今天學(xué)習(xí)桂枝加葛根湯和葛根湯。

14．太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。

桂枝加葛根湯

葛根四兩  芍藥二兩   生姜三兩，切 甘草二兩，炙  大棗十二枚，擘   桂枝二兩，去皮

右七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌。臣億等謹(jǐn)按仲景本論，太陽(yáng)中風(fēng)自汗用桂枝，傷寒無(wú)汗用麻黃，今證云汗出惡風(fēng)，而方中有麻黃，恐非本意也。第三卷有葛根湯證，云無(wú)汗，惡風(fēng)，正與此方同，是合用麻黃也。此云桂枝加葛根湯，恐是桂枝中但加葛根耳。

本條可以看做張仲景的一個(gè)醫(yī)案，患者以項(xiàng)背強(qiáng)幾幾（讀jin）為主訴，孤癥不辨，治療仍然要觀其脈證、知犯何逆、隨證治之，也就是辨證論治。而辨證論治就要有整體觀念。需要詳細(xì)而準(zhǔn)確的采集四診信息。患者是太陽(yáng)病，太陽(yáng)病是病位在表的陽(yáng)證，目前有汗出、惡風(fēng)的癥狀，因?yàn)橛泻钩?，有津液不足，所以不能用麻黃。因此原方中有麻黃是不對(duì)的，當(dāng)前一致認(rèn)為桂枝加葛根湯中無(wú)麻黃。

項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，強(qiáng)就是拘緊，也就是僵的意思。項(xiàng)背部是項(xiàng)部+背部，在太陽(yáng)病提綱條文說(shuō)“太陽(yáng)之為病，脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。里面是頭項(xiàng)，本條是項(xiàng)背，面積更大一些。幾幾，人說(shuō)的小鳥，想飛又飛不起來(lái)，向前伸脖子的意思。項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，理解起來(lái)，就是項(xiàng)背部肌肉疼痛、困倦、不舒展，總想活動(dòng)一下才覺(jué)得舒服，類似于現(xiàn)在很多頸椎病的患者，會(huì)覺(jué)得項(xiàng)背部肌肉緊張?zhí)弁础?/p>

《神農(nóng)本草經(jīng)》：葛根，味甘，平。主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒?！侗静輦湟罚焊鸶?，輕宣解肌，升陽(yáng)散火，辛甘性平，輕揚(yáng)升發(fā)。入陽(yáng)明經(jīng)，能鼓胃氣上行，生津止渴。兼入脾經(jīng)，開腠發(fā)汗，解肌退熱。為治脾胃虛弱泄瀉之圣藥。

葛根具有一定的解表發(fā)汗力度，但是相對(duì)比較弱。葛根主消渴，身大熱，有一定清潤(rùn)的作用，所以是個(gè)清涼性的解肌藥，解表的同時(shí)，能夠照顧的項(xiàng)背部肌肉緊張?zhí)弁吹陌Y狀，所以項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，也不除外和津液枯燥有一定關(guān)系。葛根還能做成食療，南方就有葛根粉可以食用，因此葛根比較平和。

本方可以理解為，在桂枝湯證的基礎(chǔ)之上，出現(xiàn)了項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，病機(jī)屬于表不解所致，只是部位更大、局部癥狀更明顯而已，因此在桂枝湯證基礎(chǔ)上加上葛根來(lái)針對(duì)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾。治法依然離不開桂枝湯的范疇，可以認(rèn)為是桂枝湯類方。胡希恕先生認(rèn)為太陽(yáng)病只是項(xiàng)強(qiáng)，牽連到背，出現(xiàn)了項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，非加葛根不可。

另外注意方后注“溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌”。也是提示我們重視輔汗法，重視解表治療時(shí)候關(guān)注汗出情況。

 31．太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)，葛根湯主之。

葛根四兩 麻黃三兩，去節(jié) 桂枝二兩，去皮 生姜三兩，切 甘草二兩，炙 芍藥二兩 大棗十二枚，擘。右七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，余如桂枝法將息及禁忌，諸湯皆仿此。

本條是太陽(yáng)病，無(wú)汗、惡風(fēng)，太陽(yáng)病只有兩大類方，麻黃類方和桂枝類方。本條是無(wú)汗，表相對(duì)實(shí)，桂枝湯不足以解表，因此需要用麻黃。同時(shí)以項(xiàng)背強(qiáng)幾幾為主癥，再加葛根。就成了葛根湯。需要注意，之所以在桂枝湯基礎(chǔ)上加入麻黃、葛根，而不是直接在麻黃湯基礎(chǔ)上加葛根，也是考慮到津液?jiǎn)栴}，避免麻黃湯的辛溫再加入葛根解表引起大汗，所以在桂枝湯基礎(chǔ)上加麻黃、葛根。這樣方中有白芍大棗甘草的佐制，不至于發(fā)大汗傷津液。

葛根湯里邊有麻黃、桂枝、生姜，再加入葛根，《傷寒論》中五個(gè)發(fā)汗解表藥物，本方中有四個(gè)。能達(dá)到麻黃湯解表發(fā)汗的作用，是沒(méi)有問(wèn)題的。葛根湯和麻黃湯比較起來(lái)，只不過(guò)是少了一個(gè)杏仁，麻黃，桂枝都保留了，同時(shí)還加入了葛根四兩，所以葛根湯的發(fā)汗力度并不遜色于麻黃湯，甚至更強(qiáng)一些。

所以葛根湯比麻黃湯發(fā)汗力度強(qiáng)，葛根湯相對(duì)麻黃湯又偏溫潤(rùn)一些，發(fā)汗不傷津液，因?yàn)槔锩嬗邪咨?、葛根、大棗，所以很多時(shí)候，麻黃湯證的時(shí)候，可以用葛根湯來(lái)替代，更平和一些。

桂枝加葛根湯、葛根湯，我們發(fā)現(xiàn)，條文非常近似，主要差別就在于一個(gè)有汗，一個(gè)無(wú)汗，共同主癥都是太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，惡風(fēng)，從方藥來(lái)看二方的區(qū)別在于有無(wú)麻黃。說(shuō)明二方的鑒別點(diǎn)在于有汗無(wú)汗，無(wú)汗表實(shí)用麻黃，有汗表虛不用麻黃。也再一次驗(yàn)證了之前提出的麻黃湯、桂枝湯的鑒別要點(diǎn)：在太陽(yáng)病基礎(chǔ)上，津液虛，以汗出或脈浮緩浮弱為特點(diǎn)的，用桂枝湯；津液實(shí)，以無(wú)汗或脈浮緊為特點(diǎn)的，用麻黃湯。因此一定程度上，古人說(shuō)的有汗用桂枝、無(wú)汗用麻黃，也是臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。

我們看許叔微《傷寒九十論》里面的兩個(gè)醫(yī)案

桂枝加葛根湯證（十九）

庚戌，建康徐南強(qiáng)得傷寒，背強(qiáng)，汗出，惡風(fēng)。予曰：桂枝加葛根湯證。病家曰：他醫(yī)用此方，盡二劑而病如舊，汗出愈加。予曰：得非仲景三方乎？曰然。予曰：誤矣，是方有麻黃，服則愈見(jiàn)汗多，林億謂止于桂枝加葛根湯也。予令去而服之，微汗而解。

葛根湯證（二十）

市人楊姓者，病傷寒，無(wú)汗，惡風(fēng)，項(xiàng)雖屈而強(qiáng)，醫(yī)者以桂枝麻黃各半湯與之。予曰：非其治也，是謂項(xiàng)強(qiáng)幾幾，葛根證也。三投，濈濈然微汗解，翌日項(xiàng)不強(qiáng)，脈已和矣。論曰：何謂幾幾，如短羽鳥之狀，雖屈而強(qiáng)也，謝復(fù)古謂病人羸弱，須憑幾而起，非是，此與成氏解不同。

第一個(gè)醫(yī)案，傷寒也就是表證，汗出惡風(fēng)，這明顯是汗出惡風(fēng)的桂枝湯證，同時(shí)出現(xiàn)了背強(qiáng)，屬于項(xiàng)背強(qiáng)幾幾的范疇，自然用桂枝加葛根湯，但是當(dāng)時(shí)的大夫呢，雖然給開了桂枝加葛根湯，但是方子里邊有麻黃，這是不對(duì)的，所以盡二劑而病如舊，汗出愈加。許叔微給去掉麻黃就好了。

第二個(gè)醫(yī)案，病傷寒，無(wú)汗、惡風(fēng)，這是一個(gè)典型的麻黃湯證。需要解表發(fā)汗，醫(yī)者用桂枝麻黃各半湯，治法是符合的，但是沒(méi)有考慮到有個(gè)項(xiàng)強(qiáng)的癥狀，需要加上葛根，如果不加葛根一方面解表效果弱，另一方面局部癥狀緩解不盡如意。

大家發(fā)現(xiàn)，許叔微的醫(yī)案，在我們看來(lái)也很簡(jiǎn)單，通過(guò)有汗無(wú)汗判斷是桂枝湯證還是麻黃湯證，在此基礎(chǔ)上，以項(xiàng)背強(qiáng)幾幾為主癥，再合入葛根。案例一的時(shí)候，有汗還用麻黃，是不對(duì)的。

患者男性，34歲，鼻竇炎，經(jīng)常鼻塞、頭痛、頸肩肌肉疼。能夠確定是個(gè)表證。表證就需要解表，解表就需要發(fā)汗。因?yàn)楸侨?、頭痛、肌肉疼，所以表相對(duì)郁遏的程度重，屬于表實(shí)，需要用麻黃來(lái)解表。同時(shí)因?yàn)轭i肩肌肉痛，類似于項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，所以用了葛根湯。

葛根18g生麻黃10g桂枝10g白芍10g炙甘草10g生姜10g大棗10g辛夷10g白芷10g姜半夏15g生白術(shù)30g茯苓30g生石膏45g，七劑水煎服

加了辛夷白芷，也是為了增強(qiáng)解表通竅的力度，加白術(shù)、茯苓，是因?yàn)樯嗵Ρ容^白厚，照顧內(nèi)在的水飲，加生石膏是讓解表的力度變得更平和，不至于過(guò)分辛溫助熱，畢竟網(wǎng)絡(luò)咨詢也沒(méi)有把脈。

同時(shí)強(qiáng)調(diào)，給予輔汗法，讓身體微微汗出。后來(lái)患者二診的時(shí)候，說(shuō)運(yùn)動(dòng)之后出汗，然后上述癥狀都明顯減輕了，包括眼袋、齒痕都在減輕。還說(shuō)看了29個(gè)醫(yī)生了，感覺(jué)這次效果很明顯，對(duì)治療非常有信心?；颊吆髞?lái)又發(fā)消息，說(shuō)服第一周，發(fā)汗之后鼻塞減輕，頭痛和頸椎疼痛再也沒(méi)有發(fā)生過(guò)了。那就說(shuō)明達(dá)到了解表的目的。

為什么說(shuō)看了29個(gè)大夫，其他大夫效果不明顯？前面說(shuō)了，有療效和無(wú)療效的前提就在于診斷是否準(zhǔn)確。小醫(yī)院和大醫(yī)院，小大夫和大大夫，關(guān)鍵看誰(shuí)的診斷水平越高，不在于你背的方子多，也不在于你的條文背得熟練，而在于別人辨證不準(zhǔn)的，你能辨證準(zhǔn)確，辨陰陽(yáng)、辨表里半表半里準(zhǔn)確，你的水平就比別人高。

桂枝加葛根湯、葛根湯，本質(zhì)上還是桂枝湯與麻黃湯，在桂枝湯基礎(chǔ)上見(jiàn)到了項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，加上葛根，就是桂枝加葛根湯。在麻黃湯基礎(chǔ)上見(jiàn)到了項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，加上葛根，就是葛根湯。雖然葛根湯實(shí)際上是桂枝湯基礎(chǔ)上加麻黃、葛根，但屬于是麻黃湯加葛根的范疇。所以二方的方證要點(diǎn)是桂枝湯和麻黃湯的鑒別要點(diǎn)，同時(shí)注意項(xiàng)背強(qiáng)幾幾是葛根的藥證。