向分部理論的臨床應(yīng)用一直就沒中斷。只是由于經(jīng)脈理論強光的遮擋，人們早已不知該理論的來歷與舊貌。那些應(yīng)用該療法的人們，不論是古人還是今人，在自身理論缺失的情況下，自覺或不自覺地從他們唯一熟悉的經(jīng)脈理論中尋找理論支撐。 

 需要特別指出的是，背輸、腹募實際是從橫向分部理論分化出的子集，在《水熱穴論》載有橫向分部理論一個典型應(yīng)用實例——“治熱病五十九輸”，五臟背輸已經(jīng)從頭、胸、腹、四肢部獨立出來。此外，從集漢以前針灸輸穴主治之大成的《黃帝明堂經(jīng)》來看，軀干腰背部與胸腹部前后對應(yīng)穴的主治病癥皆前后相應(yīng)，背穴主腹病，腹穴主背病。這個經(jīng)驗只能用橫向分部理論解釋，而無法用經(jīng)脈理論解釋，不應(yīng)歸入十二經(jīng)系統(tǒng)。三國時呂廣分別著有《募輸經(jīng)》和《玉匱針經(jīng)》，也是將募輸穴視為一個獨立的輸穴系統(tǒng)。 

 如果橫向分部理論的臨床應(yīng)用只是隨病所前后左右取穴，那么其存在的價值就不大。橫向分部的意義在于：第一，每一部的取穴是有規(guī)律的；第二，上部病于該部針灸不已，則遞次取下部穴，而且于下部取穴時幾乎都與上部呈同一縱向的取穴，實際上縱向分部的“經(jīng)脈”概念已經(jīng)呼之欲出了；第三，總是上部不已，取下部，很少有相反者。與經(jīng)脈理論臨床應(yīng)用的根本區(qū)別在于：橫向分部取穴，取上部穴不效，只能遞次取下部穴，不能隔部取穴；而經(jīng)脈理論的臨床應(yīng)用上，最上部之病可以取最下部之穴。 

 作為橫向分部理論臨床應(yīng)用的范例，“三焦分部刺法”不僅大大拓展了橫向分部理論的應(yīng)用域，而且補強了其診法上的不足。而三國時呂廣論臟腑募輸穴的專著《募輸經(jīng)》的問世標志著橫向分部理論地位的確立。

第3節(jié)　縱向分部理論

 縱向分部理論，經(jīng)歷的發(fā)展階段最多，構(gòu)成最復(fù)雜，傳承最完整?？v向分部理論將人體按縱向分作若干部：有四部（二陰二陽）、六部（三陰三陽）、十一部（足三陰三陽和手二陰三陽）、十二部（手足三陰三陽）。 

 在同一部中還包括深淺不同層次的立體分部：皮之部、脈之部、筋之部。其中脈之部又分“經(jīng)脈”與“絡(luò)脈”兩層。其具體的理論體系構(gòu)成包括：經(jīng)脈學說、奇經(jīng)八脈學說、絡(luò)脈學說、經(jīng)筋學說。其中經(jīng)脈學說最為復(fù)雜，又包括以下諸說：標本學說、根結(jié)學說、營氣學說、臟腑表里學說。 

一、經(jīng)絡(luò)學說

 命題2-5 

 夫十二經(jīng)脈者，皆絡(luò)三百六十五節(jié)，節(jié)有病必被經(jīng)脈，經(jīng)脈之病皆有虛實。（S62） 

 命題2-6 

 ［邪］中于面則下陽明，中于項則下太陽，中于頰則下少陽，其中于膺背兩脅亦中其經(jīng)。（L4） 

 命題1-21 

 能知六經(jīng)標本者，可以無惑于天下。（L52） 

 證明：基于公理2-4“人體三陰三陽縱向分部律”，可得到六經(jīng)分部，故知邪中于面則病在“陽明之部”，中于項則病在“太陽之部”，中于頰則病在“少陽之部”；中于前膺者則病在“陽明之部”，中于前胸之里者則病在“太陰之部”；中于背者則病在“太陽之部”，中于背里者則病在“少陰之部”；中于脅者則病在“少陽之部”，中于脅里者則病在“厥陰之部”，故據(jù)病癥所在之部而知何經(jīng)之病。又，診見某一經(jīng)標本脈動異常即知病在該經(jīng)，即取該經(jīng)標本之輸治之，故曰“知六經(jīng)標本者，可以無惑于天下”。 

 經(jīng)絡(luò)分部理論要點 

續(xù)表 

經(jīng)脈理論之所以能獲得最大的發(fā)展空間，主要是其在以下三方面占盡了優(yōu)勢： 

 首先，從觀念上看，注重普遍聯(lián)系的整體觀是中國人獨特思維基因的表達，而經(jīng)脈學說植根于“標本”觀念，充分體現(xiàn)出了中國人的思維特征，針灸人特有的智慧在這里得到了充分展示。經(jīng)脈學說晚出而后來居上，并長盛不衰，正是因為它最能契合中國傳統(tǒng)文化基因和中國人獨特的看世界的方式——對于疾病不是直接，而是間接治療，不僅從前景，更從背景著眼?！皹吮尽钡挠^念不僅是針灸治療原則，也是經(jīng)絡(luò)學說誕生的原點，這樣的理論一旦出現(xiàn)，更受人們的青睞，得到更大的發(fā)展空間。 

 第二，很長時間內(nèi)，“脈”是古人所認識到的唯一一種傳輸系統(tǒng)，只有通過脈的傳輸，氣血才能運行周身，病邪才能上下表里傳注，因而只有刺脈刺輸才能借助于脈的傳輸治療遠隔軀體及臟腑的病癥。 

 第三，在理論的經(jīng)驗支撐方面，“診-療一體”是古人檢驗針灸理論的基本法則，而“診-療”二者之中，“診”又處于主導(dǎo)地位，“診”決定“療”。而從一開始，脈診在診病的地位和作用便是其他任何一種診法所不能比擬的，這就從經(jīng)驗層面決定了基于脈診的經(jīng)脈理論更具有獲得廣泛應(yīng)用和持續(xù)發(fā)展的潛力。相比之下，橫向分部在“診”這一層面的積累與總結(jié)還非常薄弱，雖然在一個時期創(chuàng)造出了技術(shù)上的輝煌，但很快就由于缺乏診法的支撐而難以在治的層面發(fā)揮更大的作用。 

 作為縱向分部理論的核心，經(jīng)絡(luò)學說最突出的應(yīng)用是遠道取穴——遠道上下取穴，更準確地說，是以本治標。超越了“病所”和“病應(yīng)”的局限，有了更多的選擇，從而使得古典針灸產(chǎn)生從前景到背景，從局部到整體的轉(zhuǎn)變。如果說橫向分部呈現(xiàn)的是內(nèi)外相應(yīng)、左右相聯(lián)，那么普遍聯(lián)系的整體觀則在經(jīng)脈理論中得到最充分的展現(xiàn)。 

二、經(jīng)筋學說

 命題2-7 

 皮有部，肉有柱，血氣有輸，［筋有結(jié)］，骨有屬。（L59） 

 命題2-8 

 皮有分部，脈有經(jīng)紀，筋有結(jié)絡(luò)，骨有度量，其所生病各異，別其分部。（S56） 

 命題2-9 

 形樂志苦，病生于脈，治之以灸刺；形苦志樂，病生于筋，治之以熨引。（L78；S24） 

 證明：基于選取刺灸處公理12-1“因病所在刺之”，則病在脈刺脈，在筋刺筋；“脈有經(jīng)紀，筋有結(jié)絡(luò)”，故脈有分部，筋亦有部，分部不同，所主病各異。 

 經(jīng)筋分部理論要點 

之所以經(jīng)筋學說的構(gòu)建以經(jīng)絡(luò)學說為模板，一方面可能因為經(jīng)絡(luò)學說作為針灸理論的主導(dǎo)，自然會成為其他理論構(gòu)建的范式；而更主要的原因在于，筋與脈有太緊密的關(guān)聯(lián)，二者之中的不少概念術(shù)語都可見一一對應(yīng)的關(guān)聯(lián)，在病理上也相互影響，脈病、筋病有著共同的主病因“風寒”，寒則脈急，脈急則痛；寒則筋急，筋急則痛；脈痹治以“血脈”“結(jié)絡(luò)”，筋痹治以“筋急”“結(jié)筋”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》大量論述“血脈”“結(jié)絡(luò)”作為血氣不行的標志，實則“筋急”“結(jié)筋”也常常是血氣不行的反映。經(jīng)脈伏行于分肉間，筋急乃至結(jié)而成“結(jié)筋”則分肉不解利，脈不通血氣不行，刺筋急結(jié)筋以柔筋則分肉解利，脈通血行，痹乃除，故曰“骨正筋柔，氣血以流”也。 

 在有些情形下“筋”“脈”二者的關(guān)聯(lián)之緊密甚至達到難以分離的程度，故而常常連稱曰“筋脈”，例如“絡(luò)脈治皮膚，分腠治肌肉，氣口治筋脈，經(jīng)輸治骨髓、五臟”“筋脈不通，病生于不仁”“筋脈和同，骨髓堅固，氣血皆從”。 

 之所以要于經(jīng)絡(luò)學說之外另立“經(jīng)筋學說”，主要因為兩個偉大的發(fā)現(xiàn)——特定病癥模式的“筋急”機制和疼痛的常規(guī)刺法“分刺”法。正確認識經(jīng)筋學說，則針刺治痹的最常用刺法“分刺法”便獲得了強有力的理論支撐；三焦膜-原學說亦可大為拓展，發(fā)揮更大的作用。 

 作為針灸應(yīng)用最廣的病癥，痹癥中的“眾痹”，從軀體之痹到內(nèi)臟之“積”，皆歸屬于經(jīng)筋病候，本身足以說明經(jīng)筋學說在針灸診療上曾扮演了十分重要的角色，其重要程度甚至不亞于經(jīng)絡(luò)學說。然而，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》結(jié)集時，經(jīng)筋學說或由于與“血氣”的關(guān)聯(lián)度遠不及經(jīng)絡(luò)學說而被淡化，但根本的原因在于漢以后人們已不知筋病的診法和刺法，在經(jīng)筋療法最有優(yōu)勢的痹癥和積癥的治療中也不知如何應(yīng)用，失去臨床實踐的支撐，理論的衰落則是必然的結(jié)局。今欲重振此說，找到未來正確的發(fā)展方向，首先要回到人們迷失處——筋病刺處的選定及定式刺法。 

 關(guān)于筋病刺灸處，《衛(wèi)氣失?！吩弧敖畈繜o陰無陽，無左無右，候病所在”。那么，筋病何在？《經(jīng)筋》有如下論述： 

 經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸。焠刺者，刺寒急也，熱則筋縱不收，無用燔針。 

 ——十二經(jīng)筋病候下皆曰“治在燔針劫刺”，而此條明明白白、清清楚楚指出“刺寒急”，而非刺痛處。 

 由此可見，筋病只有兩種：筋急和筋縱，而《經(jīng)筋》主要針對筋急，所述病候多為筋急的種種表現(xiàn)，治則和刺法也是針對寒邪所致的“筋急”。 

 筋急包括陽筋急和陰筋急（又曰“內(nèi)［筋］急”），軀體癥狀主要由陽筋急引起，而內(nèi)臟癥狀由陰筋急引起?！督?jīng)筋》十二經(jīng)筋病候主要為陽筋急的癥狀，“筋急”的表現(xiàn)形式主要包括“支”“反折”“轉(zhuǎn)筋”“結(jié)筋”“瘛”。 

 ——“支”字，歷代注《黃帝內(nèi)經(jīng)》者皆無注，今人也無考?！爸А保x即支撐。在《黃帝明堂經(jīng)》的不同傳本有寫作“榰”者，又有寫作“柱”，義并同。其實，在《黃帝明堂經(jīng)》中“支”或“榰”表達筋急疼痛的用例，比“反折”“轉(zhuǎn)筋”等術(shù)語更常用，直到今天我們在形容疼痛時還常說“像是筋抻著痛”。 

 筋急之“支”“反折”“轉(zhuǎn)筋”“結(jié)筋”都可導(dǎo)致疼痛，此外筋急還可引起許多非痛性的復(fù)雜癥狀，例如“卒口僻，急者目不合”“陰器不用”“耳中鳴”“舌卷”“息賁，脅急吐血”等。筋急所致的痛性和非痛性病癥的治療原則都相同——“燔針劫刺，以痛為輸”?？梢?，“以痛為輸”之“痛”字不能理解為疼痛，而只能理解為“病”①——有病之筋的“筋急”處。也即上引《經(jīng)筋》所述“經(jīng)筋之病”下的刺法“焠刺者，刺寒急也”之義。經(jīng)筋之病取“有病之筋”也正如經(jīng)脈之病刺“有過之脈”也。 

 ①漢以前古籍“痛”與“病”字常互用或混用，如手太陽經(jīng)筋病候“其病”即寫作“其痛”。 

 在具體的十二經(jīng)筋病癥表述模式也已充分體現(xiàn)了這一點： 

 足少陰之筋……其病：足下轉(zhuǎn)筋，及所過而結(jié)者皆痛及轉(zhuǎn)筋。（《經(jīng)筋》） 

 ——此明言足少陰筋所過之處的痛和轉(zhuǎn)筋皆由“結(jié)筋”所致。 

 手太陽之筋……其痛（?。寒斔^者支、轉(zhuǎn)筋。治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸。（《經(jīng)筋》） 

 手少陽之筋……其?。寒斔^者即支、轉(zhuǎn)筋舌卷。（《經(jīng)筋》） 

 手陽明之筋……其?。寒斔^者支痛及轉(zhuǎn)筋。（《經(jīng)筋》） 

 手太陰之筋……其?。寒斔^者支、轉(zhuǎn)筋痛；甚成息賁，脅急吐血。（《經(jīng)筋》） 

 ——內(nèi)筋急則“息賁，脅急吐血”。 

 手心主之筋……其?。寒斔^者支、轉(zhuǎn)筋；前及胸痛息賁。（《經(jīng)筋》） 

 手少陰之筋……其病：內(nèi)急，心承伏梁，下為肘網(wǎng)。其病當所過者支轉(zhuǎn)筋，筋痛。（《經(jīng)筋》） 

 ——此條將內(nèi)筋（陰筋）急和外筋（陽筋）急病癥分別論述，一目了然。內(nèi)筋急須用熨引飲藥治之。 

 《黃帝內(nèi)經(jīng)》其他篇對于筋病的刺處更有明言： 

 病在筋調(diào)之筋，燔針劫刺其下及與急者。（《調(diào)經(jīng)論》） 

 ——這里明言治經(jīng)筋之病，針刺筋“急”者。 

 恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也。（《官針》） 

 ——這里明言治筋痹，針刺“筋急”處。 

 足見《經(jīng)筋》所謂“以痛為輸”只能理解為“以筋病處為輸”，是以“筋急”處為輸，即以“受病處”為輸，不以“顯病處”為輸?；蛟S是擔心后人不能解筋痹刺法之要，《經(jīng)筋》作者在作為全篇的結(jié)語“焠刺者，刺寒急也，熱則筋縱不收，無用燔針”句下，又特別追加一句“足之陽明、手之太陽筋急則口目為僻，目眥急不能卒視，治皆如右方也”。這里特意在足陽明、手太陽經(jīng)筋病候中選取兩個非痛性癥狀，強調(diào)其治療“皆如右方也”，即如痛性癥狀一樣，“刺寒急”也。唯恐后人被十二經(jīng)筋病候下反復(fù)出現(xiàn)的“以痛為輸”之“痛”字所困。 

 正因為經(jīng)筋病的刺所是“筋急”處，因此能否精準地辨識“筋急”所在即為治療成敗的關(guān)鍵。一條經(jīng)筋上下的諸“痛”可由一處的“筋急”所致，也就是說，痛處與筋急處可以相隔很遠，例如足少陽經(jīng)筋病候“腘筋急，前引髀，后引尻，即上乘?季脅痛，上引缺盆膺乳頸……”，其髀、尻、?、季脅、缺盆膺乳頸等各處疼痛，皆由“腘筋急”所致；又如足厥陰經(jīng)筋病候“其病足大指支，內(nèi)踝之前痛，內(nèi)輔痛，陰股痛轉(zhuǎn)筋，陰器不用”，各處疼痛及“陰器不用”皆由足大指筋急所致，在這種情形下，只要精準找到“筋急”所在，針刺以柔之，所有的痛癥盡消，非痛性癥狀也隨之而解；反之，如果只是在痛處針刺，疼痛或可減輕一時，但很快疼痛如舊。由此還可推導(dǎo)這樣的判斷：如果有明顯的痛處，但沒有發(fā)現(xiàn)“筋急”處，即可判定此痛非經(jīng)筋之病，非刺筋法所治也。 

 經(jīng)筋的病候也有這樣的情形：多種癥狀可由多處“筋急”導(dǎo)致，治療則須刺所有“筋急”處；但往往更常見的是，在多種“筋急”中有一處“筋急”為初始的，其他處為繼發(fā)的，這時的治療往往須或先須處理最初的“筋急”處即可使諸“急”皆緩，諸癥皆除。足見，診“筋急”的重要性對于筋病的針灸不論怎么強調(diào)都不過分。 

 關(guān)于筋病的具體刺法，《經(jīng)筋》篇只提及“燔針劫刺”，另在手太陽經(jīng)筋下曰“治在燔針劫刺之，以知為數(shù)，以痛為輸，其為腫者，復(fù)而銳之”，在這一語境下“復(fù)而銳之”的刺法特指該篇病候“頸腫”（瘰疬）而言，但完全可以用作治療“結(jié)筋”的通用刺法（詳見本書第5章示例二“痹癥——古典針灸學的原點”）；刺法標準的專篇《官針》記載的治療中寒筋急痛痹的十多種定式刺法，皆表現(xiàn)出一個共同的特征——平刺、斜刺于皮、肉之間。此外《熱病》所載治療筋縱所致“偏枯”的刺法同樣為臥針刺“分腠之間”。

從以往對筋病刺處及刺法的迷失中走出，再回過頭來讀《經(jīng)筋》，霍然眼前一亮，心頭一熱，古人對于“筋急”所致各種癥狀特征觀察之細密，規(guī)律認識之深刻，治療方法之精妙，實在超出我們的想象，對于古人的敬仰之情油然而生，古人兩千多年前的發(fā)現(xiàn)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學在這一領(lǐng)域的拓荒的重發(fā)現(xiàn)而顯得更加偉大——當代東西方各家筋膜學說風行，然多限于痛證的應(yīng)用，而兩千多年前中國針灸人還多走了一步——對“筋急”引起的非痛性諸癥進行了極為細密的觀察和卓有成效的治療。 

今天針灸臨床以及針灸作用機制研究中的許多困惑都能在重讀《經(jīng)筋》的驀然回首中冰釋；現(xiàn)代許多針灸“新針法”也都可在此找到源頭活水。

 針灸理論的發(fā)展命運與“血氣說”息息相關(guān)，表面看來經(jīng)筋與血氣的關(guān)聯(lián)不高甚至無關(guān)，這一表面印象實為后人的誤解，當人們在說“脈”時，不僅指脈內(nèi)中空的部分，還包括脈外的膜——經(jīng)隧；“筋”外同樣有膜，明確認識并指出這一點的是唐代楊上善： 

 肝主身之筋膜。楊上善注曰：膜者，人之皮下肉上膜肉之筋也。（《太素·五臟痿》卷二十五） 

 陷于肉肓而中氣穴者也。楊上善注曰：肉肓者皮下肉上之膜也。（《太素·脹論》卷二十九） 

 地有林木人有幕筋。楊上善注曰：幕當為膜，亦幕覆也。膜筋，十二經(jīng)筋及十二筋之外裹膜分肉者名膜筋也。（《太素·人合》卷五） 

 可見，“筋”不僅是指“肉”，還包括了包裹肉的外膜，準確的表述應(yīng)作“筋膜”，只是“經(jīng)筋膜”的說法不合古人的行文習慣而只曰“經(jīng)筋”?！敖睢北旧黼m“中無有空，不得通于陰陽之氣，上下往來”，但筋外之膜曰“肉肓”乃衛(wèi)氣所行之主干道，與體內(nèi)肓膜的性質(zhì)一樣，皆為氣匯氣行之處，故刺氣穴須刺及肉肓氣乃行。刺脈調(diào)氣，其調(diào)氣之功主要通過刺脈外之膜“經(jīng)隧”實現(xiàn)，故《調(diào)經(jīng)論》氣之有余不足皆調(diào)于經(jīng)隧。同樣，刺筋外之膜也是調(diào)衛(wèi)氣的重要路徑，古人將行于“分肉之間”的脈名曰“經(jīng)脈”本身就說明了經(jīng)脈與經(jīng)筋不可分割的關(guān)聯(lián)——沒有筋外之膜，就沒有“分肉之間”，也就沒有“經(jīng)隧”，針刺調(diào)氣也就無以著落。 

 由于人們沒有意識到筋膜行氣之屬性，使得原本與經(jīng)脈學說相輔相成的經(jīng)筋學說漸漸“失寵”；漢唐之間雖有有識之士致力整合經(jīng)筋學說、經(jīng)絡(luò)學說于一體，可惜未能有如楊上善關(guān)于“經(jīng)筋”的解讀，終未使得經(jīng)筋學說再次“得寵”，曾在針灸發(fā)展史作出過巨大貢獻的經(jīng)筋學說在唐以后已名存實亡。失去經(jīng)筋學說的強有力的支撐，經(jīng)絡(luò)學說也難只手擎起針灸診療之“天”，造成了針灸理論與實踐的嚴重“失衡”狀態(tài)——隨著經(jīng)筋學說的衰落，其支撐的臨床診療經(jīng)驗，一小部分被勉強納入經(jīng)絡(luò)學說，大部分則散落殆盡。

第4節(jié)　復(fù)合分部理論

 主要包括以橫向分部為主兼具縱向分部特征的三焦膜-原學說，以及以縱向分部為主兼具其他多種功用的營衛(wèi)學說。 

一、營衛(wèi)學說

 （一）經(jīng)脈環(huán)周之營衛(wèi) 

 命題2-10 

 夫血脈營衛(wèi)，周流不休，上應(yīng)星宿，下應(yīng)經(jīng)數(shù)。（L81） 

 命題2-11 

 營氣之道，內(nèi)谷為寶。谷入于胃，乃傳之肺，流溢于中，布散于外，精專者行于經(jīng)隧，常營無已，終而復(fù)始，是謂天地之紀。（L16） 

 命題2-12 

 營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會。陰陽相貫，如環(huán)無端。（L18） 

 證明：基于“生氣通天”公理，人之血氣應(yīng)天地之氣，已知天之日月星宿之行“如環(huán)無端”，地之經(jīng)水“內(nèi)外相貫”圓道也，故人之血氣也應(yīng)之而周流不休也。 

 營者，環(huán)也，脈內(nèi)環(huán)周之氣。之所以在“營氣”之外另設(shè)一“衛(wèi)氣”的概念，其一，是出于陰陽對偶的觀念；第二，脈內(nèi)外的物質(zhì)相互交通才能生化不息。 

 “營”乃循環(huán)之血，“衛(wèi)”乃循環(huán)之氣，是構(gòu)建氣血循環(huán)，保證氣血勻速運行不可缺少的概念。通覽《黃帝內(nèi)經(jīng)》“營衛(wèi)”之論，可見一明顯特征——“周而復(fù)始”“如環(huán)無端”，如果除去“營衛(wèi)”如環(huán)無端，周而復(fù)始特定的循環(huán)意義，其功用實可統(tǒng)于“血氣”。 

 （二）血氣之營衛(wèi)（榮衛(wèi)） 

 命題2-13 

 陽者，衛(wèi)外而為固也。（S3） 

 命題2-14 

 陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明。是故陽因而上，衛(wèi)外者也。（S3） 

 命題2-15 

 衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末分肉皮膚之間而不休者也。（L71） 

 命題2-16 

 審察衛(wèi)氣，為百病母。（L48） 

 證明：基于陰陽公理，表為陽，里為陰；已知營為陰，衛(wèi)為陽，故衛(wèi)氣行于軀體之表——皮膚、腠理、分肉之間；營氣行于里血分；衛(wèi)氣固表衛(wèi)外，故曰“審察衛(wèi)氣，為百病母”；營氣生血榮養(yǎng)周身，故營氣又曰“榮氣”。 

 為區(qū)別于十二經(jīng)脈如環(huán)無端的“營衛(wèi)學說”，作為奉身衛(wèi)外的“營衛(wèi)學說”可稱作“榮衛(wèi)學說”?；蛘哒f，“營衛(wèi)說”是“榮衛(wèi)說”的一部分。 

 如果“營衛(wèi)學說”只是為如環(huán)無端經(jīng)脈環(huán)周說提供理論支撐，那么營衛(wèi)學說只能作為經(jīng)脈學說的附屬而存在。然而“營衛(wèi)”通過概念的延伸，在解釋病機方面獲得廣泛的應(yīng)用，幾乎可以用來解釋所有疾病的病機。“營衛(wèi)”概念的延伸通過以下兩步完成： 

 第一步，賦予“營”以“榮”的意義，從而獲得血氣的營養(yǎng)功能； 

 第二步，賦予“衛(wèi)”衛(wèi)外固表之功，從與經(jīng)脈之營伴行的固定模式和路徑中拓展開來，承擔了陽氣、正氣的重任，至少是清陽之氣的功能，而有“清陽發(fā)腠理”之說；衛(wèi)氣可以直達分腠以開合腠理；也可以從分肉之間出表達分腠。分腠和分肉之間是衛(wèi)氣之道，也是邪氣停留的兩個虛空處，由此提出“審察衛(wèi)氣，為百病母”的命題。 

 命題2-17 

 衛(wèi)氣每至于風府，腠理乃發(fā)，發(fā)則邪入焉。（L79；S35） 

 命題2-18 

 風府無常，衛(wèi)氣之所應(yīng)，必開其腠理，氣之所舍節(jié)，則其府也。（L79） 

 命題2-19 

 瘧氣隨經(jīng)絡(luò)沉以內(nèi)搏，故衛(wèi)氣應(yīng)乃作也。（L79） 

 ——“衛(wèi)氣者，晝?nèi)招杏陉?，夜行于陰，此氣得陽而外出，得陰而?nèi)薄，內(nèi)外相薄，是以日作”（《瘧論》）。 

 證明：據(jù)公理9“氣行虛空，正氣不行則邪氣客之”，故知邪之所客，其氣必虛；衛(wèi)氣所應(yīng)，其病乃作。又因衛(wèi)氣的重要功能是“衛(wèi)外”，外邪入侵，衛(wèi)氣可走捷徑直達邪之所在，驅(qū)邪“見開而出”而不必循常道也。若舊邪伏留也須“衛(wèi)氣應(yīng)”乃發(fā)病，則衛(wèi)行脈外既有常路也有“應(yīng)急道”。 

 具有現(xiàn)代醫(yī)學免疫學知識背景的人讀到這里，一定無法相信：在兩千年多年前的針灸經(jīng)典會讀到現(xiàn)代醫(yī)學的最新思想。中國古人不乏深邃的思想，只欠淺顯的表達，以至于今天的針灸人反而需要參照現(xiàn)代醫(yī)學的概念語言，才能對古人解碼生命的智慧稍有領(lǐng)悟。

營衛(wèi)學說的意義：

其一，為構(gòu)建五十營，經(jīng)脈的如環(huán)無端的循環(huán)模式；

其二，曰“血氣”者，則血氣為一體行于脈內(nèi)；曰“營衛(wèi)”者，則“衛(wèi)”獨立出來行脈外，使血氣說進一步向“氣”傾斜；

其三，突出了“衛(wèi)”的抗邪之功，拓展了血氣的應(yīng)用范疇；

其四，在刺法上也單立“刺衛(wèi)”法，強調(diào)刺脈外以調(diào)氣。催生了“血氣說”的重心由血向氣的偏轉(zhuǎn)，促成了針刺法從刺脈出血向刺脈外調(diào)氣調(diào)經(jīng)的具有劃時代意義的轉(zhuǎn)向。 

二、三焦膜－原學說

 本可以將這一學說置于“橫向分部理論”之下論述，然而三焦膜-原學說雖以橫向分部為基調(diào)，但也表現(xiàn)出某些“縱”的特征，更主要的是如將其并于某一分部理論之下，不足以體現(xiàn)其對整個古典針灸學的重要意義，也有負古人在構(gòu)建這一學說極其漫長的探索中所傾注的心血和智慧。 

 命題2-20 

 膏（膈）之原，出于鳩尾，鳩尾一。肓之原，出于脖胦，脖胦一。（L1） 

 ——楊上善注：“肓謂下肓，在臍一寸。脖，[蒲字三點水換成礻]忽反；胦，于桑反，謂胦臍也”（《太素·諸原所生》卷二十一）。 

 推論2-20 

 五臟之原有出于胸腹者，膈、肓之原亦當有出于四關(guān)者。

——經(jīng)脈有上輸下輸，經(jīng)脈之原“四?！庇猩陷斚螺?，血氣之源五臟六腑亦有上輸下輸，以此推之則所有血氣之源、之府、之會，以及血氣之所注的官竅皆當有上輸下輸也。膈、肓屬于“臟”，既然膈、肓之原有出于胸腹者，五臟亦當有原出于胸腹；反之，五臟之原既有出于四關(guān)者，膈、肓亦當有原下出于四肢。已知《難經(jīng)》已言五臟之原在胸腹者曰“五臟募”，具體的名稱、定位和主治則詳見于《黃帝明堂經(jīng)》。而膈、肓之下輸未見明言。從對應(yīng)關(guān)系可推知，膈之下輸出于大陵、神門；肓之下輸出于巨虛上下廉、三里。 

 命題1-29 

 臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原。三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五藏六府。（《難經(jīng)·六十六難》） 

 命題2-21 

 腎間動氣也，此五藏六府之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門，三焦之原。一名守邪之神。（《難經(jīng)·八難》） 

 命題2-22 

 三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。（《難經(jīng)·三十一難》） 

 ——“上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主內(nèi)而不出。其治在膻中，玉堂下一寸六分，直兩乳間陷者是。中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。其治在臍傍。下焦者，當膀胱上口，主分別清濁，主出而不內(nèi)，以傳導(dǎo)也。其治在臍下一寸。故名曰三焦，其府在氣街“（《難經(jīng)·三十一難》）。 

 命題2-23 

 三焦也，有原氣之別焉，主持諸氣，有名而無形。（《難經(jīng)·三十八難》） 

 命題2-24 

 腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注。（《金匱要略》） 

 命題2-25 

 營出于中焦，衛(wèi)出于下（上）焦。（L18） 

 證明：據(jù)公理9可知“氣行虛空，正氣不行則邪氣客之”，又知體內(nèi)最大虛空在胸腹腔，以膈、肓為界分為上、中、下三部曰上焦、中焦、下焦，總曰三焦，故三焦“經(jīng)歷于五藏六府”，乃五臟六腑之府；又，虛空之大者不僅是氣行之處，還是氣會之處——氣海，以及原氣生發(fā)之處——腎間動氣，故謂三焦為“氣之所終始也”。 

 胸腹之中各有一最大的膜——膈、肓，很早就引起了古人的關(guān)注，對其形態(tài)結(jié)構(gòu)進行了極為細密的觀察，推求其生理功能以及與疾病的關(guān)聯(lián)?；凇皻庑刑摽铡钡睦砟?，古人認為臟腑之外和之間那些虛空的膜，乃血絡(luò)灌注，氣所游行之處。以臍下小腸肓膜（膜原）為氣海、命門、三焦之原者，以其膜之大，膜之聚也；又以此區(qū)域為動氣最甚處，故為“動氣之原”“原氣所出”。同樣上氣海膻中，為上焦之“治”，也以其為膜之大、膜之聚也；為氣海、氣會，以其動氣所及也。膻中“一名元兒”，則與下氣海“一名命門”的理念相似也。治療心病的募與輸、心之原及五輸都歸于心包，而不是心。既知血氣之府“脈”以治血氣之疾，又知心之府“心包”主治心病，再往前一步則知臟腑之府“三焦”主治五臟六腑之病也。 

 三焦膜-原學說要點如下： 

 1.三焦之形 

 三焦以“膜”為體，以為臟腑之包裹、間隔和懸掛，胸腹之內(nèi)、臟腑之外的各類膜總謂之“三焦”，是為臟腑之府、臟腑之系。在所有胸腹肓膜中“膈”和“肓”以其部位的特殊性和功能的重要性而最先被認識。膈，又稱作“膈膜”（相當現(xiàn)代解剖學所說“橫膈膜”），謂之“氣海”；肓，即“小腸膜原”，又稱“下膈膜”（相當于現(xiàn)代解剖學的“腸系膜”），亦謂之“氣?！保ㄇ宕跚迦沃^之“氣府”）。膈與肓也是主持諸氣之三焦的分界：胸腹之域，膈以上至咽喉為上焦，膈、肓之間為中焦，肓以下為下焦。胸腹內(nèi)之“肓膜”作為三焦之體，又稱作“焦理”①；又，三焦膜-原學說以皮下“腠理”為三焦之外應(yīng)，皆行三焦之氣——衛(wèi)氣，故“腠理”也謂之“焦理”。 

 ①《靈樞》注家多不明此理，將《論勇》所說胸腹內(nèi)肓膜的“三焦理橫”“其焦理縱”中之“焦理”誤解為體表分內(nèi)之間的“腠理”。 

 2.三焦之用 

 三焦以氣為用，主持諸氣。氣之原出于兩腎間命門，即以下“氣海”為氣之原，故三焦是以下焦為原，經(jīng)營上焦、中焦，主持三氣：上焦主衛(wèi)氣，中焦主營氣，下焦主原氣。在內(nèi)，臟腑的形態(tài)及其相互間位置關(guān)系取決于三焦之膜，臟腑間氣的運行以及功能的整合也通過三焦實現(xiàn)。在扁鵲醫(yī)學中，“三焦”常常用作命門、原氣的代名詞，所謂“命門者……原氣之所系也”（《難經(jīng)·三十六難》），“三焦者，原氣之別使也……原者，三焦之尊號也”（《難經(jīng)·六十六難》）。上膈為氣海，下肓為氣海，中焦為水谷氣血之海，故曰三焦為“水谷之道路，氣之所終始也”（《難經(jīng)·三十一難》）。正因為三焦為臟腑之府，故《扁鵲針灸經(jīng)》以三焦輸主五臟六腑之疾。三焦募當命門——與下焦之原“肓之原”只半寸之隔；獨取寸口脈法，也以尺脈為命門三焦脈之所出，皆是“三焦以下焦為原”觀念的具體體現(xiàn)。 

 3.病機與主病 

 三焦以膜為體，以氣為用，并為氣、水、谷之道，氣病主要為氣逆、氣虛、氣亂，病逆氣里急、腹?jié)M氣脹、臍下動氣、寒疝積聚。三焦病癥與沖脈病候相近，因三焦原氣以沖脈為道故也；氣亂則病霍亂、百合。水谷之道則表現(xiàn)為不通和不約，上焦不通則胸膈痞滿而病氣膈、洞膈（膈洞）、迥風、上膈、膈中、噎膈；不約則漏氣（食下汗出），或泄下便利。中焦不通則關(guān)格隔絕，腹?jié)M膨膨不欲食；不約則洞泄下利。下焦不通則大小便不通利；不約則大小便不止。與藏象經(jīng)脈學說不同的一點在于，三焦膜-原學說中疾病傳變先從臟到腑，久病不已最后累及三焦，導(dǎo)致三焦氣機逆亂，水谷運化紊亂，及至三焦功能衰敗，則為不治之死癥。因而，該學說在慢性病、多臟器合病的疑難病癥，以及老年病診療的應(yīng)用上顯示出突出的優(yōu)勢和巨大的潛力。

 4.診法 

 寸口脈三焦分部診法，寸脈主上焦，關(guān)脈主中焦，尺脈主下焦。

例如寒痹、癥瘕、積聚之脈，皆弦緊，若在心下，即寸弦緊；在胃管，即關(guān)弦緊；在臍下，即尺弦緊。更精確的診法是三焦六部分診，如診三焦之積大法：在寸口，積在胸中；微出寸口，積在喉中。關(guān)上，積在臍旁；上關(guān)上，積在心下；微下關(guān)，積在少腹。在尺，積在氣街。診腹：診動氣以知積之所在；診臟腑募以知病之所在，察臟腑募之隱痛或微凸以別癰疽。 

 5.輸穴系統(tǒng) 

 “原”作為三焦膜-原學說的一個獨特的核心概念，除表示原氣所集、所出處之外，還表達三焦之膜所集、所系之處。不同時期不同醫(yī)家在表達上述概念時采用了不同的術(shù)語：早期用“原”字。病在膈刺膈，在肓刺肓，刺膈之處謂之“膈之原”，刺肓之處名曰“肓之原”。不僅膈有原，肓有原，上、中、下三焦也各有其原謂之“治”①：上焦治在膻中（膻中、巨闕），中焦治在臍旁（肓輸、天樞），下焦治在臍下（陰交、氣海、石門）。三焦之內(nèi)臟腑之膜也各有原謂之“募”：心之募“巨闕”、肺之募“中府”、肝之募“期門”、脾之募“章門”、腎之募“京門”、胃之募“中脘”、膽之募“日月”、大腸募“天樞”、小腸募“關(guān)元”、膀胱募“中極”。三焦作為臟腑之府也有其募，募在臍下二寸石門。這里臟腑之“募”與膈、肓之“原”的意義是相同的①，皆指臟腑之膜所系、臟腑之氣所出之處。故在三焦膜-原學說中，三焦，作為一個整體有其原，上、中、下焦皆有其原；三焦之界膈、肓有其原，三焦之內(nèi)臟腑之膜也各有原。這些臟腑、三焦之“原”，既是診察三焦、臟腑狀態(tài)之處，也是治療三焦、臟腑病癥之處，并與出于四肢的五臟之原（五輸穴之“輸”）和六腑下輸（“下合輸”）共同構(gòu)成一個三焦臟腑的輸穴體系，用作三焦分部針法的輸穴系統(tǒng)。 

 ①治，在唐代文獻中為避諱而用“理”字。 

 ①例如《黃帝明堂經(jīng)》所載之胃之募中脘又曰“太倉之原”，即以“募”為“原”之例。 

 如用一句話概括三焦學說之要，可曰“以膜為體，以氣為用”，如用一個詞來概括即“膜原”，其中“膜”指胸腹內(nèi)、臟腑外之膜；“原”有兩層含義：其一，指原氣所集、所出之外；其二，指膜之所集、所系之處。為了不與《黃帝內(nèi)經(jīng)》原有的術(shù)語“膜原”相混，特于其間加一分隔符作“膜-原”，名曰“三焦膜-原學說”，直接以三焦的體和用為名。 

 三焦膜-原學說的誕生對于分部理論格局、輸穴體系重構(gòu)，以及針灸技術(shù)的重大意義主要體現(xiàn)在以下幾個方面： 

 1.對于橫向分部理論而言，補強了該理論缺乏專屬的診法及輸穴系統(tǒng)的不足；對于針至病所刺法而言，開拓了五體之間的刺法，皮、肉之間的“分刺法”成為治療痹癥的常規(guī)刺法而得以廣泛應(yīng)用；發(fā)現(xiàn)臟腑及三焦募穴、原穴，拓展了針至病所刺法的應(yīng)用域。對于經(jīng)筋學說應(yīng)用域的拓展：借助于“膜筋”的概念，使得肢體之“筋”得以入行于體內(nèi)，與胸腹內(nèi)最大的膜“膈”（賁）與“肓”（臍）關(guān)聯(lián)，三焦主病“痹癥”與“積聚”歸屬于經(jīng)筋病候，使得經(jīng)筋病候從肢體延伸到胸腹內(nèi)；對于經(jīng)絡(luò)學說，其循行路徑詳于表而略于里，而三焦說則特詳于里略于表，二說整合才能真正形成一個溝通內(nèi)外上下的理論體系。再說氣的運行，如果只有經(jīng)脈學說，則衛(wèi)氣只有與脈并行這一個通道，極為重要的原氣之行以及相關(guān)的五臟十二原、十二募穴等則失去直接的理論支撐。 

 2.對于輸穴系統(tǒng)的重構(gòu)，三焦膜-原的輸穴系統(tǒng)包括：膈之原、肓之原、上中下三焦之治、臟腑及三焦之募，其中五臟之募又與出于四關(guān)的五臟之原關(guān)聯(lián)，六腑之募與出于肘膝的六腑下輸關(guān)聯(lián)，從而將原本歸屬于不同分部理論的輸穴無痕連接起來，預(yù)示了輸穴臨床應(yīng)用新的可能性，拓展了選穴設(shè)方理論。 

 3.從胸腹之募到四關(guān)之原、六腑下輸?shù)年P(guān)聯(lián)。繼經(jīng)脈理論提出機體上下關(guān)聯(lián)的“脈絡(luò)說”之后，提出了實現(xiàn)機體聯(lián)系的新假說——“膜說”，以巧妙的方式，提供一個“針至病所”和“氣至病所”針術(shù)和諧共享的理論平臺，在這個平臺上舊有的“分刺法”、新創(chuàng)的“募刺法”都獲得了強有力的理論支撐，同時原由經(jīng)脈理論支撐的“本刺法”“輸刺法”也獲得了新的解釋，這樣三焦膜-原學說與經(jīng)脈理論形成最大的互補：在外，脈行分肉間，肓也在分肉間；脈行氣，脈出入之會處為輸，肓也行氣，氣聚處為穴。分肉之間為脈與膜（肓）共行之處，也是絡(luò)脈滲灌、衛(wèi)氣所行、邪氣所客、針刺所在之處，曰谷、曰溪、曰分，總名曰“氣穴”；在內(nèi)，一方面脈與膜并而為臟器之“系”，另一方面，肓膜本身也是脈絡(luò)所注之處，所謂“凡筋膜所在之處，脈絡(luò)必分血氣必聚”（《類經(jīng)》卷十七）。 

 4.古人“重虛空”的理念在這一學說中得到充分體現(xiàn)。從重實體之臟腑到重臟腑間、臟腑膜、臟腑之府，三焦成為人體最大的和最重要的府，五臟六腑功能的發(fā)揮皆有賴于三焦功能的正常。刺脈之法，從砭針啟脈刺血，到毫針刺脈外調(diào)氣，與刺肉肓靠近，而當刺脈、刺肓都聚集于氣時，則所刺之處便謂之“氣穴”——使得原本分立的“輸”和“穴”統(tǒng)一在膜、氣之下。從理論到實踐都在膜-原的整合下實現(xiàn)了統(tǒng)一。借助于“膜”的連接，不僅是體內(nèi)臟腑連成一個整體，而且向軀體外延伸與肢體的筋膜連成一體，將人體內(nèi)外連成一個整體，成為繼“脈”之外，又一連接、傳輸系統(tǒng)，形成了“膜”與“脈”雙通道的連接模式。 

 三焦膜-原學說為實現(xiàn)分部理論的整合提供了理論支撐和操作路徑，舊理論中的缺環(huán)在這里得到補強；舊理論的不和諧處在這里得到調(diào)適。之前不相關(guān)的理論在這里得到整合，其推陳出新，融古納新的設(shè)計顯得是那樣的巧和妙，充分體現(xiàn)了古人在處理極端復(fù)雜問題時的“大道至簡”的智慧。

結(jié)語：脈與膜的“雙螺旋”

 1.分部理論是對疾病發(fā)生、發(fā)展常見模式及其診療規(guī)律的總結(jié)和理論說明。 

 2.三焦膜-原學說的意義：以分肉之間的肉肓作為三焦的外應(yīng)，與胸腹之內(nèi)的肓膜構(gòu)成一個整體，從而將內(nèi)臟與內(nèi)臟，內(nèi)臟與肢體，上下內(nèi)外連成一個多層次的整體，提供了分部理論跨界整合的平臺。 

 3.經(jīng)脈理論的核心地位在古典針灸學的各個方面得到充分的體現(xiàn)，而同出一門的三焦膜-原學說因成型太晚，沒能在傳世本《黃帝內(nèi)經(jīng)》結(jié)集之前完整推出，失去了展示其巨大理論價值和應(yīng)用實力的最佳平臺，這一凝聚扁鵲醫(yī)學大智慧的理論最終未能與經(jīng)脈理論一道真正成為古典針灸學象征的“雙螺旋”。長時間失去一條理論之鏈引領(lǐng)的古典針灸學難以穩(wěn)定前行，那些舊有的和新創(chuàng)的、曾創(chuàng)造出針刺治療奇跡的“針至病所”刺法也再次失傳，成為日后針灸人最大的痛。 

 4.從臨床操作層面看，分部理論中，橫向與縱向分部有許多共通處，例如支撐橫向分部的“氣街”與支撐經(jīng)脈理論的“標本”在《靈樞》同一篇中出現(xiàn)，本身也提示二者有緊密的關(guān)聯(lián)，橫向、縱向分部理論相結(jié)合成為針灸診療的主體模式，《針灸甲乙經(jīng)》所構(gòu)建的針灸辨癥模式和輸穴分類體系則是這一主體診療模式成功應(yīng)用的范例。 

 “病在脈”曾是針灸的唯一應(yīng)用域，在這片土壤上誕生了經(jīng)脈學說，在很長的時間內(nèi)“脈”是實體與實體之間實現(xiàn)遠隔聯(lián)系的唯一路徑，因而針灸脈輸可以治療遠隔部位的病癥。 

 在整個理論體系中，經(jīng)脈理論后來居上成為理論核心，不全然因為中國人注重整體和聯(lián)系的文化基因的親合力，更因為它為古典針灸學打開了一個嶄新的世界，賦予了“診-療一體”新的內(nèi)涵，使原本孤立的診脈部位關(guān)聯(lián)起來并有了不同意義，突現(xiàn)了其他分部理論作為單個理論所不具備的新功能。 

 隨著“血氣說”重心由“血”向“氣”的偏移，刺脈法也從刺脈出血向刺脈外調(diào)氣的方向演變。而對“脈”之外的肉肓，特別是胸腹內(nèi)肓膜功能的發(fā)現(xiàn)，則孕育出三焦膜-原學說，營行于脈，衛(wèi)行于膜，脈、膜相偕如旋雙鏈。 

 在古人眼中，經(jīng)脈是運送氣血的隧道，而三焦才是血氣生化之源、推送之力所在，營衛(wèi)之氣皆從三焦化生，并通過中焦、上焦運行周身。經(jīng)脈理論和三焦膜-原學說猶如“雙螺旋”結(jié)構(gòu)，使得古典針灸學理論更加和諧、更加有力量，極大地拓展了針灸的應(yīng)用域。 

 針灸學的獨特性與科學價值主要不在于針灸的方法，而在于通過這種方法細密地研究人體特定部位間相關(guān)聯(lián)系規(guī)律這一重大科學命題，還沒有其他醫(yī)學體系像針灸學這樣對這一領(lǐng)域進行如此細密的觀察與智慧的探索。在這種注重關(guān)系的大背景下誕生的古典針灸學理論便以“分部”的形式呈現(xiàn)。

第3章　診法與辨病——診血氣知病所定可治

 1.病因多端，其中人或病或不病，既病也各有不同，如何知其?。亢我灾≈?？ 

 2.病癥多端，難以勝窮，何以早期的針灸診法獨重寒熱痛痹？診脈又為何以“虛實”“寒熱”“堅陷”六診為綱？ 

 古典針灸學是以“診”為先導(dǎo)構(gòu)建的，治療原則、刺灸法、設(shè)方模式皆由“診”而出。 

診脈的重要性對于漢以前的古典針灸而言，無論怎么強調(diào)都不過分。“凡將用針必先診脈”，診的是脈，刺灸的是脈，確定刺灸治療量的是脈，判定針灸預(yù)后還是脈，脈貫穿于針灸診療的全過程。故曰：“所以貴扁鵲者，非貴其隨病而調(diào)藥，貴其擪息脈血，知病之所從生也”（《淮南子·泰族訓(xùn)》卷二十）。 

 如果說“分部”是針灸理論的范式，在診法中“分部”的特征也表現(xiàn)得非常明顯：色診有臟腑分部，脈診有三部九候，二部十二候，和十二部二十四候等。其中與經(jīng)脈理論密切相關(guān)的為十二部標本診法、人迎寸口二部三陰三陽脈診法。誠如樓英《醫(yī)學綱目》自序曰“故診病者，必先分別血氣表里上下臟腑之分野，以知受病之所在”。 

 一句話，如果不是通過診脈解決了血氣度量這一關(guān)鍵問題，則古典針灸學的“血氣說”便無法立說。“診”不僅孕育出豐富多彩的針灸療法，而且還成為這些療法進一步發(fā)展的動力和路標。診法的變化在很大程度上決定了古典針灸學的發(fā)展方向。 

 《黃帝內(nèi)經(jīng)》最完整的辨病程式見于《刺瘧》，包括了以下6步： 

 （1）辨病 

 （2）辨脈 

 （3）辨部位 

 （4）辨經(jīng)辨穴 

 （5）辨臟腑 

 （6）擇時 

 其中《黃帝內(nèi)經(jīng)》針灸診療應(yīng)用最多的是前三項，《靈樞》結(jié)語篇《官能》論針工辨病選穴用針之理，重點強調(diào)的也正是此三項。 

 本篇診法重點介紹與針灸治則、治法、刺灸法密切相關(guān)的診法；辨病則重點介紹辨病名、辨病所和決死生。

?術(shù)語

【病應(yīng)】

 “病應(yīng)”一詞見《史記·扁鵲倉公列傳》：“病應(yīng)見（通“現(xiàn)”字）于大表”，指醫(yī)工通過“視而可見，捫而可得”的診法所獲取的疾病的外在反應(yīng)，包括五色診臟腑色部膚色及皮膚形態(tài)的變化；脈診脈之形態(tài)、顏色、搏動變化；膚診肌膚溫度、干濕度、滑澀度的變化；筋診肌張力的變化；腹診腹內(nèi)積塊的位置及形狀、活動度等。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》主要關(guān)注色脈的變動，所謂“五藏六府固盡有部，視其五色，黃赤為熱，白為寒，青黑為痛，此所謂視而可見者也”“視其主病之脈，堅而血及陷下者，皆可捫而得也”（《舉痛論》）。 

 病因多端，其中人或病或不病，既病也各不同，如何知其?。亢我灾≈?？古人于繁雜多變中找出一至簡之法：病皆有應(yīng)，而應(yīng)有所出，病應(yīng)之處也即受病之處。 

 脈診、色診、筋診都是診“病應(yīng)”，只是脈診更直接、更完整反應(yīng)血氣盛衰及邪氣所在。其中輸穴診與脈診具有近乎同等的作用，因為“輸”本身就是脈之所注和出入之會，而“氣穴”也是邪氣所客，營衛(wèi)所行之處。 

【血脈　血絡(luò)　結(jié)絡(luò)】

 血脈之義有二：其一，指行血之脈，所謂“夫脈者，血之府也”（《脈要精微論》），“壅遏營氣，令無所避，是謂脈”（《決氣》），是生理意義上的概念；其二，指“盛血之脈”或“甚血之脈”，所謂“血脈者，在輸橫居，視之獨澄，切之獨堅”（《九針十二原》），“血脈者，盛堅橫以赤，上下無常處，小者如針，大者如箸”（《血絡(luò)論》），是病理意義上的概念?！把}”為統(tǒng)稱，其中小而橫出者又曰“血絡(luò)”，細小之盛血之脈又曰“孫絡(luò)血”。 

 在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，“血脈”一詞共出現(xiàn)41次，其中屬生理性概念的為28次，占多數(shù)；而“血絡(luò)”一詞除外篇名者共出現(xiàn)19次，其中生理性概念的只有2次，病理性概念的用法占了壓倒性的多數(shù)。有一個簡單的辨識規(guī)律：診法、刺法、治則中出現(xiàn)的“血脈”“血絡(luò)”幾乎都是病理性的概念。此外“盛絡(luò)”“盛血”“甚血”“絡(luò)血”“孫絡(luò)血”也都是病理性概念，其義與病理性“血脈”“血絡(luò)”同。 

 古代醫(yī)家中，唐代王冰最早看破這一點并明確指出：“先去其血，謂見血脈盛滿獨異于常者乃去之，不謂常刺①則先去其血也”（《血氣形志》）。 

 ①常刺，又作“經(jīng)刺”，義即常規(guī)刺法。 

 瘀血或郁滯之“血絡(luò)”進一步發(fā)展聚而成結(jié)則曰“結(jié)絡(luò)”，所謂“其結(jié)絡(luò)者，脈結(jié)血不和，決之乃行”（《陰陽二十五人》）。結(jié)絡(luò)有大小，小者如黍米，大者如箸。凡“結(jié)絡(luò)”“結(jié)脈”一定是病理性“血脈”，故“血脈”可統(tǒng)括“結(jié)絡(luò)”“結(jié)脈”。 

【筋急　結(jié)筋】

 筋急，指筋之攣急處。 

 結(jié)筋，指筋之結(jié)聚，按之堅硬，多伴有疼痛。 

 《黃帝內(nèi)經(jīng)》有類似的概念如“缺盆骨上切之堅痛如筋者灸之”（《骨空論》），具體定義則見于《諸病源候論》：“凡筋中于風熱則弛縱，中于風冷則攣急。十二經(jīng)之筋皆起于手足指，而絡(luò)于身也。體虛者，風冷之氣中之，冷氣停積，故結(jié)聚，謂之結(jié)筋也”（《結(jié)筋候》卷二十二）。 

 結(jié)筋，后世古醫(yī)籍有作“筋結(jié)”者，現(xiàn)代經(jīng)筋療法類書籍也多作“筋結(jié)”。而在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，“結(jié)”是描述經(jīng)筋循行路徑的最常用字，所謂“脈有經(jīng)紀，筋有結(jié)絡(luò)”“血氣有輸，筋有結(jié)”是也。因此，作“筋結(jié)”易誤解為生理性概念。此外，現(xiàn)代針灸書有將“筋結(jié)”用作病名者，指現(xiàn)代醫(yī)學的腱鞘囊腫②，鑒于此，本書以“結(jié)筋”為規(guī)范名。 

 ②河北新醫(yī)大學.針灸［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1975. 

 “筋急”“結(jié)筋”的關(guān)系，凡“結(jié)筋”之處筋必急，故“筋急”可統(tǒng)括“結(jié)筋”。 

【脈應(yīng)　病形】

 “脈應(yīng)”指脈之變化，在遍診法中，所診各部脈動如一為正常脈應(yīng)曰“經(jīng)脈”，所謂“九候若一，命曰平人”，而一部之脈動獨與眾脈不同者曰“病脈”；在人迎寸口脈診和寸口脈診中，以脈應(yīng)四時為平人正常脈象，脈逆四時曰“病脈”。 

 “病形”，又曰“病狀”“病能”，今曰“病癥”。 

 “脈應(yīng)”和“病形”是古典針灸診病之所在，定可治，決死生的主要依據(jù)。而在“脈應(yīng)”和“病形”之間，更注重前者的診病價值，例如： 

 黃帝問于岐伯曰：五臟之所生，變化之病形何如？岐伯答曰：先定其五色五脈之應(yīng)，其病乃可別也。（《邪氣臟腑病形》） 

 黃帝問于岐伯曰：余欲無視色持脈，獨調(diào)其尺，以言其病，從外知內(nèi)，為之奈何？岐伯曰：審其尺之緩急、小大、滑澀，肉之堅脆，而病形定矣。（《論疾診尺》） 

 之所以診病更看重色脈，有二個重要因素：其一，全身性疾病如熱病、癲狂、瘧病等不診以脈則不能知病在何處；其二，在病的早期，病人沒有自覺癥狀，只能通過色脈診知。之所以診脈應(yīng)之外，還需察病形，是因為同樣的“脈應(yīng)”可見于不同的病癥，欲求診病“十全”須脈-癥合參，故曰“按脈動靜，循尺滑澀，寒溫之意，視其大小，合之病能，逆從以得，復(fù)知病名，診可十全”（《方盛衰論》）。 

【應(yīng)穴　天應(yīng)穴】

 疾病外在反應(yīng)表現(xiàn)于脈者曰“脈應(yīng)”，表現(xiàn)于筋者曰“筋急”，表現(xiàn)于輸穴者曰“應(yīng)穴”，不正當輸穴者曰“天應(yīng)穴”。反應(yīng)的形式為觸覺（如壓痛）、溫度覺（如寒熱）、皮表顏色（如膚色及血脈顏色）的改變，以及深淺不同部位的形態(tài)改變（如結(jié)絡(luò)、結(jié)筋、肌膚的凸起或凹陷等） 

【顯病處　受病處】

 患者癥狀所在處曰“顯病處”；醫(yī)者通過診法確定病變所在曰“受病處”。 

 選取刺灸處公理12-1曰“因病所在刺之”，公理12-2曰“［視］其病所居隨而調(diào)之”，對于這兩條公理所說之“病所”，古人最初理解為病癥所在，即常言所說“頭痛治頭，腳痛治腳”，這一經(jīng)驗與人們的常識相符，很容易理解。后經(jīng)大量的針灸診療實踐，古人發(fā)現(xiàn)很多情況下頭痛刺頭痛不止，腳痛針腳痛難除。例如“頭痛目?！焙汀昂首阃础笨赏瑫r出現(xiàn)，如脈見上盛下虛，在頭與足之間?？伞皺M絡(luò)”加于脈上，在這種情況下，無論你在頭部或足部取穴針灸皆無效，必用“解結(jié)”刺法去除“橫絡(luò)”，脈通血氣流行，則頭痛足厥皆除?！熬薮獭爆F(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)使得古人對“病所”的認識進一步深入。基于這些發(fā)現(xiàn)，古人認識到病人的病癥所在常常不是真正的“病所”，而真正的病所需要通過色脈診才能確定?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》將真正的“病所”名曰“病處”，宋代王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》名曰“受病處”，與病人自覺癥狀所在之“病所”區(qū)別更明確，故本書以“受病處”為規(guī)范術(shù)語。 

 又，在經(jīng)筋病診療中古人發(fā)現(xiàn)了這樣的規(guī)律：在同一經(jīng)筋所過處出現(xiàn)的包括疼痛在內(nèi)的種種復(fù)雜病癥，都是由“有過之筋”——筋急引起，針刺治療只要準確診得“筋急”所在，以筋刺法刺之則諸癥皆除；否則隨痛隨癥狀所在而刺則無效，或只有即刻療效。于是，診筋成為繼診色脈之外又一種診察“受病處”的有效方法。 

 臨床要辨的不是“顯病處”，因為顯示病癥之處或者望而可見，或者病人會主動告知，多不用針工明辨，也不需要理論指導(dǎo)。臨證需要辨的是“受病處”，需要通過脈診、壓診、色診方可知何處受病，再依據(jù)分部理論，可進一步確定病在哪一經(jīng)或哪一絡(luò)，哪一臟或哪一腑，上中下三焦哪一部等等。 

【虛實】

 虛實，是古典針灸學一個非常重要的概念，基于“虛實”概念而生的毫針“補瀉”刺法幾乎成了中國針灸在技法層面的一個象征。 

 在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“虛實”主要指脈之盛衰，以反映血氣的有余不足。 

 脈之虛實主要表現(xiàn)兩種形式：其一，外邪入侵與血氣并所致脈之盛大，以及血氣虧損所致脈之虛陷；其二，血氣偏傾所致的脈的虛實變化。也就是說這樣的“虛實”是由血氣分布異常造成的，而非血氣總量的增加或減少，故表現(xiàn)為脈的虛實并見，或陰脈盛陽脈虛，或陽脈盛陰脈虛，或脈上盛下虛，或下盛上虛。 

 脈有虛實，刺分補瀉，而對于血氣虧損所致的脈虛，針刺不能調(diào)節(jié)，需要藥物補養(yǎng)。此外，毫針補瀉主要針對第二種由血氣偏聚所致脈的虛實，并且未形成有形之積時。由結(jié)絡(luò)所形成的脈之虛實宜用解結(jié)法、導(dǎo)氣法、溫通法。 

 《難經(jīng)·四十八難》將“虛實”分為“脈之虛實”“病之虛實”“診之虛實”三類，隨著“虛實”概念的改變，補瀉刺法，特別是毫針補瀉刺法也隨之而變。

第1節(jié)　理·法·驗

一、知常識異

 命題3-1 

 必先知經(jīng)脈，然后知病脈。（S20） 

 ——此文中之“經(jīng)脈”是指常脈、平脈，即正常脈象，與下文“病脈”對舉。 

 命題3-2 

 九候若一，命曰平人。（S62） 

 ——脈之九候相應(yīng)上下左右若一。此即公理10-2。 

 命題3-3 

 脈口人迎應(yīng)四時也，上下相應(yīng)而俱往來也，六經(jīng)之脈不結(jié)動也，本末之寒溫之相守司也，形肉血氣必相稱也，是謂平人。（L9） 

 診脈度量血氣，首先要確定一個常人的正常值——“必先知經(jīng)脈，然后知病脈”，這是一個極端復(fù)雜的難題，而古人解決這一極端復(fù)雜難題的思路異常簡單。 

 證明：據(jù)公理10-2“九候若一，命曰平人”，可知遍診法以各部之脈上下左右若一為平人，非平脈則為病脈，故以獨“動”者為病脈；又基于公理6“聲合五音，色合五行，脈合陰陽”，故人迎寸口及診寸口脈皆以脈應(yīng)四時為平人，以脈逆四時為病脈。是以凡診脈“必先知經(jīng)脈，然后知病脈”。 

二、察其所應(yīng)知病所在

 命題3-4 

 內(nèi)外相襲，若鼓之應(yīng)桴，響之應(yīng)聲，影之似形。（L45） 

 命題3-5 

 視其外應(yīng)，以知其內(nèi)藏，則知所病矣。（L47） 

 命題3-6 

 察其所痛，以知其應(yīng)，有余不足，當補則補，當瀉則瀉，毋逆天時，是謂至治。（L66） 

 命題3-7 

 五藏有疾也，應(yīng)出十二原，而原各有所出，明知其原，睹其應(yīng)，而知五藏之害矣。（L1） 

 證明：基于公理2-3“陰陽表里上下內(nèi)外左右雌雄相輸應(yīng)也”，可知人體表里也遵循陰陽相應(yīng)的規(guī)律而“內(nèi)外相襲”，故診法可以表揣內(nèi)，以外應(yīng)而知內(nèi)藏也。五臟雖不可見，而其色見于明堂，故可望而知之；其血氣之盛衰見于脈口，故可捫而知之。又五臟各有其外應(yīng)，故通過察其外應(yīng)的變化可知五臟之病。 

 早在扁鵲診病時即明確提出了“病應(yīng)見（現(xiàn)）于大表”的命題。疾病的反應(yīng)主要包括：脈的反應(yīng)（包括形態(tài)、色澤、搏動）、筋的反應(yīng)、面部五色變化等，其中發(fā)展最完整、臨床應(yīng)用最多的是診察疾病狀態(tài)下脈的反應(yīng)——“脈應(yīng)”。 

 命題3-8 

 審于分部，知病本始。（S77） 

 命題1-73 

 知其所在者，知診三部九候之病脈處而治之，故曰守其門戶焉，莫知其情而見邪形也。（S26） 

 命題3-9 

 面熱者足陽明病；兩跗之上脈豎（堅）［若］陷者足陽明病，此胃脈也。（L4） 

 命題3-10 

 審按其本末，察其寒熱，以驗其藏府之病。（L48） 

 命題3-11 

 五藏六府固盡有部，視其五色，黃赤為熱，白為寒，青黑為痛，此所謂視而可見者也。（S39） 

 證明：基于總病機命題1-82“血氣不和，百病乃變化而生”，可知百病之生皆因血氣不和，則診得血氣不和方得知受病處也；又據(jù)公理10-1“脈之盛衰者，所以候血氣之虛實有余不足”，知血氣不和以色脈知之，故曰“知其所在者，知診三部九候之病脈處而治之”“審于分部，知病本始”，循部視脈察色以知受病處。 

 既然古典針灸學理論是關(guān)于分部的理論，則人體不同的部位，不論相隔多遠，也不論是體表間的上下相隔，還是體表內(nèi)臟的內(nèi)外相隔，只要根據(jù)分部理論屬于同一分部，它們便存在著特定的關(guān)聯(lián)，表現(xiàn)在疾病，就有“病在甲處，痛在乙處”現(xiàn)象，這時分部理論便為診法提供了診察“受病處”的導(dǎo)圖和理論支撐。不論病人的癥狀表現(xiàn)為多少部位，古人認定異常脈即“有過之脈”才是受病之處，如果發(fā)現(xiàn)異常脈動處不止一處，則與眾脈差異最大的脈為原病處；所謂“知其所在者，知診三部九候之病脈處而治之”（《八正神明論》）。 

三、“診獨”與“獨診”

 命題3-12 

 脈之卒然動者，皆邪氣居之，留于本末；不動則熱，不堅則陷且空，不與眾同，是以知其何脈之動也。（L10） 

 命題1-4 

 察九候獨小者病，獨大者病，獨疾者病，獨遲者病，獨熱者病，獨寒者病，獨陷下者病。（S20） 

 命題3-13 

 是動則病。（L10） 

 ——“是動則病”原本是指十二標本診法中診脈處脈之“大小”“疾遲”“堅陷”以及皮膚之寒熱變化，其中脈象的變化更靈敏，可在病人自覺癥狀出現(xiàn)之前診察到。也指通過望診和觸診所發(fā)現(xiàn)的絡(luò)脈顏色、形態(tài)和感覺的異常，例如診異常盛血之脈曰：“血脈者，在輸橫居，視之獨澄，切之獨堅”（《九針十二原》），其診察之要在于其形態(tài)、指下觸感以及顏色皆“不與眾同”——診“獨”法。 

 證明：由公理10-2“九候若一，命曰平人”可知，遍診法的原理是“察同求異”，故診察獨與眾脈不同的脈即為“有過之脈”，診經(jīng)脈、絡(luò)脈皆如是，例如“診齲齒痛，按其陽［明］之來，有過者獨熱，在左左熱，在右右熱，在上上熱，在下下熱”。 

 “診獨”的理念后被移植于其他診法，而成為所有遍診法共通的診察原理。例如“肘所獨熱者，腰以上熱；手所獨熱者，腰以下熱。肘前獨熱者，膺前熱；肘后獨熱者，肩背熱。臂中獨熱者，腰腹熱”。 

 命題3-14

氣口成寸，以決死生。（S21） 

 ——此為診寸口脈法。 

 命題3-15 

 別于陽者，知病處也；別于陰者，知死生之期。（S7） 

 ——此為人迎寸口脈診，以人迎診病之所在，以寸口決死生?？梢?，命題3-15實為命題3-14的展開，進一步說明寸口脈的主要應(yīng)用在于“決死生”，知四時五臟之脈，而非“知病之所在”。 

 證明：由公理10-3“所謂平人者不病，不病者，脈口人迎應(yīng)四時也”可知，獨診法定常人平脈的依據(jù)是“脈合四時陰陽”，故知五臟四時常脈為：肝脈弦，心脈鉤，脾脈代，肺脈毛，腎脈石；三陰三陽六經(jīng)常脈為：“厥陰之至其脈弦，少陰之至其脈鉤，太陰之至其脈沉，少陽之至大而浮，陽明之至短而澀，太陽之至大而長”（《至真要大論》）。非平脈者皆為病脈。 

 相對于十二經(jīng)脈標本診以及三部九候診“獨”法，獨診寸口脈法對于針工的要求更高，須對四時五臟常脈了然在胸，而后始能識病脈及病之逆順也。既需要有“徐而安靜”的稟性，又要求后天及早的治身治神的修煉。 

四、色脈相通

 命題3-16 

 脈有陰陽，知陽者知陰，知陰者知陽。（S7） 

 命題1-99 

 聞病之陽，論得其陰；聞病之陰，論得其陽。（《史記·扁鵲倉公列傳》） 

 命題3-17 

 夫色脈與尺之相應(yīng)也，如桴鼓影響之相應(yīng)也，不得相失也，此亦本末根葉之出候也，故根死則葉枯矣。色脈形肉不得相失也，故知一則為工，知二則為神，知三則神且明矣。（L4） 

 ——與此命題相類的文字又見于最新出土的老官山漢墓出土醫(yī)簡“五色甬（通）天。脈之出入與五色相應(yīng)也，□（猶）鄉(xiāng)（響）之應(yīng)聲也，猶京（景）象刑（形）也□”（簡050）。 

 命題3-18 

 見其色而不得其脈，反得其相勝之脈，則死矣；得其相生之脈，則病已矣。（L4） 

 命題3-19 

 能合脈色，可以萬全。（S10） 

 命題3-20 

 善調(diào)尺者，不待于寸，善調(diào)脈者，不待于色。（L4） 

 命題3-21 

 凡人分部陷起者，必有病生。（《刪繁方》引扁鵲醫(yī)籍佚文，轉(zhuǎn)引自《備急千金要方·肝臟脈論第一》卷十一） 

 命題3-22 

 五色之見也，各出其色部，部骨陷者，必不免于病矣。（L49） 

 ——“部骨陷者”，當據(jù)命題3-21改作“部起陷者”，是指根據(jù)“色部”的凸起和凹陷診五臟之病，并且可具體診病之虛實，色部凸起者為病實，色部凹陷者為病虛也。這種診虛實法系從脈之“堅陷”診虛實法直接移植而來。以往由于對于傳世文獻中扁鵲色脈診佚文辨識太少，故對色診的這種診虛實法全然不知，并對同源的《五色》之診也無法解讀。 

 證明：基于公理6“聲合五音，色合五行，脈合陰陽”可知聞診、色診、脈診是相通的，精于一而可以此知彼，故曰“善調(diào)尺者，不待于寸，善調(diào)脈者，不待于色”。 

 診法，早期強調(diào)脈與五色合；晚期強調(diào)寸口脈與三部九候合，其理其用一也。不同診法各有長短，取長補短而能十全，所謂“能合脈色，可以萬全”。故曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽；審清濁，而知部分；視喘息，聽音聲，而知所苦；觀權(quán)衡規(guī)矩，而知病所主。按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生，以治無過，以診則不失矣”（《陰陽應(yīng)象大論》）。 

五、診療互驗

 命題1-23 

 經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通。（L10） 

 命題3-23 

 人有三部，部有三候，以決死生，以處百病，以調(diào)虛實，而除邪疾。（S20） 

 命題1-73 

 知其所在者，知診三部九候之病脈處而治之，故曰守其門戶焉，莫知其情而見邪形也。（S26） 

 命題3-24 

 五藏有疾也，應(yīng)出十二原，而原各有所出，明知其原，睹其應(yīng)，而知五藏之害矣。凡此十二原者，主治五藏六府之有疾者也。（L1） 

 命題3-25 

 邪氣之所客也，針石緣而去之。（S10） 

 ——此言邪之所客，即針石補瀉之所在。邪氣常留于經(jīng)脈本末，則本輸標輸為最常用的刺灸處也。 

 證明：基于公理12-1“因病所在刺之”，則診法在確定“病所”的同時也確定了刺灸所在——刺灸處，例如“十二原”既是診五臟之疾的脈口，也是針灸治療五臟疾病的脈輸；十五絡(luò)診絡(luò)之處也是治療絡(luò)脈病候的絡(luò)輸所在；又知“邪氣居之，留于本末”，則經(jīng)脈本末既是診脈之處，也是刺灸之處，特別是經(jīng)脈本輸，更是統(tǒng)治經(jīng)脈病候的治本之輸。 

 這一組命題說明“脈”本身就具有“診”和“療”的雙重功能，既度量血氣，又可調(diào)節(jié)血氣?！皼Q死生”“處百病”言脈之診，“以調(diào)虛實”“除邪疾”言脈之療，一體而二用，故“守經(jīng)隧調(diào)血氣”以治百病。在這個診療互動過程中，“診”的有效性和針對性通過“療”而得以檢驗，而“療”之效驗又由前后再次“診”之比較加以判定。 

 命題3-26 

 焠刺者，刺寒急也。（L13） 

 命題3-27 

 恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也。（L7）

——“傍之、舉之者，謂直刺入，轉(zhuǎn)針頭從傍挑舉其筋也”（《醫(yī)學綱目》卷七）。 

 命題3-28 

 浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也。（L7） 

 這一組命題說經(jīng)筋病刺法。筋病只有兩種——筋急和筋縱，寒則筋急，熱則筋縱。而針灸治療針對的是筋急，《經(jīng)筋》所述十二經(jīng)筋種種復(fù)雜的病癥幾乎都由筋急所致。 

 證明：根據(jù)公理12-1“因病所在刺之”，則病在經(jīng)筋刺經(jīng)筋，即刺取筋急處，上述治療經(jīng)筋病的定式刺法“焠刺”“恢刺”“浮刺”正是基于這一治則設(shè)計。 

“診-療一體”是古典針灸學最突出的特征，而體現(xiàn)這一特征最典型、最直觀、最堅定的正是經(jīng)筋病刺法和刺血通脈法。

 任何一種診法的可靠性都不能百分百，關(guān)鍵問題是針工如何知道這種不可靠，以及采用何種辦法加以校正，以提高診病的可靠度。這是一個現(xiàn)代醫(yī)學也沒能解決的難題。 

 古人通過以下兩條路徑加以控制：第一，診-療的互驗，通過這個極具智慧的解決方案，將可靠度不高的診法淘汰；第二，色脈的對照；脈與形，脈與時，脈與癥等的參照，將吻合度不高的診法汰去。今天的診法所以不能十全者，最根本的原因即在于缺失了這種“診-療互驗”的雙重檢驗。 

 診以脈，療效評價同樣以脈；診以筋，療效評價也依筋，這樣不僅為針灸療效評價提供了簡明的標準，而且反過來也可以通過療效這一端檢驗脈診的準確度——診脈不和則病，調(diào)脈令和則病愈；診筋急則病，刺筋令柔則病愈。為“血氣不和，百病乃生”“六經(jīng)調(diào)者，謂之不病，雖病謂之自已也”命題提供臨床實踐的證據(jù)。正是因為經(jīng)過了“診”和“治”的雙重檢驗，古人對以脈診病、治病，才能表現(xiàn)出如此的自信：“補則實，瀉則虛，痛雖不隨針，病必衰去”（《終始》），“血痹……脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和，緊去則愈”（《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》）。 

 可見，針灸的診、療不能分開，針工如果不診則無以知補瀉所在；既治也無從知療效高下，故曰“凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也”（《九針十二原》）。 

 把確定“人病與不病”如此復(fù)雜的問題解決得如此簡單、漂亮，古人的智慧似在不經(jīng)意間自然流淌而出。今天的針工丟掉了脈，又沒有找到新的目標和路標，如在黑暗中行路，心中缺少了古人的那般自信，擺脫不開治療的盲目和心中的茫然。于是將目光投向針具針法，在“術(shù)”的層面尋求出路。 

六、診則診綱

 命題3-29 

 治之要極，無失色脈，用之不惑，治之大則。（S13） 

 命題1-104 

 視其血脈，察其色，以知其寒熱痛痹。（L71） 

 命題3-30 

 審切循捫按，視其寒溫盛衰而調(diào)之。（L12） 

 證明：已知疾病總病機為“血氣不和”，又知血氣不和可由色脈知之，故曰“治之要極，無失色脈，用之不惑，治之大則”；又“色脈診”的目的在于診血氣之虛實，以明針灸之補瀉，而“寒”“熱”“痛痹”乃血氣不和之常見反映，故診脈察色尤重“寒熱痛痹”也。 

 “寒”“熱”“痛痹”此三者對于古典針灸學的重要意義在于：“寒”，作為邪氣而言，是古典針灸學的主病因；“寒”“熱”，作為癥狀，則是不同邪氣所致眾多疾病的共有癥狀。此外，“寒”“熱”還是標本診法中診膚的重要內(nèi)容，是判斷病之所在，以及病之逆順的重要依據(jù)；“疼痛”是臨床最常見的癥狀，也是針灸應(yīng)用最廣的病癥，從診的角度看，痛痹與血脈形態(tài)和顏色的變化密切相關(guān)，是判斷血氣和與不和極為方便而有效的指標。最后從治療的角度看，“寒”“熱”“痛痹”已明確見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》所立的治療大法中——“盛則為熱，虛則為寒，緊則為痛痹，代則乍甚乍間。盛則瀉之，虛則補之，緊痛則取之分肉，代則取血絡(luò)且飲藥，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之，名曰經(jīng)刺”。也正因此，不辨明此三者則不明針灸之治，因而當脈診的重心從診脈形脈色轉(zhuǎn)向診脈動脈氣時，依然是診脈的重要內(nèi)容，例如標本診法和三部九候診法皆是。察“寒熱痛痹”為色脈診之要，而所主治者又恰是九針之魂“毫針”——“七曰毫針，取法于毫毛，長一寸六分，主寒熱痛痹在［經(jīng)］絡(luò)者也”（《九針論》）。 

 古人能從錯綜復(fù)雜、千變?nèi)f化的病因、癥狀、體征中緊緊抓住“寒”“熱”“痛痹”，執(zhí)簡馭繁，顯示出在處理復(fù)雜問題上的非凡智慧，一方面基于對疾病發(fā)病規(guī)律的整體把握，另一方面也來自“血氣不和，百病乃變化而生”觀念的指引。 

 命題3-31 

 視其主病之脈，堅而血及陷下者，皆可捫而得也。（S39） 

 命題1-4 

 察九候獨小者病，獨大者病，獨疾者病，獨遲者病，獨熱者病，獨寒者病，獨陷下者病。（S20） 

 命題3-32 

 持針縱舍，必先明知十二經(jīng)脈之本末，皮膚之寒熱，脈之盛衰滑澀。（L71） 

 ——這一組命題強調(diào)了診脈之“虛實”“堅陷”以及脈位處皮膚之“寒熱”。 

 證明：已知疾病之總病機為“血氣不和”，又知血氣不和以脈知之，則診脈之“堅陷”可知血脈通與不通；診脈位皮膚之寒熱以知病之所在也。 

 在“虛實”“寒熱”“堅陷”三對范疇中，需要特別說明的是后兩對?！皥浴薄跋荨笔侵该}形的改變；“寒”“熱”是指脈口處肌膚溫度的改變，源出于古診膚法： 

 魚絡(luò)血者手陽明病，兩跗之上脈豎（堅）［若］陷者足陽明病，此胃脈也。（《邪氣藏府病形》） 

 ——“堅若陷”者，指趺陽脈堅實而盛，或虛空凹陷。其脈堅者為實，陷者為虛。若脈上盛而下陷常常是有結(jié)絡(luò)所致。 

 小腸病者，小腹痛，腰脊控睪而痛，時窘之后，當耳前熱，若寒甚，若獨肩上熱甚，及手小指次指之間熱，若脈陷者，此其候也，手太陽病也。（《邪氣藏府病形》） 

 ——此即標本診法的應(yīng)用實例，診經(jīng)脈標本處肌膚寒熱，及脈之堅陷。

膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中吤吤然，數(shù)唾，［候］在足少陽之本末，亦視其脈之陷下者灸之。（《邪氣藏府病形》） 

 《邪氣藏府病形》記載了六腑病標本診法的應(yīng)用示范，于標本脈處診肌膚之“寒”“熱”是該診法的重要內(nèi)容，所謂“審于本末，察其寒熱，得邪所在，萬刺不殆”（《官能》），“必審按其本末，察其寒熱，以驗其藏府之病”（《禁服》）。 

 針灸診法，特別是早期的診法，強調(diào)診脈之“虛實”及膚之“寒熱”，所以然者，乃“虛實”為診脈之要，“寒熱”為診膚之要，而古診法常診脈按尺合參，取二者之要以為診綱也，故曰：“持針縱舍……必先明知十二經(jīng)脈之本末，皮膚之寒熱，脈之盛衰滑澀”（《邪客》）。 

 診“堅”“陷”主要是指診脈之“堅而血”“陷下”，部位表淺，視而可見，捫而可得。脈之堅盛充血進一步發(fā)展可形成“結(jié)絡(luò)”，其形成多由于郁熱、瘀血，也有因血寒脈結(jié)者，古典針灸對此進行了極為細密的觀察，對其形成的機制，以及在針灸治療中的重要性均有闡述，并總結(jié)出了有效而規(guī)范的針灸治法，詳見第4章“刺灸處與刺灸法——血氣的開關(guān)和調(diào)控”。 

 那么，何以于“虛實”之外，另診脈之“堅陷”？或以為脈之“堅盛”與“虛陷”可歸入脈“虛實”之下。針灸診法的目的在于度量血氣以知其和與不和，血氣不和主要表現(xiàn)在兩方面：其一，血氣偏盛偏虛；其二，脈不通血氣不流行。診脈之盛衰可知血氣之虛實有余不足，而診脈之堅陷以知脈通與不通；診“虛實”以知補瀉之所在，診“堅陷”以知解結(jié)通脈行血氣也。而且古人從理論推導(dǎo)和實踐檢驗兩方面獲得這樣的認識：脈通無阻是毫針補瀉調(diào)經(jīng)法取效的前提，換言之，若診見血絡(luò)、結(jié)絡(luò)，必先解結(jié)通脈使血氣流行，然后毫針補瀉調(diào)血氣方可獲效?；谶@一認識，《黃帝內(nèi)經(jīng)》于針灸治療大法“盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之”之外，又專為刺“血絡(luò)”“結(jié)絡(luò)”之解結(jié)刺法另立一治則“實則瀉之，虛則補之，必先去其血脈而后調(diào)之，無問其病，以平為期”（《三部九候論》），此乃優(yōu)先級別最高的治療原則，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被反復(fù)強調(diào)。 

診“虛”“實”“堅”“陷”“寒”“熱”為針灸診法之六綱，《黃帝內(nèi)經(jīng)》針灸治療大法正是根據(jù)此六診確立，并且制訂了相應(yīng)的刺灸法規(guī)范，形成了“診法”“治則”“刺灸”環(huán)環(huán)相扣的診療鏈。如果一個針工不能明辨針灸六診，針灸治療大法則無處落腳，相關(guān)的針具及刺灸法也失去意義。

第2節(jié)　常用診法

 傳統(tǒng)中醫(yī)診病以四診——望、聞、問、切，所謂“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切脈而知之謂之巧”（《難經(jīng)·六十一難》）。四診之法皆源出于扁鵲醫(yī)學，其中的“聞”診最具孕育扁鵲醫(yī)學的齊文化特征，在扁鵲醫(yī)學中備受推崇，而融諸說于一統(tǒng)的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，于診法只是強調(diào)了“望”“切”和“問”，而未輯錄“聞診”，從此，扁鵲醫(yī)學極為看重的“聞”診便漸漸失傳了。 

 古典針灸學的診法最早發(fā)展起來的是脈診、五色診和膚診，脈診觀察脈之形態(tài)、色澤和脈動；五色診觀察“色部”的色澤、形態(tài)變化；膚診觀察特定部位皮膚的溫度、濕度、色澤和形態(tài)變化，三者共同的觀察內(nèi)容是色澤和形態(tài)變化。之后脈診得到更快的發(fā)展，于是以脈診為主集成五色診和膚診的觀察內(nèi)容，形成了一種綜合診法——“標本診法”，在人體頭面頸項和四末上下各選取若干觀察部位，觀察脈之大小疾遲堅陷及診脈處皮膚之寒熱變化。在此基礎(chǔ)上又分化出上中下三部九個脈位的“三部九候診法”；寸口，作為診四時五臟脈的脈位，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中主要用于“決死生”；人迎寸口診法則將“知病之所在”和“決死生”兩類診法合二為一，最初主要用于判定病邪在表在里，以及病勢之進退，特別是“關(guān)”“格”的機制。 

 漢以前典籍記載的診法有：診血絡(luò)法、標本診法、三部九候診、尺寸診、寸口診，人迎寸口診；五色診、目診；五音診等。 

 在以上各種診法中，只有診血脈（絡(luò)）法沒有固定的診察部位和固定的名稱，而正是這個特點，使得這一診法無法被后出的診脈法所移植、取代，因而這一古老的診脈法一直傳承到今天，簡直就像診脈法的一塊“活化石”。 

 古人總結(jié)了這多診法，其實基本的觀察內(nèi)容和意義是相同或相通的，而這些基本的觀察內(nèi)容和意義早在標本診法中已經(jīng)確立，后來的診法只是為了適應(yīng)不同的目的將這些內(nèi)容移植到不同的部位而已。所以理解了“標本診法”也就理解了其他診法。各種診法的相互關(guān)系見表2。 

 遍診法與獨取寸口法各有側(cè)重，寸口診長于知四時逆順，決死生，三部九候遍診法長于知病之所在，且長于早期診斷，《素問》主張合用以取長補短也。自《難經(jīng)》始將脈診的兩種不同功能統(tǒng)合于寸口脈法之中成“獨取寸口三部九候法”，極大拓展了其應(yīng)用范圍。 

 正因為不同脈診系統(tǒng)的構(gòu)建要素的意義是相同的，存在著共通之處，故精于一種即可推知其他，所謂“善調(diào)尺者，不待于寸，善調(diào)脈者，不待于色”（《邪氣藏府病形》）。 

 五色診、聞診是扁鵲診法中重要的兩種診法，特別是在決死生方面有更多的應(yīng)用，這兩種診法的式微，乃至失傳，主要還是由于技術(shù)的失傳，故在診法日益衰弱的今天，有必要進一步發(fā)掘整理，并驗之于臨床，重新確定其診病的意義和價值。 

 決死生診法，除了寸口脈診法外，張家山出土漢簡《脈書》還記載了一種彈脈診法： 

 相脈之道，左□□□□□案之，右手直踝而簟之。 

 在《三部九候論》及敦煌卷子中可見有更具體的文字： 

 察九候獨小者病，獨大者病，獨疾者病，獨遲者病，獨熱者病，獨寒者病，獨陷下者病。以左手上去［足內(nèi)］①踝［上］五寸而［指微］按之，庶［以］右手［指］當踝［上微］而彈之，其［脈中氣動］應(yīng)過五寸以上蠕蠕然者不病，其應(yīng)疾中手渾渾然者病，中手徐徐然者病，其應(yīng)上不能至五寸者，彈之不應(yīng)者死。 

 ①方括號中文字，據(jù)敦煌卷子（編號：P3287）補，下同。 

 對于不同文獻所記載的這種診法，今人的理解出入很大，或說是診動脈，或說是彈踝診法，或說是彈擊神經(jīng)，其實只要在人體實際操作幾遍就很容易明白古人說的是什么。 

 如果觀察的是動脈和神經(jīng)，那么不應(yīng)當受體位的影響或影響很小，而事實上當你把下肢平放地上和診床上，再做同樣的操作時應(yīng)動就變得很微弱，不仔細體會甚至很難察覺；當你平躺并抬腿90°時，應(yīng)動便完全消失。還有一個重要特征：“應(yīng)動”總是出現(xiàn)在叩擊點的上方，這用動脈和神經(jīng)都無法解釋。通過這個簡單的實驗便可斷定，古人觀察的是靜脈血的回流狀態(tài)。 

 具體診法如下：病人直立或屈膝90°坐位，醫(yī)者左手2~4指平放于病人內(nèi)踝上五寸處，用右手單指（如食指）或二三指（如食指、中指、無名指）輕叩踝前顯露的絡(luò)脈（大隱靜脈），體會左手指下的脈動狀態(tài)：如果應(yīng)指的力度和速度和緩為正常；如果應(yīng)指力大，速度快，或者應(yīng)指無力速度慢皆為有?。蝗绻麘?yīng)指不及五寸，或完全不應(yīng)者，則為死征?？梢?，這是一種“決死生”的特殊診法，其具體的臨床意義有待于進一步的實際觀察確認。如果從血管醫(yī)學的視角來看，這一診法反映的主要是血管彈性和血液流行的狀態(tài)，所謂指下“應(yīng)動”實為血液對血管壁的沖動，與靜脈血的回流狀態(tài)相吻合。 

 診法雖有切脈、望色、聽聲、寫形之分，但以切脈望色為主，所謂“脈出于氣口，色見于明堂”（《五閱五使》），故針灸之診也簡稱作“色脈”診。 

 關(guān)于診法的演變可歸納為以下幾個特點： 

 第一，演變方式：新法通過移植舊法而保持診法的延續(xù)性，例如診脈也察色，且脈色的意義與色診五色的意義相同；診脈察脈形之“起”“陷”（盛堅），而五色診、輸穴診也診“起”“陷”，且意義與脈診相同。 

 第二，不同診法常配合使用，特別是不同類型的診法的取長補短合用。從最新出土的老官山漢簡“敝昔診法”殘簡即有“知死生之期，謹精□脈之與眾□其人□”“心主不實”診脈法遺存。從中可見，當時扁鵲診法中遍診法和寸口脈法是并行的，且常常需要配合應(yīng)用，而不是一種取代另一種。寸口脈法之所以后來一枝獨秀，不完全是學術(shù)發(fā)展的自然結(jié)果，而是有諸多偶然因素的左右。 

 第三，診法演變的推動力來自古人對“血氣”的認識，早期“血氣說”的重心偏于“血”，故診脈以診絡(luò)脈之形態(tài)和色澤為主；中期“血”“氣”并重，故診絡(luò)脈和經(jīng)脈并行；后期偏重于“氣”，故診脈以診脈動為主，以診經(jīng)脈、臟腑之疾，“所謂動氣知其藏也”。 

 第四，診脈部位越少的診法變化越快越多，只有一個部位的“寸口脈法”變化最多，一直到王叔和《脈經(jīng)》才基本定型，但晚至宋代還在變，例如將三部九候的診獨之“七診”移植于寸口脈中；其次是人迎寸口，《黃帝內(nèi)經(jīng)》不同篇章的人迎寸口各有不同，《黃帝內(nèi)經(jīng)》之后，直到唐代《備急千金要方》猶可見對此診法的改造。而多部位的標本診法，以及無固定部位的診血脈法幾乎沒有變化，保持其最初的模式。 

診察部位越少的診脈法脈象越復(fù)雜，對診脈者的手指觸覺的靈敏度要求也越高，所謂“在心易了，指下難明”，因而需要很高的天賦和長期的后天練習才能真正掌握。

 如前所述，寸口脈診法雖是一種集大成的診脈法，但這個集成化工作在《黃帝內(nèi)經(jīng)》結(jié)集時還沒有完成；從臨床應(yīng)用來看，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的寸口脈法的主要功能是“決死生，定可治”，若要落實于“知病之所在”用于指導(dǎo)選穴設(shè)方，一般需要結(jié)合其他脈位診察，例如與人迎脈合的“人迎寸口脈法”。然而《終始》人迎寸口脈法主要目的在于為建立十二經(jīng)脈“如環(huán)無端”的循環(huán)模式提供一種臨時的理論支撐，得魚忘筌，如環(huán)無端周而復(fù)始的經(jīng)脈流注說既立，而作為墊腳的“人迎寸口診法”便完成了歷史使命，與新說更加契合的獨取寸口診法便自然成為新寵而得到更多的關(guān)注和更大的發(fā)展空間。 

 診法的演變呈現(xiàn)出“合成”與“分化”兩個不同的方向?！峨y經(jīng)》獨取寸口診脈法本身是分化的產(chǎn)物，而隨著經(jīng)驗的不斷積累又朝向合成與整合的道路發(fā)展——整合了三部九候、人迎寸口、診三焦法等診法于寸□之間，使之具備更多功能的同時，也更增加了其復(fù)雜性。 

 表2　針灸診法 

續(xù)表 

本節(jié)重點介紹與針灸治則、治法、刺灸法密切相關(guān)而《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《脈經(jīng)》無專篇論述的診血脈（絡(luò)）法、標本診法、輸穴診法。 

一、血脈診法

 命題3-33 

 血脈者，在輸橫居，視之獨澄，切之獨堅。（L1） 

 命題3-34 

 血氣之輸，輸于諸絡(luò)，氣血留居，則盛而起。（L59） 

 命題3-35 

 診血脈者，多赤多熱，多青多痛，多黑為久痹，多赤、多黑、多青皆見者，寒熱。（L74） 

 命題3-36 

 凡診絡(luò)脈，脈色青則寒且痛，赤則有熱。胃中寒，手魚之絡(luò)多青矣；胃中有熱，魚際絡(luò)赤；其暴黑者，留久痹也；其有赤有黑有青者，寒熱氣也；其青短者，少氣也。（L10） 

 命題3-37 

 魚上白肉有青血脈者，胃中有寒。（L74） 

 證明：已知疾病的總病機為“血氣不和”，又知“血氣不和”以脈知之，基于公理10-2“九候若一，命曰平人”，則凡診見脈形之獨堅盛獨陷下、脈色之赤黑青紫等與平脈“不一”之脈皆為有過之脈。 

 （一）意義闡微 

 診血脈法是通過觀察體表絡(luò)脈的顏色和形態(tài)的改變，判定寒熱痛痹虛實和瘀血的常用診法，其診血脈顏色的意義與五色診相通，而診脈形的內(nèi)容后被移植應(yīng)用于“標本診法”“三部九候診法”之中。 

 診血脈不僅是古典針灸學最早應(yīng)用和應(yīng)用時間最長的一種診法，而且是不間斷傳承至今的唯一古診法，其意義有二：其一，診血脈法最主要的應(yīng)用在于指導(dǎo)刺絡(luò)（刺血）法；其二，為古典針灸的核心刺法“毫針補瀉調(diào)經(jīng)法”創(chuàng)造必備條件——脈通無阻，這原本是診血脈法的一個附加意義，然而隨著“毫針補瀉調(diào)經(jīng)法”在古典針灸學核心地位的確立，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》作者眼中診血脈這一原本的附加意義之大遠遠超出其初始意義，為強調(diào)這一點，專門設(shè)立一條優(yōu)先級最高的治療原則“凡治病必先去其血［脈］，乃去其所苦，伺之所欲，然后瀉有余，補不足”（《血氣形志》），并在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中反復(fù)強調(diào)。 

 （二）診法要略 

 【血絡(luò)類型】 

 根據(jù)郁滯程度分作“盛而血”和“結(jié)”兩級，前者為脈盛血聚而未結(jié)，后者則血聚久而血脈外形發(fā)生明顯改變，提示“瘀積”的程度更重。根據(jù)其大小也可分為兩類：大者“如豆”，小者“如針”“如黍”。其中診察大的結(jié)絡(luò)，古人特別強調(diào)其“橫出”的特點： 

 血脈者，盛堅橫以赤，上下無常處，小者如針，大者如箸，則而瀉之萬全也。（《血絡(luò)論》） 

 血脈者，在腧（輸）橫居，視之獨澄（滿），切之獨堅。（《九針十二原》） 

 一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也。（《刺節(jié)真邪》） 

 解脈令人腰痛，痛引肩，目[目＋巟][插圖]然，時遺溲，刺解脈，在膝筋肉分間郄外廉之橫脈出血，血變而止。（《刺腰痛》） 

 會陰之脈令人腰痛，痛上漯漯然汗出，汗干令人欲飲，飲已欲走，刺直陽之脈上三痏，在蹺上郄下五寸橫居，視其盛者出血。（《刺腰痛》） 

 以上經(jīng)文提示：這些“橫出”之脈絡(luò)是在特定的病理條件顯現(xiàn)，而在血氣平和的“平人”不顯現(xiàn)。之所以表現(xiàn)為“橫出”的特征，說明這些部位結(jié)構(gòu)特殊，血氣最容易瘀阻。 

 【血絡(luò)常見部位】 

 血絡(luò)常見于四肢，特別是關(guān)節(jié)周圍，所謂“皮之部，輸于四末”（《衛(wèi)氣失?！罚?，“凡此八虛者，皆機關(guān)之室，真氣之所過，血絡(luò)之所游，邪氣惡血，固不得住留”（《邪客》）。因為諸絡(luò)脈皆不能經(jīng)大節(jié)之間，必行絕道而出，入復(fù)合于皮中，其會皆見于外，故血絡(luò)多見于大節(jié)之外。正如河道堵塞多發(fā)生在中下游，且多在分叉彎曲處，結(jié)絡(luò)也最常見于下肢且在脈之橫出分叉處。 

 【血絡(luò)的辨識】 

 “如豆”之血絡(luò)、結(jié)絡(luò)易辨，視之充血甚，撫之熱，指下的觸感與周圍正常血脈明顯不同，病人自覺脹痛。這時用針輕輕刺破，紫血涌出如泉。其見可以正當經(jīng)俞之上，亦有不在經(jīng)俞者，所謂“血脈者，在輸橫居，視之獨澄，切之獨堅”（《九針十二原》），“血脈者，盛堅橫以赤，上下無常處，小者如針，大者如箸，則而瀉之萬全也，故無失數(shù)矣”（《血絡(luò)論》）。從經(jīng)文“視之獨澄，切之獨堅”，不難看出，診血脈法也是一種“診獨”法，強調(diào)與正常血脈相比，一種獨然不同的視覺和觸覺感受。 

 從《黃帝內(nèi)經(jīng)》作者的立場來看，更注重診孫絡(luò)之血絡(luò)和刺孫絡(luò)血，今人似乎普遍忽略了這一點。 

 （1）孫絡(luò)三百六十五穴會，亦以應(yīng)一歲，以溢奇邪，以通榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稽留，衛(wèi)散榮溢，氣竭血著，外為發(fā)熱，內(nèi)為少氣，疾瀉無怠，以通榮衛(wèi)，見而瀉之，無問所會。（《氣穴論》） 

 （2）孫絡(luò)外溢，則經(jīng)有留血……視其血絡(luò)，刺出其血，無令惡血得入于經(jīng)，以成其疾。（《調(diào)經(jīng)論》） 

 （3）孫絡(luò)之脈別經(jīng)者，其血盛而當瀉者，亦三百六十五脈。（《氣穴論》） 

 從上引經(jīng)文第一條、第三條可知，孫絡(luò)既有會于經(jīng)穴者，又于經(jīng)穴之外別有三百六十五脈，可謂無處不至。孫絡(luò)又是奇邪所注之絡(luò)，可謂“奇邪之絡(luò)”，故治奇邪在絡(luò)的繆刺法刺取盛而血之孫絡(luò)及四末陰陽之會井穴之孫絡(luò)；從經(jīng)文第一條還可知，孫絡(luò)通行營衛(wèi)，而“榮衛(wèi)稽留，衛(wèi)散榮溢，氣竭血著”實為結(jié)絡(luò)、血絡(luò)產(chǎn)生的總病機；第二條經(jīng)文則進一步指出，孫絡(luò)外溢可致大絡(luò)留血，故刺孫絡(luò)出血，無令惡血入于大絡(luò)則不成其疾也。從經(jīng)脈-絡(luò)脈-孫絡(luò)來看，孫絡(luò)也最容易堵塞不通，孫絡(luò)通則表明真正意義上的血氣流行。足見刺孫絡(luò)之血有著不可替代的特殊意義。 

 【細絡(luò)診察要點】 

 （1）盛血之孫絡(luò)所在皮膚的顏色、光澤，以及指下的滑澀、軟硬、寒溫等皆與正常皮膚明顯不同，也可見特定形狀的色素沉著。盛血孫絡(luò)顏色多呈淡紅色、暗紅色，甚至呈紫黑色；形狀有網(wǎng)狀、放射狀和線狀等。如果不明顯，可用手指捋按（推擦）幾下，或用幾個手指拍打幾下，使局部皮膚稍稍充血則更容易觀察。 

 （2）盛血之孫絡(luò)中血液是流動的，而且壓力較大，有時輕輕點刺，即可見惡血噴涌或噴射而出，正如經(jīng)文所說“結(jié)絡(luò)如黍米，刺之血射以黑”。如按壓盛血細絡(luò)，血液不移動，此血絡(luò)只不過是靜脈的膨大（非刺血之絡(luò)，刺之也不出血）。這類盛血之細絡(luò)也可見于正常人。 

 （3）盛血之孫絡(luò)的好發(fā)部位是下肢，依次為足內(nèi)側(cè)、踝、小腿、大腿，此外項、背、腰、胸、面、肩也比較常見。女性的大腿、小腿特別容易出現(xiàn)細絡(luò)。 

 關(guān)于刺血絡(luò)、結(jié)絡(luò)的治療原則及臨床應(yīng)用詳見第4章“刺灸處與刺灸法——血氣的開關(guān)和調(diào)控”。 

二、標本診法

 標本診法是一種綜合診法，集診脈、診絡(luò)、診膚三種診法于一身，相互比對，三診合參，因而可以最大限度提高診斷的準確度，看似繁實則簡，頗便于學習和掌握。 

 命題3-12 

 脈之卒然動者，皆邪氣居之，留于本末；不動則熱，不堅則陷且空，不與眾同，是以知其何脈之動也。（L10） 

 ——脈的異常反應(yīng)，有一個專門的術(shù)語曰“脈動”。邪居本末，皮膚常表現(xiàn)為“熱”，也有為“寒”者，故此處“不動則熱”應(yīng)統(tǒng)括“寒熱”。 

 命題3-38 

 當耳前熱，若寒甚，若獨肩上熱甚，及手小指次指之間熱，若脈陷者，此其候也，手太陽病也。（L4） 

 ——此診手太陽標本脈處寒熱之變，足證命題3-12所言“不動則熱”包含了“寒”在內(nèi)。 

 命題3-9 

 面熱者足陽明??；兩跗之上脈豎（堅）［若］陷者足陽明病，此胃脈也。（L4） 

 ——此診足陽明標處熱，以及本脈之盛衰變化。 

 命題3-39 

 審于本末，察其寒熱，得邪所在，萬刺不殆。（L73） 

 證明：基于公理10-1，可知診脈之盛衰，所以候血氣之虛實有余不足；又知邪氣客人留于本末，本末之脈則可見與其他眾脈不同的異常反應(yīng)——不動則熱或寒，不堅則陷且空，據(jù)公理10-2則可知“獨動”者則為血氣不和，是為受病之處也。故曰“審于本末，察其寒熱，得邪所在，萬刺不殆”。 

 （一）意義闡微 

 標本診法在很長時間內(nèi)廣泛應(yīng)用，并直接催生了經(jīng)脈學說的誕生，《經(jīng)脈》十二經(jīng)脈病候下治則“為此諸病，盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之”，這里提及的“盛”“虛”“寒”“熱”“陷下”之診皆出于標本診法，只是《經(jīng)脈》篇作者出于構(gòu)建如環(huán)無端的十二經(jīng)脈流注模式的考慮，為標本診法貼上了“人迎寸口診法”的標簽。 

 （二）診法要略 

 標本診法是一種“診獨”法，比較各診脈處，發(fā)現(xiàn)與“眾脈”不同的獨異之脈，即所謂“診獨”，那些獨與眾脈不同的脈即為“病脈”，又曰“主病之脈”“有過之脈”。 

三、輸穴診法

 命題3-40 

 胃中寒，手魚之絡(luò)多青矣；胃中有熱，魚際絡(luò)赤。（L10） 

 命題3-41 

 手太陰之別，名曰列缺，起于腕上分間，并太陰之經(jīng)直入掌中，散入于魚際。其病實則手銳掌熱，虛則欠[插圖]，小便遺數(shù)，取之去腕半寸（一寸半），別走陽明也。（L10） 

 證明：已知脈之出入之會為“輸”，脈輸都是從診脈之脈口演變而來，基于公理10-2“九候若一，命曰平人”，則凡診得脈輸獨小獨大獨疾獨遲獨堅盛獨陷下獨凸起獨寒獨熱等與平脈“不一”之象皆為“病應(yīng)”之輸。 

 （一）意義闡微 

 最早一批有固定位置和名稱的刺灸處“脈輸”直接源出于診脈之脈口，二者的位置和命名相同，最新出土的老官山漢簡扁鵲針方《刺數(shù)》的脈輸命名正是早期“脈-輸一體”現(xiàn)象的見證。從這個意義上說，診輸可以等同于診脈。 

 老官山出土漢簡扁鵲脈書曰：“其脈、輸、郄皆不盛曰死”；又曰：“□至為汗不出而犮其心輸，輸不盈，心主不實，不可石也”。 

 從中不難看出診脈與診輸合用的情形，同時也提示診脈與診輸已經(jīng)出現(xiàn)了分化。 

 從脈輸?shù)陌l(fā)生來看，在早期脈口、脈輸是一體的，針灸部位“脈輸”與診脈部位的“脈口”一體同名，例如“太淵”“尺澤”“天府”既是脈口名，又是脈輸名，脈口的診候也即脈輸?shù)闹髦巍霸\-療一體”觀念的產(chǎn)物。也就是說，脈輸原本就具有“診”的功能，而不僅僅是針灸治療的部位，故老官山出土漢簡扁鵲脈書察“脈、輸、郄”的盛虛以診病?？梢?，輸穴診和脈診臨床常常合用。古代常用脈輸診有：十二原診、六腑下合輸診。所有的診脈部位都演變?yōu)橄嚓P(guān)的輸穴，因此十二標本、三部九候、人迎寸口等，既是脈診，也可視為輸穴診?！秳缸庸磉z方》所載診癰腫所在的10處脈口同時也是相應(yīng)的脈輸所在，描述的是觀察周身脈口“腫”（微凸起）而診癰之所在的一種診脈法，是扁鵲脈診的特色之一。宋代《太平圣惠方》依據(jù)臟腑募穴的微起和微痛來鑒別臟腑癰疽，顯然是對這一診法的繼承和發(fā)展。 

 （二）診法要略 

 疾病的外應(yīng)，除了“脈應(yīng)”之外，還有體表其他組織的異常反應(yīng)，其中最常見者為壓痛和形態(tài)的微起和陷下（比照觀察脈之“堅”“陷”而來），而這些反應(yīng)更常見于氣穴之處，特別是那些大穴要穴，例如背輸、募穴、督脈輸，這些部位為血氣之會，故血氣的變化更容易在這些輸穴處反應(yīng)出來。這種異常反應(yīng)如果出于有固定位置和名稱的經(jīng)俞者稱作“應(yīng)穴”，無定處者曰“天應(yīng)穴”。 

 診輸穴之“病應(yīng)”也從診“脈應(yīng)”類推而來：三部九候診“獨”為受病處，則輸穴之“獨”亦為受病處。如果“獨”不止一處則以“先受病”處為本，或以“獨”甚者先治之。具體而言，如果同時有多個“應(yīng)”穴，則按壓對異常脈象恢復(fù)最明顯、同時其他應(yīng)穴的反應(yīng)性顯著降低者為“主應(yīng)”穴。如果同時有多個壓痛穴，要找到最痛的那一個。如果有多個“病應(yīng)”處，且先后難別，反應(yīng)程度相當，則表明存在多個不同的“受病處”。 

 從輸穴診療一體的發(fā)現(xiàn)過程來看，《黃帝明堂經(jīng)》記載的所有349穴，都可用作其所主治病癥的診察，只是其中的脈輸用于診療經(jīng)脈、臟腑病癥，而氣穴主要用于診療皮肉筋骨及分肉間的病癥。大輸要穴實際上都是最常用的診病部位。 

 周身有固定部位、有名稱的經(jīng)俞已不下數(shù)百，而那些無固定部位和名稱的奇俞更難計數(shù)，臨病時如何快捷探查應(yīng)病之輸？除了根據(jù)分部理論按部探穴外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》還給出了頗便于初學入門的解決方案：總結(jié)出針灸常用病的高頻病應(yīng)輸穴，以方便臨床診療之選。 

 灸寒熱之法，先灸項大椎，以年為壯數(shù)，次灸橛骨，以年為壯數(shù)，視背輸陷者灸之，舉臂肩上陷者灸之，兩季脅之間灸之，外踝上絕骨之端灸之，足小指次指間灸之，腨下陷脈灸之，外踝后灸之，缺盆骨上切之堅痛如筋者灸之，膺中陷骨間灸之。掌束骨（去骬骨）下灸之，［夾］臍下關(guān)元三寸灸之，毛際動脈灸之，膝下三寸分間灸之，足陽明跗上動脈灸之，巔上一灸之。（《骨空論》） 

 此皆寒熱病高頻“病應(yīng)”處。此外《黃帝內(nèi)經(jīng)》提及的“五十九穴”“五十七穴”也并非針灸方的實例，而是熱病、水病的高頻“病應(yīng)”處，以為臨床設(shè)方之便也。

第3節(jié)　知病名

 命題3-42 

 按脈動靜，循尺滑澀，寒溫之意，視其大小，合之病能，逆從以得，復(fù)知病名，診可十全。（S80） 

 ——“病能”即“病態(tài)”，又曰“病形”“病狀”，今多作“病癥”。 

 命題3-43 

 治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。（S12） 

 證明：已知疾病的總病機為“血氣不和”，又據(jù)公理10-1可知診以色脈候血氣有余不足以知病之所在，再參以病狀則可知血氣不和所致何病也。 

 診色脈雖可知病之所在，但不知所患為何病，即“不知病名”。欲確知病名，除按脈循尺，還須察病人，參病癥。同一種脈象，可見于不同的病，因而很難單憑脈象確定具體的病，特別是獨取寸口脈法，常常需要結(jié)合病癥（內(nèi)證、外證）才能確知病名。例如“青脈之至也，長而左右彈，有積氣在心下支胠，名曰肝痹，得之寒濕，與疝同法，腰痛足清頭痛”，單憑“長而左右彈”的脈還不能確定具體的病，如結(jié)合腹診“有積氣在心下支胠”，則可診為“肝痹”，如再進一步結(jié)合病因和病癥，則“診可十全”。知病名，則可得病之情，而知治之大體——疾病的發(fā)展規(guī)律、預(yù)后，以定可治，決死生。 

 以上命題皆出自傳世本輯錄扁鵲醫(yī)學的專輯“《素問》七篇”，其中《疏五過論》還從反面闡述了知病名，得病之情的重要性，所論診病“五過”的第一過失曰：“良工所失，不知病情，此亦治之一過也?！痹诒怡o學派看來，“知病名”“得病之情”至少是一名良工應(yīng)當具備的素養(yǎng)。 

 雖然針灸不必辨明病即可施治，甚至邪未見，癥未顯時，即可診有過之脈而知病之所在選穴施治，但早在扁鵲針灸就很重視辨病，張家山《脈書》、老官山脈書皆開篇辨病候立病名。傳世經(jīng)典《素問》則有更為詳細的辨識病名的專篇，如《奇病論》《腹中論》《長刺節(jié)論》等，不僅討論病名的辨識，還詳述病機。 

 扁鵲脈法之所以對“知病名”如此強調(diào)，是因為對針工而言，知病名的意義在于：其一，如是針灸常見病，往往有專用的診法，可以進行針對性更強的診斷，詳見表3“專病診法示例”；其二，一般針灸治療有優(yōu)勢的常見病，病機清楚，多有經(jīng)典的基礎(chǔ)方，可直接采用，這樣可以在無明顯“病應(yīng)”可察的情況下，進行有效的基礎(chǔ)治療，或整體治療；其三，知病名，可以掌握疾病的發(fā)展規(guī)律，及時準確判斷預(yù)后，決死生定可治，對于針灸可治之病，還可確定最佳的治療時機。例如針灸治療牙痛起效快，療效肯定，但并非所有病的牙痛針灸都能治，如果能首先辨明引起牙痛的病，則可判斷是否為針灸的適應(yīng)證，確定之后，再進一步辨明“受病處”，則可開出針對性強的針灸方。 

 經(jīng)脈病候即包括病和癥兩個層次的診斷：“是動則病”描述的是一組有關(guān)聯(lián)的癥狀的病名；“所生病”則是特定部位癥狀的列舉。雖然辨得癥狀之所在（經(jīng)和絡(luò)，臟或腑）即可針對性治療，而“是動病”則是確定了這組特異關(guān)聯(lián)的癥狀與本經(jīng)脈口的異常是直接相關(guān)的，故能提供針對性更強、預(yù)見性更高的治療。 

 從某種意義上說，知病名也是為了更好地知病所、知病機，故知病名，辨逆順，決死生，定可治，知治之大體，是一名合格針灸醫(yī)生必需具備的意識和掌握的本領(lǐng)。 

 表3　專病診法示例

【備注】 隨著對疾病認識的不斷深化，古人對于那些診療經(jīng)驗豐富的病癥，以及某些“奇病”，總結(jié)出最適用的診法以及最有效的診察方式，這些專病診法在很大程度上具有通用性和可移植性，可為探索同類病癥的診法規(guī)律時借鑒，例如癰疽病診法完全可以類推于其他病。其實通用診法也都是從專病診法類推提升而成的，因此通用與專用診法是相輔相成的。只是古人沒有自覺地拓展和應(yīng)用，這是一個薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)當加強。

第4節(jié)　知病所

 命題3-39 

 審于本末，察其寒熱，得邪所在，萬刺不殆。（L73） 

 命題3-44 

 合于明堂，各處色部，五藏六府，察其所痛，左右上下，知其寒溫，何經(jīng)所在。（L73） 

 命題3-45 

 審皮膚之寒溫滑澀，知其所苦，膈有上下，知其氣所在。（L73） 

 命題3-46 

 是故工之用針也，知氣之所在，而守其門戶，明于調(diào)氣，補瀉所在，徐疾之意，所取之處。（L73） 

 ——這組關(guān)于辨病所命題皆出于《靈樞》結(jié)語篇《官能》，論及的“得邪所在”“何經(jīng)所在”“其氣所在”“補瀉所在”4個“所在”之辨，不外“知病所在”和“知刺灸部位所在”，而以前者為主，因為知道了病之所在，刺灸部位也就隨之而知。關(guān)于知病所在，這里提到辨“有過之脈”所在，以及通過色脈診知病在何經(jīng)、何臟，這些是辨病所在最主要的方面。 

 命題1-73 

 知其所在者，知診三部九候之病脈處而治之，故曰守其門戶焉，莫知其情而見邪形也。（S26） 

 命題1-4 

 察九候獨小者病，獨大者病，獨疾者病，獨遲者病，獨熱者病，獨寒者病，獨陷下者病。（S20） 

 命題3-12 

 脈之卒然動者，皆邪氣居之，留于本末；不動則熱，不堅則陷且空，不與眾同，是以知其何脈之動也。（L10） 

 證明：基于公理10-2“九候若一，命曰平人”，可知非平脈即為病脈，故標本診法通過“診獨”審察與眾脈不同之脈即可知“有過之脈”。診得有過之脈即知邪之所在。甚至可于病人尚未有自覺癥狀時，察有過之脈而知邪氣之所在。 

 命題3-47 

 察其病形，以知其何脈之病也。（S36） 

 ——王冰注曰：“隨其形證，而病脈可知”（《刺瘧》）。 

 證明：基于公理10-2“九候若一，命曰平人”，則診脈察“獨”即知病脈所在；反之，如診得相關(guān)脈之典型病候，即可推知“有過之脈”或“主病之脈”所在，此為反推法。 

 一方面可以診察十二經(jīng)脈口的異常變動判定病在何經(jīng)；另一方面十二經(jīng)脈病癥原本是基于脈口和脈輸?shù)脑\療病候的總結(jié)，當成為經(jīng)脈學說的構(gòu)成要素后，便成為一種辨識病位的模板，故確定病在何經(jīng)有兩種方法：其一，根據(jù)“有過之脈”而定病在何經(jīng)；其二，根據(jù)特定組合的病癥確定病在何經(jīng)。以“脈應(yīng)”為主，結(jié)合“病形”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》確定“受病處”的主要路徑。《針灸甲乙經(jīng)》也以“病形脈診”為篇名論診病。 

 古人對“病所”的認識有一個不斷深化的過程，起初以病痛所在即顯病處為“病所”，從新出土的老官山漢簡扁鵲針方《刺數(shù)》看，“病所”的概念還沒有從“顯病所”中走出，而在《黃帝內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)自覺通過診有過之脈等“病應(yīng)”以知“受病處”，臨床上除了顯而易見的病癥所在外，都是通過病變的外在反應(yīng)“病應(yīng)”，特別是“脈應(yīng)”，來判斷病之所在，所謂“察其所痛，以知其應(yīng)”是也。診“脈應(yīng)”長于知病在何經(jīng)何絡(luò)、何臟何腑；診壓痛則長于知病在皮肉筋骨；尺寸合診可知病在經(jīng)在絡(luò)以及虛實所在；診三部九候、五色診可診病人尚無自覺癥狀的微邪所在。至于全身性的疾病如熱病、瘧病、癲狂等，更要依據(jù)診脈應(yīng)以知“受病處”。 

 根據(jù)“病應(yīng)”辨識病所應(yīng)當包括以下兩個步驟： 

 第一步，辨“病應(yīng)”（主要是脈應(yīng)）以知受病處及主病之脈； 

 第二步，根據(jù)外應(yīng)推知內(nèi)合，從上推下，從左推右，以“合而察之，切而驗之，見而得之，若清水明鏡之不失其形也”。正是這一步催生了古典針灸學，對于診察到的病應(yīng)進一步推演和解釋需要理論的指引，此乃產(chǎn)生“分部”理論的動力所在。如果只是診病應(yīng)，以“病應(yīng)為輸”刺灸之，那么針灸將停留在“術(shù)”的層面，永遠不能上升到“學”和“道”的高度。

第5節(jié)　決死生定可治

 命題3-48 

 刺之大約者，必明知病之可刺，與其未可刺，與其已不可刺也。（L55） 

 命題3-49 

 脈從陰陽，病易已；脈逆陰陽，病難已。脈得四時之順，曰病無他。（S18） 

 命題1-1 

 六經(jīng)調(diào)者，謂之不?。浑m病謂之自已也。（L75） 

 命題3-50 

 血氣有余，肌肉堅致，故可苦已（以）針。（L37） 

 推論3-50 

 血氣不足，肌肉不堅，不耐針，刺之病難已。 

 命題3-51 

 諸小者，陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥也。（L4） 

 命題3-52 

 少氣者，脈口人迎俱少而不稱尺寸也。如是者，則陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫。如是者，可將以甘藥，不可飲以至劑。（L9） 

 命題3-15 

 別于陽者，知病處也；別于陰者，知死生之期。（S7） 

 命題3-14 

 氣口成寸，以決死生。（S21） 

 命題3-53 

 明乎此立形定氣，而后以臨病人，決死生。（L6） 

 命題3-54 

 形氣相得，謂之可治；色澤以浮，謂之易已；脈從四時，謂之可治；脈弱以滑，是有胃氣，命曰易治，取之以時。形氣相失，謂之難治；色夭不澤，謂之難已；脈實以堅，謂之益甚；脈逆四時，為不可治。（S19） 

 證明：基于公理7“人之所有者，血與氣耳”，古典針灸定可治決死生皆依乎血氣，色合五行，脈合四時陰陽，故血氣充盛，則“雖病謂之自已也”；脈逆四時，血氣不足，則病難已，或不宜針灸也。 

 這一思想對張仲景構(gòu)建傷寒病診療理論體系影響深遠，例如其論血痹的診療曰：“血痹……其脈自微澀，在寸口關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈。”針以調(diào)血氣，血氣虧甚則無以應(yīng)針，故曰“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥也”。 

 命題3-55 

 必先定五藏之脈，乃可言間甚之時，死生之期也。（S22） 

 證明：基于公理6“聲合五音，色合五行，脈合陰陽”，又據(jù)公理4、公理5五行相生相克原理，知病之預(yù)后存在如下規(guī)律：“夫邪氣之客于身也，以勝相加，至其所生而愈，至其所不勝而甚，至于所生而持，自得其位而起”“病在肝，愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春，禁當風。肝病者，愈在丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，持于壬癸，起于甲乙。肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜”。

結(jié)語：診應(yīng)知病辨位據(jù)治

 1.針灸學是一門以度量血氣為先導(dǎo)的學科，治療原則、刺灸法、設(shè)方模式皆由“診”而出。診察受病處的精度和深度決定了針灸療效的確定性，故善針者，必先診脈以知病之所在，定可治。 

 2.在所有“病應(yīng)”中，“脈應(yīng)”的權(quán)重最高，也是“診”“治”“評”三個環(huán)節(jié)一以貫之體現(xiàn)得最充分最自然的診法。據(jù)“病應(yīng)”（主要是“脈應(yīng)”）“病形”（癥狀）診知“受病處”，據(jù)分部理論定病在何“部”，看“部”選穴設(shè)方，最后據(jù)脈評定療效，乃古典針灸學的診療常規(guī)。 

 3.針灸補虛瀉實發(fā)揮調(diào)血氣之功能的前提是脈通無阻，而中寒“筋急”為痹經(jīng)脈不通；久痹不已入內(nèi)則“內(nèi)筋急”皆致臟腑血氣不行而為“積”，欲除“筋急”“腹積”則須精于診筋診腹。故作為一上工，除精診脈外，還須兼通診筋診腹之法。 

 診脈之“動”知病所在而定“刺灸處”；診脈之盛衰以知血氣有余不足而定刺法補瀉；診脈和與不和以知“氣至”與否?！鹅`樞》開篇即明言“凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也”，全書用最大的篇幅論“診”，以此來為“人之所有者，血與氣耳”元命題作注腳。對于今天的針灸人而言，恐怕尚未體悟《黃帝內(nèi)經(jīng)》作者的這片良苦用心。 

 根據(jù)“診-療一體”的法則，作為診斷的指標也是療效評價的指標，例如脈象異常是疾病診斷的依據(jù)，而脈象恢復(fù)正常則是疾病痊愈的依據(jù)，即脈平血氣和才是結(jié)束治療的依據(jù)，所謂“無問其病，以平為期”。 

 “所以貴扁鵲者，非貴其隨病而調(diào)藥，貴其擪息脈血，知病之所從生也”（《淮南子·泰族訓(xùn)》卷二十）。倉公之所以成一代名醫(yī)百代流芳，亦非因其療效高，而是其“定可治決死生”精準，因而療效確定性高?！岸芍巍笔墙裉灬樉娜俗畋∪醯沫h(huán)節(jié)，因而針灸療效的確定性難以保證。