邪在表可從汗解，邪在里可從吐、下而解，但半表半里之邪，因為非表非里，不可汗、吐下，治法只能是和解，簡稱和法。汗吐下和溫清消補是中醫(yī)八法，其中汗吐下和針對的就是表、里、半表半里的三個病位。

邪熱在半表半里，既不得出表，又不得入里，邪無出路，邪氣郁遏不暢，常?？梢娪艟没療岬陌Y狀表現(xiàn)。所以半表半里多熱。半表半里的熱是郁熱，邪無出路，火性炎上，勢必上迫，出現(xiàn)上半身的熱。所以半表半里，不論少陽病還是厥陰病，都能見到上熱表現(xiàn)，這個上熱是郁熱，多表現(xiàn)為出現(xiàn)頭面部孔竅的熱性癥狀，如少陽病提綱條文的口苦、咽干、目眩。

 97．血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。

本條可以看做是半表半里的病機解釋，其實就是少陽病和厥陰病的病機。表證是正邪交爭于表，為何邪氣因入？在于血弱氣盡，腠理開，導致邪氣因入，結于脅下，正邪交爭，導致了一系列癥狀。舉個例子，戰(zhàn)爭發(fā)生在邊境線，為何敵人能長驅直入？在于守方的力量不足，敵人（邪氣）才能越過邊境線（表），進入半表半里，從而從表證傳變?yōu)榘氡戆肜镒C。

從本條可以看出，邪氣由表入半表半里，結于脅下，正邪分爭、正邪交爭于半表半里，邪無出路，邪熱波及于臟腑腔間，從而出現(xiàn)了往來寒熱、嘿嘿不欲飲食、嘔等癥狀。條文解釋嘔的原因是“藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”。用藏府相連來解釋半表半里癥狀的復雜多樣。半表半里介于表里之間，半表半里容易波及出現(xiàn)里證的癥狀表現(xiàn)，這就是為何半表半里證也常常能夠見到部分里證的癥狀表現(xiàn)。本條的“其痛必下”，即腹部疼痛的癥狀，如第96條小柴胡湯條文也有“或腹中痛”。

嘔和嘿嘿不欲飲食的病機，除了有血弱氣盡的胃虛。還有半表半里的邪熱郁遏，氣機不利，胸脅苦滿，邪熱波及于胃，從而出現(xiàn)嘔、嘿嘿不欲飲食。治療上參姜草棗的補益健胃和半夏生姜的和胃降逆止嘔，還要有柴胡、黃芩的清熱疏利。缺一不可。

服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。

說明小柴胡湯方證雖然是半表半里的陽證、熱證，但熱并不重，尚未出現(xiàn)明顯口渴，第96條也只是“或渴”。服小柴胡湯治療后，出現(xiàn)了口渴，說明小柴胡湯證本身沒有口渴，出現(xiàn)了口渴，說明里熱明顯，合并陽明里熱，需要從陽明病論治，若少陽未解，則從少陽陽明合病論治，多用小柴胡加生石膏。如果伴有大便難，則用大柴胡湯。

96．傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或欬者，小柴胡湯主之。

柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 半夏半升，洗 甘草炙 生姜各三兩，切 大棗十二枚，擘

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝樓實一枚；若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝樓根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞鞕，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若欬者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩。

常說的小柴胡湯四大癥源自于本條，就是往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔。

表陽證太陽病的發(fā)熱是發(fā)熱惡寒并見，里陽證陽明病發(fā)熱是但發(fā)熱、不惡寒、反惡熱。半表半里少陽病，介于表、里病位之間，其發(fā)熱特點就是寒熱往來，寒熱往來是你來我往，不是同時出現(xiàn)的。同時出現(xiàn)的叫做發(fā)熱惡寒并見，見于表證。

胸脅苦滿，結合第97條的“邪氣因入，與正氣相摶，結于脅下”。邪在半表半里，正邪交爭于胸脅部位，邪無出路，邪熱郁阻氣機，出現(xiàn)胸脅苦滿，即以滿為苦，感到胸脅部位脹滿、甚則脅下痞鞕等。

邪熱導致心煩或胸中煩、或渴，需要注意，這些或然證不是一定出現(xiàn)的，所以或不嘔、或不渴身有微熱。邪熱加上胃虛導致了嘿嘿不欲飲食、喜嘔。邪熱在半表半里，癥狀多樣，也可影響到心，則心煩、胸中煩、心下悸，影響到肺則或咳，影響到腹部則或腹中痛、小便不利。

半表半里的病機，一方面邪熱、氣機郁阻，一方面血弱氣盡導致胃虛，波及各個臟器，出現(xiàn)各種或然證，相互夾雜導致癥狀復雜多樣。治療上一方面和解清熱疏利氣機，一方面益氣養(yǎng)血、顧護脾胃，在少陽病小柴胡湯證，除了和解半表半里熱邪，還要照顧到血弱氣盡的病機，故小柴胡湯中，除了柴胡黃芩疏利清熱，還有人參、大棗、甘草、生姜調和氣血。

腹中痛，與第97條的臟腑相連、其痛必下，也一方面在于氣血不足不能濡養(yǎng)則痛，一方面在于邪熱氣機郁滯，如四逆散以腹痛為主癥。

97．血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。

柴胡在《神農本草經(jīng)》中為上品：

柴胡，氣味苦平，無毒。主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服輕身明目益精。

之所以小柴胡湯以柴胡為主藥，在于柴胡的作用。柴胡味苦平，苦能清熱，推陳致新、主結氣、寒熱邪氣。柴胡的重點不在于清熱，而在于疏利氣機，與黃芩配伍，能主治半表半里郁熱的“胸脅苦滿”，利于半表半里熱邪的和解，在《神農本草經(jīng)》中，柴胡、大黃都有推陳致新的描述，而柴胡主“心腹腸胃中結氣，飲食積聚”，提示在心腹、腸胃、飲食集聚方面有較好的治療作用。

人參、生姜、大棗、甘草顧護血弱氣盡，其中半夏與生姜，即小半夏湯，可溫化痰飲、也可以和胃止嘔。黃芩半夏配伍，則有辛開苦降調暢氣機，其實半夏瀉心湯為代表的三瀉心湯，辛開苦降的治法和小柴胡湯非常相似。

37．太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。

條文調整為：太陽病，十日以去，脈但浮（緊）者，與麻黃湯。脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。

麻黃湯屬于太陽病表實證，以無汗、脈浮緊為主要表現(xiàn)，因此脈但浮者與麻黃湯，實際上是脈浮而緊與麻黃湯。假若只是脈浮，不是脈浮緊，應當用桂枝湯解外、解表，因為病程相對長，有氣血津液不足。

太陽病十日以去，病程較長，邪氣往往由表入里。脈浮細而嗜臥者，脈浮而細，重點是脈細，桂枝湯是脈浮緩或浮弱，脈細說明津血不足，嗜臥是虛，正氣不足。因此，通過太陽病十日以去、脈浮細而嗜臥者，判斷表證已解，即外已解也。邪由表入于半表半里或入于里，加上胸滿脅痛的典型半表半里標志性癥狀，確定為半表半里證，與小柴胡湯。

太陽病已過十日，外已解也。如見胸滿脅痛，為小柴湯證，給與小柴胡湯治之。如見脈浮而緊，說明表不解，可以繼續(xù)給予麻黃湯從表論治。從這一條，也能看出“胸滿脅痛”是一個半表半里的標志性癥狀。

 98．得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重；本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。

脈遲浮弱，說明這是個陰證的患者，應該是個少陰病，脈浮、惡風寒說明少陰表證未解，手足溫說明尚未到達四逆的程度，醫(yī)二三下之，又傷陽氣津液，導致邪氣陷入于半表半里，出現(xiàn)了不能食、脅下滿痛，屬于半表半里，當從半表半里陰證的厥陰病論治。面目及身黃，屬于發(fā)黃，結合此時屬于陰證，考慮陰黃，也是和瘀熱在里、邪熱不能外越有關。頸項強可能表證未解，小便難者，已有津液不足。與柴胡湯，后必下重，說明此時用小柴胡湯是錯誤的，因為小柴胡湯是治療半表半里陽證的少陽病，此時是半表半里陰證的厥陰病，用柴胡桂枝干姜湯更合適，用桂枝干姜溫陽，甚則加入附子。

本渴飲水而嘔者，大家都知道這是水逆證，水飲內停、飲水則吐。水飲證產(chǎn)生的基礎呢？胃虛有寒才導致的水停于胃，所以本渴飲水而嘔者反映的是胃虛且有水飲內停于胃。比如說你讓一個脾胃虛弱的人去過量喝水，胃就會承受不住，水停心下、甚則嘔吐。此時當健胃溫陽化飲，用苓桂術甘湯或五苓散。此時小柴胡湯雖有一定補益作用、有一定的化飲作用（半夏、生姜），但畢竟不是以健胃溫化水飲為主，且有清熱作用不利于水飲，故柴胡湯不中與也，食谷者噦，也是脾胃虛弱的表現(xiàn)。

 99．傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。

本條被認為是三陽合病。身熱惡風、頸項強屬于太陽病表證未解，脅下滿是半表半里，手足溫而渴，是陽明病里熱。小柴胡湯主之。

后人總結出了三陽合病，治從少陽。但要辨證來看，三陽合病治從少陽，是有前提條件的，即以小柴胡湯證為主，表不重、里熱也不重，可以單純用小柴胡湯。如果熱重，需要加生石膏，如表重，也需要加入解表力度，

臨床當中，有太陽少陽同治的柴胡桂枝湯，有少陽陽明同治的大柴胡湯等。同樣道理，小柴胡湯證基礎上，如果表重、里熱也重，也可以三陽同治，比如常見小柴胡湯合麻杏甘石湯加減?；虿窀鸾饧⒎里L通圣散的思路，也都是三陽同治。

 231．陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。

本條也是三陽合病。脈浮、鼻干不得汗，是表證未解。短氣、脅下及心痛、嗜臥、時時噦，是半表半里。腹都滿、一身及目悉黃、小便難、有潮熱、耳前后腫，是陽明里熱。治療上三陽同治。

病過十日，脈續(xù)浮者，仍有表證未解，如果脈浮緊，可以用麻黃，如果脈不浮緊，考慮本條是三陽合病，從半表半里小柴胡湯論治，熱重加石膏，便難可用大柴胡湯。

37．太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。

229．陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。

胸脅滿不去，即胸脅苦滿，是半表半里的典型標志性癥狀。發(fā)潮熱是陽明病里實熱的一個標志性癥狀，辨證屬于少陽陽明合病。因為大便溏，可以先與小柴胡湯。若服小柴胡湯后不解者，雖然大便溏，結合第104條來看，可與小柴胡加芒硝湯。如果發(fā)潮熱、大便難、胸脅滿，可以大柴胡湯加芒消。

104．傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也，先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。

230．陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。

條文雖然冠以陽明病，實際上不是陽明病，小柴胡湯也不治療陽明病。

脅下鞕滿是半表半里的標志性癥狀，同時有不大便、嘔，需要和大柴胡湯相鑒別。大柴胡湯的主要癥狀也有脅下鞕滿、不大便、嘔，為何不用大柴胡湯？一方面沒有心下急、心中痞硬、按之心下滿痛或腹痛拒按等里實熱的表現(xiàn)，一方面在于舌上白苔，并不黃燥，里實熱不重，故可與小柴胡湯。不用大柴胡。

服小柴胡湯后可以見到身濈然汗出而解，原因在于小柴胡湯和解半表半里，一方面清熱疏利氣機，一方面健胃調和氣血，使上焦得通，津液得下，胃氣因和，才能身濈然汗出，疾病痊愈。并不是其具有解表發(fā)汗作用。因此有學者認為小柴胡湯是發(fā)汗劑的說法，是不對的。小柴胡湯方證屬于半表半里，半表半里不可汗、不可吐下，只能和解半表半里。

266．本太陽病不解，轉入少陽者，脅下鞕滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。

血弱氣盡腠理開、邪氣因入。指的就是從表入于半表半里。本太陽病不解，轉入少陽者，就是從表入半表半里。癥狀表現(xiàn)為：脅下鞕滿，干嘔不能食，往來寒熱。即少陽病常見癥狀的胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食、往來寒熱。脈沉緊，雖然不是半表半里的典型脈弦，但癥狀典型，已能夠確診，尚未吐下，尚沒有錯誤治療，從半表半里小柴胡湯論治。

100．傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。

本條在小建中湯講過。小建中湯、小柴胡湯皆可出現(xiàn)腹痛。陽脈澀、陰脈弦，有氣虛津液不足的表現(xiàn)，先從里陰證太陰病的小建中湯論治。若不差，再從半表半里的小柴胡湯論治。小柴胡湯中也有參姜草棗，也具有一定的補益作用，扶正祛邪、和解半表半里，也能夠治療腹痛。如第96條的或腹中痛。

96．傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或欬者，小柴胡湯主之。

101．傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發(fā)熱汗出而解。 

有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。這句話被大家熟悉，于是有了見到口苦開小柴胡湯，這是不對的。從理論上來說，口苦可以見于很多情況，比如柴胡桂枝干姜湯也可以有口苦，就不是小柴胡湯證了。濕熱證的時候也可以有口苦。臨床上如何確定小柴胡湯方證？

反復強調辨六經(jīng)實際是辨三個病位、兩個病性。只有確定屬于半表半里陽證的基礎上，見到小柴胡湯四大癥的其中一個癥狀，可以考慮小柴胡湯證。希望大家能夠重視。臨床上方證是嚴謹?shù)?。我們方證相應，是方和證，也就是病機相應，而不是方和癥狀相應。任何時候，都不要失去了辨證論治的精神，任何時候，都要堅守先辨六經(jīng)繼辨方證的臨床思維，也就是強調辨別三個病位、辨別兩個病性的臨床思維。

傷寒中風，屬于太陽病，因為太陽病是單純病位在表，此時如果出現(xiàn)了寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，嘿嘿不欲飲食，或者口苦、咽干、目眩等，說明已經(jīng)不是單純的太陽病了，因為太陽病是不會出現(xiàn)上述癥狀的。因此在太陽病傷寒中風的基礎上，見到上述癥狀能夠確定合并有半表半里證，治療上可以合入柴胡劑。并不是說臨床當中見到四大證之一就能確定這是柴胡證，而是有前提的。

凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯。一者說明柴胡湯證不能下之，一者說明雖然誤治，但柴胡證不罷，依然可以用柴胡湯治療。

本條和第264條的“不可吐下”、第266條的“尚未吐下”，都體現(xiàn)了辨證不準導致的錯誤治療，因為半表半里容易波及出現(xiàn)部分里證的表現(xiàn)，容易被錯誤的辨證為里證從而給予里證的吐下治療。錯誤治療在于錯誤的診斷，因此辨證準確非常的重要，辨證錯了，后續(xù)的治療就是錯誤的。

264．少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。

266．本太陽病不解，轉入少陽者，脅下鞕滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。

即使半表半里被錯誤的下之，但只要有柴胡證，就可用柴胡劑，體現(xiàn)了辨證論治的精神，有是證用是方。類似的如：凡麻黃湯病證而汗之，若麻黃證不罷者，復與麻黃湯。

服柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發(fā)熱汗出而解，并不是小柴胡湯是解表發(fā)汗的，也是第230條的“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”具體。

230．陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。

但需要注意，半表半里本身有血弱氣盡的病機，同時加上錯誤的治療，氣虛津液不足，服藥后，正氣來復，所以汗出有類似于戰(zhàn)汗的機理，表現(xiàn)為必蒸蒸而振，卻復發(fā)熱汗出而解。

379．嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。

桂枝湯證也有發(fā)熱，也有嘔，如“翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者”；四逆湯也可能有嘔而發(fā)熱。五苓散證可能也會有發(fā)熱，也會有嘔吐，水入則吐。因此，嘔而發(fā)熱，并不能確定一定是小柴胡湯方證。

12．太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。

377．嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。

74．中風發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。

漫言變化千般狀、不外陰陽表里間。不能見到一個嘔而發(fā)熱的患者，就想到小柴胡湯。不要著急考慮是哪一個方證，而是要先確定這個患者的病位和病性。如果沒有明顯表證、沒有明顯里證，辨為半表半里，病性屬陽證的時候，見到嘔而發(fā)熱，才可以考慮小柴胡湯方證。

第101條的“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，本條的嘔而發(fā)熱，小柴胡湯主之。是有前提條件的，臨床上千萬不要犯經(jīng)驗主義，絕對不能見到嘔而發(fā)熱，就是小柴胡湯。

394．傷寒差以后，更發(fā)熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之，脈沉實一作緊者，以下解之。

柴胡八兩 人參二兩 黃芩二兩 甘草二兩，炙 生姜二兩 半夏半升，洗 大棗十二枚，擘

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

傷寒差以后更發(fā)熱，有三種情況：1、脈浮者，病位在表，以汗解之。2、脈沉實者，為里實證，下解之。3、脈不浮不沉，除外表證、里證，病位在半表半里，小柴胡湯和解。反應了仲景的臨床思維，其實還是強調辨證論治。辨病位、辨病性。

傷寒差以后，表證解了之后的更發(fā)熱，如果脈也不浮，不是表證，脈也不沉實，也不是里證。就是需要考慮半表半里。所以表證解了之后的復發(fā)熱，往往從半表半里小柴胡湯論治，前提是除外了表證和里證。

143．婦人中風，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而取之。

婦人月經(jīng)期外感中風，恰逢行經(jīng)，即經(jīng)期外感、發(fā)熱。外感時典型脈是脈浮緊，外感已、疾病痊愈則脈不浮不沉、從容和緩或偏弱一些。但此時熱除而脈遲身涼、胸脅下滿，雖然熱除、熱退，但出現(xiàn)了脈遲、胸脅下滿，并不是疾病痊愈，而是由表入于半表半里，出現(xiàn)了典型的標志性癥狀：胸脅下滿，即胸脅苦滿。

胸脅下滿、如結胸狀，譫語者，結合經(jīng)水適來，考慮瘀熱互結所致，也就是熱和瘀血互結，熱入血室、其血必結。如結胸狀，指的是胸脅下滿，類似于結胸的“心下因鞕，則為結胸”；譫語為瘀熱擾心。治療上當從半表半里論治，同時注意清熱祛瘀，給邪以出路。

期門穴，屬足厥陰肝經(jīng)的募穴，在胸部乳頭直下，第6肋間隙，前正中線旁開4寸。刺期門，疏利氣血，利于瘀熱外透。這是針刺的治療，從內科來說，還是從半表半里柴胡證治療。

144．婦人中風，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。

婦人中風，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時。經(jīng)水適斷者，即婦人外感七八日，寒熱發(fā)作有時，表證未解，月經(jīng)適斷，不是自然的結束，不正常的經(jīng)水斷，此時治療這個中風、寒熱，必須考慮到月經(jīng)問題，故曰此為熱入血室。

第143條和第144條都有熱入血室，應當存在第143條的“熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也”。也可以當刺期門，隨其實而取之。

熱入血室、其血必結，月經(jīng)突然停止，一方面出現(xiàn)了熱入血室的表現(xiàn)，如譫語，一方面出現(xiàn)了結的表現(xiàn)，如胸脅下滿，如結胸狀，考慮瘀熱互結，古人稱之為熱入血室、其血必結。

如瘧狀，發(fā)作有時，如果無明顯表證，用小柴胡湯和解半表半里，同時合入清熱祛瘀治法，給邪以出路。

145．婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣，及上二焦，必自愈。

婦人傷寒，發(fā)熱，在經(jīng)期，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，屬于神昏譫語，往往見于陽明腑實證。但條文曰無犯胃氣及上二焦，說明不是里實熱證的陽明病，也不是表證未解的發(fā)熱。

本條只是說經(jīng)水適來，如果月經(jīng)行經(jīng)正常，邪有出路，病情相對輕，治療上，無犯胃氣，及上二焦，必自愈。

如果經(jīng)斷，再加上譫語，那就是熱入血室、其血必結，血分通于心，熱擾心神出現(xiàn)暮則譫語，如見鬼狀者。治療同前2條。

第143-145條，這三條，也被稱為熱入血室。其實就是月經(jīng)期發(fā)熱。治療依然脫離不開辨證論治。因為胸脅下滿，病位在半表半里，可用小柴胡湯加減治療，但治療上需要考慮經(jīng)斷，考慮瘀熱互結，考慮到月經(jīng)通暢的問題，在小柴胡湯基礎上，常加入桃仁、紅花活血逐瘀。如胡希恕先生認為：一般小柴胡湯配桃核承氣湯或桂枝茯苓丸，如譫語、大便數(shù)日不通、腹痛拒按，可用大柴胡湯下之，合入桂枝茯苓丸或桃核承氣湯，如果大便不干，大便溏，不可下之，用小柴胡湯合桂枝茯苓丸。

葉天士在《溫熱論》：若熱邪陷入，與血相結者，當宗陶氏小柴胡湯去參、棗加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本經(jīng)血結自甚，必少腹?jié)M痛，輕者刺期門，重者小柴胡湯去甘藥加延胡、歸尾、桃仁；挾寒加肉桂心；氣滯加香附、陳皮、枳殼等。然熱陷血室之癥，多有譫語，如狂之象，與明胃熱相似。

小柴胡湯條文總共13條，含有胸脅部位描述的就有9條，占到2/3，可見需要我們高度重視胸脅這一病位。馮世綸教授給我們歸納出小柴胡湯的方證特點是：半表半里熱證，見口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿、納差者。小柴胡湯為少陽病的代表方，不論傷寒還是雜病，有是證用是方。

少陽病是半表半里熱證為主

263．少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。 

264．少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。 

265．傷寒，脈弦細、頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸。

326．厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。

提綱條文的“口苦、咽干、目?！保坏?64條“兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者”；第265條“頭痛發(fā)熱”，再如厥陰病第326條提綱證的“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食”等，其中的口苦、咽干、目眩、耳聾、目赤、胸滿心煩、頭痛、消渴、心中疼熱等，都屬于人體上半部的熱性癥狀。

第264條的胸中滿而煩者，和小柴胡湯第96條的胸脅苦滿、心煩相對應。

第265條傷寒脈弦細，是為了和表證的脈浮緊相鑒別，因為在太陽病比如桂枝湯證、麻黃湯證，都有頭痛、發(fā)熱，如何鑒別呢？從脈象上來鑒別，因為脈弦細不是表證的脈，所以傷寒，脈弦細、頭痛發(fā)熱者，屬少陽。不可發(fā)汗。

小柴胡湯的或然證比較多，為什么呢？

原因就在于半表半里病位的特殊性。表證是正邪交爭于人體的體表、人體的邊境線，以四肢體表、肌肉關節(jié)、鼻部、呼吸系統(tǒng)癥狀為主，里證是胃腸系統(tǒng)、腹部癥狀為主，除此以外的大多癥狀反應都可歸入于半表半里，所以半表半里癥狀復雜多變。半表半里的病機，一方面邪熱、氣機郁阻，一方面血弱氣盡導致胃虛，波及各個臟器，出現(xiàn)各種或然證，相互夾雜導致癥狀復雜多樣，從而表現(xiàn)為或然證多?；蛉蛔C是可以出現(xiàn)也可以不出現(xiàn)的。

少陽病的診斷思路-排除法診斷半表半里

排除法的道理很簡單。漫言變化千般狀、不外陰陽表里間。六經(jīng)辨證體系下，從病位而言，只有表、里、半表半里，沒有第四個病位。見到一個復雜癥狀，直接入手難以確定是半表半里，但我們可以通過表證、里證的診斷標準，如果患者的癥狀反應既不符合表證的診斷，也不符合里證的診斷，說明病位不在表、也不在里，那么病位就在半表半里。因為病位只有三種，沒有第四種可能。這就是排除法。就像考試做選擇題的時候，答案選項只有三個，我雖然不知道正確選項，但我只要排除了兩個錯誤的選項，那剩下的就是正確的。

正是因為半表半里的或然證多，很難凝練歸納提出一個相對明確的診斷標準，所以半表半里的少陽病、厥陰病的提綱條文都不足以概括其病機或常見癥狀。如少陽病的提綱條文“口苦、咽干、目?！币仓皇欠磻税氡戆肜锏囊粋€方面，連小柴胡湯的四大癥都沒有包含。所以臨床中，對于半表半里證，我們更多采用排除法。

少陽病是半表半里陽證。典型的可以表現(xiàn)為口苦、咽干、目眩，以及柴胡四大癥的往來寒熱，胸脅苦滿，默默不語飲食，心煩喜嘔。不典型的，可以采用半表半里+陽證的診斷方法，即病位在表、病性屬陽的時候，就是少陽病。

1、符合半表半里。即臨床上無明顯表證、無明顯里證，可以確定病位在半表半里。

2、偏陽證者。因為半表半里存在氣虛不足，即使是小柴胡湯證，也有參姜草棗的補益氣血。少陽病有熱，但熱并不重，同時也有虛象?？梢赃@么考慮，半表半里證，有寒象，就是厥陰病，如柴胡桂枝干姜湯。半表半里證，沒有寒象，即歸屬于少陽病，如小柴胡湯。

3、臨床上，里證多以腹部癥狀為主，半表半里多以胸脅部位為主。

半表半里證的少陽病、厥陰病，為什么禁汗、吐、下呢？因為汗法是表證的治法，吐下是里證的治法，半表半里證，邪不在表不在里，所以要禁汗、吐、下。其治療大法只能是用和法。少陽病的實質就是半表半里的陽證，典型代表方為小柴胡湯。厥陰病的實質是半表半里陰證，典型代表方為柴胡桂枝干姜湯。

 小柴胡湯不是發(fā)汗劑

有人說小柴胡湯是發(fā)汗劑，是因為服小柴胡湯后有汗出。如101條“復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發(fā)熱汗出而解”。小柴胡湯是發(fā)汗劑，這是一個錯誤認識。汗法分為廣義和狹義，狹義的汗法指的就是麻黃桂枝去辛溫發(fā)汗。廣義的汗法是服藥后有汗出。如白虎湯證的時候，大熱大渴的時候，喝一碗白虎湯，涼涼的很舒服，陰陽調和，從而可以見到體表微微汗出，因此某個特定環(huán)境下，服白虎湯、大承氣湯也可以有汗出的效果，但絕不能認為白虎湯是發(fā)汗劑。氣虛外感的時候，服補中益氣湯通過扶正益氣也可以達到汗出解表，但不能說補中益氣湯是發(fā)汗的。

同樣道理，小柴胡湯是半表半里證，邪不在表，絕對不能用發(fā)汗的。服小柴胡湯后，因為“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，是因為小柴胡湯和解半表半里熱邪之后，陰陽調和，才會有身濈然汗出的表現(xiàn)，并不是因為小柴胡湯是發(fā)汗劑。況且仲景反復強調半表半里不可發(fā)汗，如第265條:“少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語?！币虼诵〔窈鷾徒獍氡戆肜?，不是發(fā)汗劑。

方后注去滓再煎的意義

各家解釋不一樣，換個最簡單的思維，去滓再煎其實就是藥物煎煮時間更長，藥物的一個濃縮過程，更有利于藥物之間成分的融合。和法的方劑，寒熱并用、虛實并用，方劑里邊有含有熱藥，也有寒藥，有清熱祛邪，也有補益氣血或溫陽的，治法方向不一樣，更好的調和協(xié)調藥物的治療方向，所以需要煎煮的時間更長一些。所以去滓再煎的往往是和法的方劑，比如小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、半夏瀉心湯類方等。

當前顆粒劑用的比較多，顆粒劑都是單味藥物，沖開，缺少藥物之間充分煎煮融合的過程，尤其是對于半表半里和法方證，為了提高療效，可以讓顆粒劑溶開之后再火上煮沸三五分鐘，這樣能夠起到類似于去滓再煎的作用。對于飲片，囑煎煮時間長一些即可。

黃偉毅 田東縣中醫(yī)醫(yī)院腎病風濕病內分泌科主任 副主任醫(yī)師， 中共黨員，在職研究生，學士學位。2006年畢業(yè)于廣西中醫(yī)學院（現(xiàn)為廣西中醫(yī)藥大學），第七批全國名老中醫(yī)藥專家李振東學術經(jīng)驗繼承人，廣西第一批（中）壯醫(yī)優(yōu)秀臨床人才；師從全國基層老中醫(yī)藥專家李振東副主任醫(yī)師；師從全國名中醫(yī)龐國明教授；師從廣西欽州市名中醫(yī)、胡希恕經(jīng)方醫(yī)欽州傳承基地負責人林佳明副主任醫(yī)師。

2021年加入首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院馬家駒老師線上私塾班學習至今。擅長中西醫(yī)協(xié)同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥、痛風病及并發(fā)癥、類風濕性關節(jié)炎等本專科疑疑難雜病。崇尚仲景醫(yī)學，六經(jīng)八綱辨證，運用經(jīng)方治療常見病、多發(fā)病如失眠、咳嗽、胃痛、關節(jié)疼痛等，善于經(jīng)方與時方結合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經(jīng)方傳人。