一、背景

橫紋肌溶解癥是一種以原發(fā)性（機(jī)械性）或繼發(fā)性（代謝）骨骼肌損傷為特征的病癥，導(dǎo)致細(xì)胞死亡和潛在有毒物質(zhì)釋放到循環(huán)中。治療通常集中在預(yù)防或治療該病的主要并發(fā)癥，即急性腎損傷(AKI)。在這里，我們簡(jiǎn)要回顧一下橫紋肌溶解癥的原因、診斷、治療和結(jié)局。

哪些患者人群應(yīng)懷疑橫紋肌溶解癥？

創(chuàng)傷患者

推薦：對(duì)于涉及肌肉組織的大量創(chuàng)傷性損傷的患者，尤其是四肢擠壓傷或四肢受損的患者，應(yīng)懷疑橫紋肌溶解癥。血管損傷或肌肉缺血并隨后再灌注的患者發(fā)生橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)也較高。

討論：橫紋肌溶解癥是骨骼肌分解并釋放潛在有毒物質(zhì)如電解質(zhì)、肌紅蛋白和肌漿蛋白進(jìn)入血流的結(jié)果。1所有橫紋肌溶解癥病例的病理生理學(xué)是肌細(xì)胞膜的破壞和細(xì)胞內(nèi)容物滲入循環(huán)。2這可能是由與創(chuàng)傷相關(guān)的直接肌細(xì)胞損傷或影響肌細(xì)胞內(nèi)ATP供應(yīng)的代謝紊亂引起的。3

外傷是橫紋肌溶解癥的常見(jiàn)原因。一項(xiàng)研究表明，在85%的創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)病房收治的重傷患者中存在一定程度的橫紋肌溶解癥（肌酸激酶異常(CK)）的生化證據(jù)，盡管只有10%的患者出現(xiàn)腎功能衰竭，并且只有5%的患者需要進(jìn)行腎臟替代治療（RRT）。4多系統(tǒng)創(chuàng)傷、涉及四肢或軀干的擠壓傷以及患有一個(gè)或多個(gè)肢體間室綜合征的患者風(fēng)險(xiǎn)最高。5創(chuàng)傷患者中橫紋肌溶解癥的其他獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡大于55歲、ISS評(píng)分大于16、具有血管損傷的穿透性創(chuàng)傷、嚴(yán)重的四肢損傷、男性和體重指數(shù)大于30kg/m2. 4 6摔倒并隨后長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)的患者發(fā)生橫紋肌溶解癥的風(fēng)險(xiǎn)也更高，特別是如果他們的四肢被頭部或軀干長(zhǎng)時(shí)間壓迫，導(dǎo)致肌肉缺氧。3導(dǎo)致骨骼肌缺血的情況，例如直接壓迫或筋膜室綜合征，可能導(dǎo)致對(duì)肌肉的不可逆損傷；除了在缺血期間持續(xù)的損傷外，大部分損傷實(shí)際上可能發(fā)生在再灌注過(guò)程中。7外傷是橫紋肌溶解癥的常見(jiàn)原因，但只有不到20%的橫紋肌溶解癥病例被認(rèn)為與直接損傷有關(guān)；橫紋肌溶解的代謝或醫(yī)學(xué)原因更為常見(jiàn)。8

代謝病因

推薦：任何患有導(dǎo)致肌細(xì)胞代謝需求增加超過(guò)可用ATP供應(yīng)的疾病患者都應(yīng)懷疑橫紋肌溶解癥。這可能是由于運(yùn)動(dòng)、外源性物質(zhì)（如藥物或毒素）、遺傳缺陷或影響肌肉細(xì)胞的肌病以及感染對(duì)骨骼肌的極度消耗造成的。

討論：任何損害骨骼肌產(chǎn)生ATP的過(guò)程以及骨骼肌能量需求超過(guò)可用ATP的任何狀態(tài)都可能導(dǎo)致橫紋肌溶解。3隨著ATP耗竭，主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)泵不再能夠維持低水平的細(xì)胞內(nèi)鈣；細(xì)胞內(nèi)鈣的不受調(diào)節(jié)的增加導(dǎo)致鈣依賴性酶的激活，最終導(dǎo)致肌肉細(xì)胞的分解。1橫紋肌溶解癥的勞力性原因可能包括極端和長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)或癲癇發(fā)作活動(dòng)，例如癲癇持續(xù)狀態(tài)。9最常見(jiàn)的是，藥物和毒素會(huì)導(dǎo)致橫紋肌溶解癥。酒精濫用或依賴實(shí)際上可能是橫紋肌溶解癥最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素；乙醇對(duì)肌肉組織代謝和細(xì)胞完整性有直接的不利影響，包括抑制主動(dòng)運(yùn)輸泵。3 8可卡因、海洛因和苯環(huán)利定等其他非法物質(zhì)也可能與橫紋肌溶解癥有關(guān)。降脂藥，尤其是他汀類藥物，是橫紋肌溶解癥的常見(jiàn)原因，尤其是在伴有腎功能不全或肝功能不全的患者中。10流感、Epstein-Barr病毒、化膿性鏈球菌或金黃色葡萄球菌等感染是導(dǎo)致橫紋肌溶解癥的罕見(jiàn)原因。1包括糖酵解或糖原分解障礙、脂質(zhì)代謝缺陷或線粒體疾病在內(nèi)的遺傳疾病也是橫紋肌溶解癥的罕見(jiàn)原因。1最后，由于惡性高熱、中暑或抗精神病藥物惡性綜合征等疾病導(dǎo)致體溫極度變化的患者可能會(huì)出現(xiàn)橫紋肌溶解癥。11橫紋肌溶解的代謝病因非常廣泛，在這一人群中可能需要考慮許多不同的風(fēng)險(xiǎn)因素。

二、臨床表現(xiàn)

橫紋肌溶解癥有哪些臨床表現(xiàn)？

推薦：橫紋肌溶解癥的表現(xiàn)可能從無(wú)癥狀到常見(jiàn)的臨床特征不等，包括受影響的肢體或身體區(qū)域的急性肌肉無(wú)力、疼痛/壓痛和腫脹。12尿液顏色變深（茶色）可能是另一個(gè)常見(jiàn)的發(fā)現(xiàn)。在適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室和既往史下，臨床懷疑的低閾值是啟動(dòng)適當(dāng)治療的必要條件。

討論：橫紋肌溶解癥是一種臨床綜合征，由骨骼肌細(xì)胞死亡導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)內(nèi)容物釋放到循環(huán)中。12導(dǎo)致的器官功能障礙可能包括腎(AKI)、心臟（心律失常）和凝血障礙。盡管有這些發(fā)現(xiàn)，但對(duì)于橫紋肌溶解癥并沒(méi)有正式的定義，臨床表現(xiàn)可能有很大差異。通常涉及的肌肉群是四肢和腰背部。淺表壓瘡或水皰可能提示診斷，但不是可靠的發(fā)現(xiàn)。在病理學(xué)的極端情況下，受影響肌肉群的間隔室綜合征會(huì)導(dǎo)致發(fā)病率增加和潛在的減壓需求。13

哪些實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有助于橫紋肌溶解癥的診斷？

推薦：最常見(jiàn)的相關(guān)指標(biāo)包括血清CK濃度升高（>5倍正常上限或>1000IU/L）、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶(LDH)、鉀、肌酐和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)。尿肌紅蛋白升高提供了額外的證據(jù)。有必要在適當(dāng)?shù)呐R床背景下進(jìn)行低度懷疑以啟動(dòng)適當(dāng)?shù)闹委?。?yīng)另外采用連續(xù)CK復(fù)查的疾病監(jiān)測(cè)策略。應(yīng)間斷追蹤C(jī)K值，直到確定峰值濃度（通常在24-72h），一旦CK可靠地下降趨勢(shì)就可停止。

討論：骨骼肌細(xì)胞膜的創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性損傷導(dǎo)致鈣流入細(xì)胞質(zhì)，破壞細(xì)胞穩(wěn)態(tài)并導(dǎo)致細(xì)胞死亡。在受影響的組織恢復(fù)血流（再灌注損傷）后，活性氧的產(chǎn)生可能會(huì)加劇損傷。由此產(chǎn)生的效果是循環(huán)中CK、肌紅蛋白、LDH和鉀的積累。2在最近的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，橫紋肌溶解癥的實(shí)驗(yàn)室定義有所不同，包括CK水平升高>正常上限的5倍或>1000IU/L，其中CK-MM亞型最能反映骨骼肌損傷。1 2CK值可能會(huì)在受傷后12h內(nèi)升高，在24至72h達(dá)到峰值，并在大約5天后恢復(fù)正常，具體取決于受傷程度和適當(dāng)?shù)闹委煛?/h2>

與CK相比，肌紅蛋白半衰期較短（1-3h），肌紅蛋白可能會(huì)在CK降低其臨床效用之前升高和消退。肌紅蛋白在尿液中也可能很明顯，盡管據(jù)報(bào)道其敏感性高達(dá)100%，但特異性在15%至88%之間變化很大。5盡管橫紋肌溶解癥和肝轉(zhuǎn)氨酶（AST、ALT）升高之間可能存在因果關(guān)系，但這并不清楚，因?yàn)檫@兩種酶都存在于骨骼肌中，并且可能由于原發(fā)性肌肉損傷而升高。7 8 14 15

三、治療

在橫紋肌溶解癥中預(yù)防AKI的最佳晶體液類型、給藥速度和尿量目標(biāo)是多少？

推薦：乳酸林格溶液或生理鹽水（0.9% 或 0.45%）對(duì)于橫紋肌溶解癥的復(fù)蘇都是可接受的液體。可以開(kāi)始400mL/h的起始速率，目標(biāo)導(dǎo)向的尿量治療為1-3mL/kg/h，最高可達(dá)300ml/h。

討論

盡管橫紋肌溶解癥的早期容量復(fù)蘇被公認(rèn)為促進(jìn)腎小管血流、稀釋腎毒素（如肌紅蛋白）和提供足夠的腎灌注以預(yù)防AKI的主要手段，但用于此目的的最佳晶體液類型仍存在爭(zhēng)議。116–18用于此復(fù)蘇的兩種最常引用的液體是乳酸林格溶液和生理鹽水（0.9%或0.45%）。生理鹽水因缺鉀而被推廣；在橫紋肌溶解癥中，擠壓傷可導(dǎo)致高鉀血癥，理論上擔(dān)心使用含鉀液體進(jìn)行復(fù)蘇會(huì)使該問(wèn)題惡化。不過(guò)，接受大量生理鹽水復(fù)蘇可導(dǎo)致代謝性酸中毒，如果需要堿化尿液，則可能適得其反。16唯一一項(xiàng)比較這些晶體液類型的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了多西拉敏誘導(dǎo)的橫紋肌溶解癥患者。19值得注意的是，在這項(xiàng)研究中，尿液pH值是一個(gè)有針對(duì)性的最終目標(biāo)，目標(biāo)pH>6.5。在接受乳酸林格溶液的患者中，在積極復(fù)蘇12h后，尿液和血清pH值顯著升高，而為達(dá)到目標(biāo)尿液 H值而給予碳酸氫鹽的需要顯著減少，并且血清鉀水平在組間沒(méi)有差異。然而，血清CK低于200IU/L的中位時(shí)間也沒(méi)有差異，這可以說(shuō)是該研究中最具臨床相關(guān)性的結(jié)果。沒(méi)有其他隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較乳酸林格氏液和生理鹽水或0.45%鹽水，因此沒(méi)有明確推薦哪種液體更好。在橫紋肌溶解癥的治療中，使用任何一種液體似乎都是安全的，

橫紋肌溶解癥患者的靜脈輸液速度應(yīng)以患者為目標(biāo)，因?yàn)槿绻跊](méi)有目標(biāo)導(dǎo)向治療的情況下給予過(guò)量液體，則存在顯著的容量超負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)。400ml/h的起始速度和200-1000ml/h的范圍被認(rèn)為是合理的，但應(yīng)根據(jù)尿量進(jìn)行滴定，以確保患者接受足夠的復(fù)蘇而不會(huì)出現(xiàn)液體滲出。1 19

尿量是確定橫紋肌溶解癥復(fù)蘇是否充分的傳統(tǒng)方法。靜脈補(bǔ)液最常引用的尿量目標(biāo)是1-3mL/kg/h，最高可達(dá)300mL/h。1-4 18 20-22然而，如果患者在靜脈輸液率不斷上升的情況下仍然無(wú)尿，則可能需要RRT，因?yàn)樵跊](méi)有腎臟清除的情況下持續(xù)進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重且危及生命的容量超負(fù)荷。

利尿劑和/或碳酸氫鹽給藥有益嗎？

推薦：評(píng)估碳酸氫鈉和/或利尿劑（甘露醇、袢利尿劑）預(yù)防橫紋肌溶解引起的AKI療效的臨床研究因缺乏適當(dāng)?shù)膶?duì)照組、標(biāo)準(zhǔn)化定義、回顧性設(shè)計(jì)和低統(tǒng)計(jì)功效而受到限制。鑒于這些明顯的局限性，不推薦使用碳酸氫鈉或利尿劑來(lái)預(yù)防橫紋肌溶解癥中的AKI。

討論：AKI在橫紋肌溶解癥中的確切機(jī)制是有爭(zhēng)議的，并且可能是多因素的。肌紅蛋白誘導(dǎo)的腎毒性發(fā)生的兩個(gè)重要因素是血容量不足和酸性尿。23鐵血紅蛋白是肌紅蛋白的分解產(chǎn)物，在低pH值的情況下會(huì)產(chǎn)生自由基，從而導(dǎo)致直接的腎細(xì)胞損傷。此外，血紅素蛋白可以增強(qiáng)腎血管收縮，這可能是由血容量不足引起的，并且可以激活細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)。23–25色素管型是橫紋肌溶解相關(guān)AKI的標(biāo)志，被認(rèn)為是酸性環(huán)境中Tamm-Horsfall蛋白和肌紅蛋白相互作用的結(jié)果。已經(jīng)提出的其他機(jī)制表明，血紅素蛋白的沉淀及其在低pH值下產(chǎn)生自由基并導(dǎo)致對(duì)腎小管毒性的能力可能會(huì)導(dǎo)致管型形成。2324最終，AKI是血管收縮、氧化劑損傷和腎小管阻塞共同作用的結(jié)果，這會(huì)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率降低。

由于上述原因，有人提出，堿化尿液可以最大限度地減少橫紋肌溶解癥中的腎損傷，并可以改善或預(yù)防AKI。此外，甘露醇是一種滲透性利尿劑，在這種情況下是一種潛在的有吸引力的治療選擇，因?yàn)樗哂袛U(kuò)張腎血管、清除自由基和降低室間隔壓力的潛力。1 26然而，沒(méi)有強(qiáng)有力的臨床證據(jù)支持使用碳酸氫鈉和/或甘露醇來(lái)預(yù)防橫紋肌溶解癥中的AKI。26–28文獻(xiàn)主要由回顧性研究或小型病例系列組成，缺乏隨機(jī)對(duì)照研究。其中許多研究還缺乏治療終點(diǎn)，例如測(cè)量尿液pH值，此外，大多數(shù)研究將甘露醇與碳酸氫鈉結(jié)合使用。18 Brown等人4的一項(xiàng)大型研究回顧了382名橫紋肌溶解癥患者，其中包括1771名CK>5000U/L的患者；154 (40%)人接受了碳酸氫鹽和甘露醇，228(60%)人沒(méi)有接受碳酸氫鹽或甘露醇。在AKI發(fā)生率或RRT需求方面，各組之間沒(méi)有差異。4同樣，Homsi等人，29在一項(xiàng)包含 24 名患者的研究中，回顧性比較了生理鹽水與生理鹽水/甘露醇/碳酸氫鹽聯(lián)合復(fù)蘇對(duì)橫紋肌溶解（CK>500IU/L）的療效，發(fā)現(xiàn)兩組之間的腎衰竭發(fā)生率沒(méi)有差異。29尼爾森等人30在創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥患者中，回顧性評(píng)估了生理鹽水加甘露醇和碳酸氫鹽與單獨(dú)生理鹽水的比較。他們?cè)跒镃K>10000U/L的橫紋肌溶解癥患者使用了預(yù)定義的方案。符合該方案的56名患者中只有46人接受了該方案。將這46名患者與未接受該方案的10名患者進(jìn)行比較時(shí)，他們發(fā)現(xiàn)接受該方案的患者 (26%) 與未接受該方案的患者(70%) 相比，AKI的發(fā)展顯著降低。30本研究未回答關(guān)于方案的哪個(gè)特定組成部分是有益的以及標(biāo)準(zhǔn)化方法的影響的問(wèn)題。此外，這項(xiàng)研究還強(qiáng)調(diào)了這樣一個(gè)事實(shí)，即大多數(shù)研究都相當(dāng)小，而且不足以證明明顯的益處。最近對(duì)碳酸氫鹽和甘露醇在橫紋肌溶解癥中作用的綜合評(píng)價(jià)表明，用生理鹽水進(jìn)行積極的早期容量治療應(yīng)該是主要的治療方法，并且不鼓勵(lì)使用碳酸氫鹽和甘露醇。26

支持在這種情況下使用袢利尿劑的臨床證據(jù)很少，主要由病例報(bào)告組成。31-34因此，它不能被任何自信地解釋。盡管袢利尿劑已被證明可以減少近端腎小管細(xì)胞的代謝需求和耗氧量，但它們也被證明會(huì)惡化腎輸入小動(dòng)脈血管收縮，酸化尿液，并促進(jìn)Tamm-Horsfall蛋白在腎小管腔內(nèi)的聚集。綜上所述，袢利尿劑的病理生理后果可能會(huì)增強(qiáng)肌紅蛋白的堆積并加重遠(yuǎn)端腎小管梗阻。35 36此外，據(jù)報(bào)道，使用袢利尿劑引起的低鉀血癥會(huì)導(dǎo)致低鉀性肌病和橫紋肌溶解癥。37

應(yīng)該預(yù)料到哪些電解質(zhì)異常以及治療的最佳方法是什么？

推薦：高鉀血癥、高磷血癥和低鈣血癥是治療橫紋肌溶解癥時(shí)最常見(jiàn)的電解質(zhì)異常。在橫紋肌溶解癥期間糾正生化平衡和電解質(zhì)應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行，以避免治療并發(fā)癥。高鉀血癥是常見(jiàn)的電解質(zhì)異常，需要及時(shí)糾正以降低心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。

討論：在橫紋肌溶解癥中，電解質(zhì)異常是由于與誘發(fā)的AKI相關(guān)的細(xì)胞成分釋放而發(fā)生的。由橫紋肌溶解引起的電解質(zhì)異常是高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥和低鎂血癥。

橫紋肌溶解癥中的AKI通常與鉀水平過(guò)高有關(guān)，并且與肌肉破壞量有關(guān)。當(dāng)存在發(fā)生橫紋肌溶解的可能性時(shí)，應(yīng)評(píng)估鉀和所有相關(guān)電解質(zhì)的基線水平。橫紋肌溶解引起的AKI中發(fā)生的高鉀血癥發(fā)生在疾病過(guò)程的早期，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。鉀水平應(yīng)連續(xù)評(píng)估。高鉀水平（>6mmol/L）的患者應(yīng)進(jìn)行心臟監(jiān)測(cè)。應(yīng)獲取心電圖并評(píng)估嚴(yán)重高鉀血癥的表現(xiàn)（QRS增寬、小p波和嚴(yán)重心律失常）。低鈣血癥會(huì)加重高鉀血癥的電效應(yīng)，在這種情況下應(yīng)積極使用氯化鈣或葡萄糖酸鈣治療。鉀水平升高應(yīng)該用胰島素和葡萄糖輸注治療?？紤]通過(guò)霧化吸入給予β2腎上腺素能藥物，如沙丁胺醇。最后，考慮通過(guò)陽(yáng)離子交換樹(shù)脂或透析去除鉀。1 238 39

與高鉀血癥類似，高磷血癥是由于受損肌肉細(xì)胞釋放磷酸鹽所致。高水平的磷酸鹽可能會(huì)產(chǎn)生問(wèn)題，因?yàn)榱姿猁}會(huì)與鈣結(jié)合，并且這種復(fù)合物會(huì)沉積在軟組織中。此外，通過(guò)抑制1α-羥化酶，高磷血癥可抑制骨化三醇的形成，從而限制維生素D活性形式的形成。高磷血癥的治療應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行，因?yàn)橹委熒婕笆褂每稍黾邮軅∪庵辛姿徕}沉淀的鈣螯合劑。早期高磷血癥通常會(huì)隨著磷酸鹽從尿液中排出而減少。1 2

由于鈣進(jìn)入受損細(xì)胞和磷酸鈣在壞死肌肉中沉積，因此在橫紋肌溶解癥早期發(fā)生低鈣血癥。除非患者有癥狀或存在嚴(yán)重的高鉀血癥，否則應(yīng)避免在橫紋肌溶解癥中進(jìn)行早期低鈣血癥治療。應(yīng)避免用氯化鈣或葡萄糖酸鈣糾正低鈣血癥，因?yàn)槭軅募∪饪赡軙?huì)發(fā)生鈣沉積。在恢復(fù)階段，血清鈣水平恢復(fù)正常并可能反彈，由于鈣從受傷的肌肉中釋放和繼發(fā)于AKI的輕度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)而引起高鈣血癥。1 240 41

橫紋肌溶解引起的高鎂血癥并不常見(jiàn)，但發(fā)生時(shí)通常與AKI相關(guān)，應(yīng)通過(guò)血液透析進(jìn)行相應(yīng)治療。1

RRT在橫紋肌溶解癥中的作用是什么？

推薦：RRT（連續(xù)(CRRT)或間歇性）在橫紋肌溶解中對(duì)預(yù)防AKI沒(méi)有任何作用。在橫紋肌溶解癥患者中使用RRT應(yīng)基于AKI的傳統(tǒng)適應(yīng)癥和腎功能損害的程度。

對(duì)于發(fā)生AKI并需要RRT的橫紋肌溶解癥患者，應(yīng)根據(jù)腎功能損害的程度和患者的臨床狀態(tài)選擇CRRT或間歇性RRT。沒(méi)有關(guān)于RRT方式（過(guò)濾與擴(kuò)散）、過(guò)濾器類型或高流量與低流量透析的建議。

討論：由于橫紋肌溶解癥中的AKI與肌紅蛋白尿有關(guān)，因此有人提出體外去除肌紅蛋白可能是一種有效的預(yù)防策略。1 42盡管有使用血漿置換術(shù)的病例報(bào)告43，但尚未證明它對(duì)結(jié)果或肌紅蛋白清除有影響。44此外，沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦RRT預(yù)防橫紋肌溶解癥中的AKI。38 45事實(shí)上，Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估了CRRT治療橫紋肌溶解癥。它試圖評(píng)估CRRT在肌紅蛋白逆轉(zhuǎn)方面的療效、CRRT對(duì)病死率和腎臟相關(guān)結(jié)果的影響，并評(píng)估CRRT治療橫紋肌溶解癥患者的安全性。3946–48與常規(guī)治療相比，病死率沒(méi)有顯著差異。該評(píng)價(jià)得出結(jié)論，總體而言，這些研究的質(zhì)量較差，并且沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)確定CRRT在橫紋肌溶解癥和預(yù)防橫紋肌溶解癥中的AKI方面優(yōu)于常規(guī)療法的任何益處。

有幾項(xiàng)研究使用不同的透析方式、過(guò)濾器和流動(dòng)類型來(lái)研究肌紅蛋白清除率。這些研究中的RRT技術(shù)是根據(jù)AKI的傳統(tǒng)適應(yīng)癥啟動(dòng)的，并試圖確定這些不同的方式、過(guò)濾器和流量類型中的任何一種是否有助于肌紅蛋白清除，從而影響腎臟相關(guān)結(jié)果。由于肌紅蛋白的分子量為 17KDa，并且被認(rèn)為很難通過(guò)擴(kuò)散（透析）清除，因此研究人員研究了RRT（連續(xù)與間歇）技術(shù)、血液透析濾過(guò)與血液濾過(guò)、使用特殊的膜過(guò)濾器（增強(qiáng)大分子的清除），以及高流量與低流量透析改善整體或腎臟相關(guān)結(jié)果。49–53總體研究數(shù)量很少，似乎缺乏足夠的證據(jù)來(lái)提出任何建議。

在橫紋肌溶解癥患者中使用RRT應(yīng)基于AKI的傳統(tǒng)適應(yīng)癥和腎功能損害的程度，例如嚴(yán)重的酸/堿紊亂、電解質(zhì)異常和血容量過(guò)多，所有這些都是藥物治療難以處理的。

四、預(yù)后、結(jié)局

治療橫紋肌溶解癥的臨床醫(yī)生應(yīng)該懷疑哪些并發(fā)癥？

推薦：臨床醫(yī)生應(yīng)監(jiān)測(cè)各種并發(fā)癥，從無(wú)癥狀的肌肉蛋白升高到電解質(zhì)失衡、水腫和有毒細(xì)胞成分的積累。發(fā)病可早期或晚期出現(xiàn)，包括高鉀血癥、肝功能障礙、心臟功能障礙、AKI、急性腎功能衰竭(ARF)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和筋膜室綜合征。AKI是橫紋肌溶解癥最常見(jiàn)的全身性并發(fā)癥，是與橫紋肌溶解癥相關(guān)的大部分發(fā)病率和病死率的原因。

討論：在橫紋肌溶解癥中，高鉀血癥是最顯著的電解質(zhì)異常。54大約25%的橫紋肌溶解癥患者出現(xiàn)肝功能障礙。從受傷的肌肉中釋放的蛋白酶可能與肝臟炎癥有關(guān)。心臟癥狀可能繼發(fā)于電解質(zhì)異常，例如嚴(yán)重的高鉀血癥，范圍從心律失常到心臟驟停。2

CK>5000IU/L的住院患者的總病死率約為14%。22高達(dá)15%的患者會(huì)出現(xiàn)ARF。在需要RRT的人群中，病死率可能高達(dá)59%。54此外，細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)物的釋放可能會(huì)激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致橫紋肌溶解癥患者出現(xiàn)DIC。22 54這種表現(xiàn)通常是亞臨床的，有長(zhǎng)時(shí)間的凝血研究、血小板減少和升高的纖維蛋白降解研究，而沒(méi)有明顯的出血或血栓形成。54間隔室綜合征可能是早期或晚期并發(fā)癥，由直接肌肉損傷或劇烈肌肉活動(dòng)引起。這種并發(fā)癥的發(fā)生主要是由于包裹緊筋膜導(dǎo)致的肌肉擴(kuò)張受限。診斷這種并發(fā)癥超過(guò)6h會(huì)導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的肌肉損傷或死亡。53

預(yù)測(cè)評(píng)分可以用于橫紋肌溶解癥嗎？

推薦：橫紋肌溶解癥患者發(fā)生AKI、RRT和/或院內(nèi)病死率的風(fēng)險(xiǎn)可以使用入院人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床和實(shí)驗(yàn)室變量來(lái)估計(jì)。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分可能不會(huì)直接影響治療；然而，它們可能有助于估計(jì)預(yù)后和設(shè)定預(yù)期。

由于沒(méi)有單一的實(shí)驗(yàn)室值足以預(yù)測(cè)橫紋肌溶解癥的過(guò)程，因此綜合指標(biāo)指數(shù)McMahon評(píng)分(表1)，可在入院時(shí)計(jì)算以進(jìn)行預(yù)測(cè)。3大于或等于6分預(yù)示需要大容量液體復(fù)蘇、RRT和死亡。

表1.McMahon評(píng)分

討論：橫紋肌溶解癥是一種以肌肉蛋白沉積為特征的綜合征，可危及生命，識(shí)別嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物是關(guān)鍵。通常以CK作為判斷預(yù)后的參考；但是，這不是最有效的參數(shù)。22 McMahon等人55進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，以開(kāi)發(fā)一種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具，以確定RRT或院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)最大的患者?？偟膩?lái)說(shuō)，這些結(jié)果發(fā)生在19.0%的橫紋肌溶解癥患者中。55確定的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子是年齡、女性、橫紋肌溶解的原因以及初始肌酐、肌酸磷酸激酶、磷酸鹽、鈣和碳酸氫鹽的值。在驗(yàn)證隊(duì)列中，在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分最低（<5）的患者中，2.3%的患者死亡或需要RRT。在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分最高（>10）的患者中，61.2%的患者死亡或需要RRT。54 Rodríguez等人56進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性觀察性隊(duì)列研究，以評(píng)估AKI的危險(xiǎn)因素并制定早期預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。CK峰值、低白蛋白血癥、代謝性酸中毒和凝血酶原時(shí)間減少等變量與AKI獨(dú)立相關(guān)。計(jì)算每位患者的AKI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，OR 為1.72（95% CI 1.45 至2.04）。56

其他幾項(xiàng)回顧性研究提出了AKI、ARF和RRT需求的其他預(yù)測(cè)變量。Baeza-Trinidad等人57發(fā)現(xiàn)初始肌酐水平與進(jìn)展為AKI和30天病死率相關(guān)。肌酐1.15mg/dL的截止點(diǎn)具有預(yù)測(cè)病死率的最佳敏感性（74.6%）和特異性（67.4%）。57陳等人58研究了ARF的預(yù)測(cè)因素，包括深色尿液、初始和峰值血清肌紅蛋白水平、體溫變化引起的橫紋肌溶解和血清鉀升高。開(kāi)始RRT的危險(xiǎn)因素是第三天出現(xiàn)橫紋肌溶解時(shí)的峰值BUN（血尿素氮）/肌酐水平和CK水平。與ARF發(fā)展相關(guān)的初始血清肌紅蛋白閾值為600ng/mL。58在模棱兩可的情況下，臨床懷疑橫紋肌溶解癥通過(guò)尿液或血清肌紅蛋白檢測(cè)呈陽(yáng)性來(lái)證實(shí)。CK水平與ARF的發(fā)展之間存在松散的相關(guān)性，高于16000IU/L的水平更可能與腎功能衰竭有關(guān)。22

McMahon評(píng)分是一種前瞻性驗(yàn)證的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具，用于識(shí)別RRT或院內(nèi)病死率高風(fēng)險(xiǎn)的患者。。在入院時(shí)根據(jù)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和血液化學(xué)數(shù)據(jù)計(jì)算，對(duì)于需要RRT的患者，≥6分的敏感性為86%，特異性為68%。在這種情況下，作者建議開(kāi)始腎臟保護(hù)性治療，目標(biāo)尿量為1-3 mL/kg/h，最高可達(dá)300ml/h。1–4 18 20–22

五、結(jié)論

橫紋肌溶解癥是一種相對(duì)少見(jiàn)但重要的疾病，見(jiàn)于危重病人和受傷患者。除了眾所周知的創(chuàng)傷性原因外，還應(yīng)熟悉橫紋肌溶解癥較少遇到的代謝病因。診斷是結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行的，應(yīng)及時(shí)干預(yù)以停止任何導(dǎo)致肌肉損傷的過(guò)程并預(yù)防或治療已知的疾病并發(fā)癥。橫紋肌溶解癥診斷和治療的共識(shí)總結(jié)見(jiàn)（表2）。盡管尿堿化和利尿等傳統(tǒng)療法經(jīng)常用于預(yù)防橫紋肌溶解相關(guān)的AKI，但缺乏具有結(jié)果益處的循證治療。迫切需要高質(zhì)量的研究。

表2.橫紋肌溶解癥共識(shí)總結(jié)