▎藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊(duì)編輯

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢）是指由于甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥，常伴有甲狀腺腫大、眼球外突及基礎(chǔ)代謝率增高等表現(xiàn)。近日，《柳葉刀》（THE LANCET）子刊The Lancet Diabetes & Endocrinology發(fā)表重要綜述，圍繞甲亢的臨床表現(xiàn)、管理以及預(yù)后等展開詳細(xì)闡述。

截圖來(lái)源：The Lancet Diabetes & Endocrinology

甲狀腺素（T4）由甲狀腺產(chǎn)生，被認(rèn)為是三碘甲狀腺原氨酸（T3）的前體激素。每天80%的T3由T4經(jīng)甲狀腺外組織（如肝、腎和腦）中的脫碘酶作用在甲狀腺外生成。在碘充足的人群中，顯性甲亢（即T4或T3升高，或兩者均升高）的全球患病率約為0.2%~1.3%。例如，歐洲地區(qū)顯性甲亢的患病率約為0.75%，年發(fā)病率為51例/10萬(wàn)人-年。此外，碘缺乏地區(qū)甲亢的患病率和發(fā)病率要高于碘充足地區(qū)。

綜述強(qiáng)調(diào)，甲狀腺激素過(guò)多引起的綜合征統(tǒng)稱甲狀腺毒癥。甲亢是指甲狀腺產(chǎn)生過(guò)多的甲狀腺激素所引起的相關(guān)癥狀，即甲亢型甲狀腺毒癥；而甲狀腺腺外來(lái)源的甲狀腺激素過(guò)多或破壞性甲狀腺毒癥則被稱為非甲亢型甲狀腺毒癥。由于甲亢和甲狀腺毒癥這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)經(jīng)常被互換使用，因此當(dāng)前綜述也并不對(duì)此作特意區(qū)分。

甲亢常見于育齡期女性，癥狀表現(xiàn)包括：緊張、不耐熱、心悸、體重減輕（盡管食欲增加）等。針對(duì)甲亢患者的體格檢查可發(fā)現(xiàn)腱反射亢進(jìn)、手指細(xì)微震顫、皮膚潮濕、心動(dòng)過(guò)速以及甲狀腺腫等癥狀，且這些癥狀/體征在顯性甲亢患者中的發(fā)生率要高于50%。由于甲狀腺激素可刺激整體代謝，因此甲亢患者所有組織均可能發(fā)生較低頻次的全身性癥狀。具體而言，甲亢的全身性主要癥狀/體征包括：

• 代謝方面：食欲增加、體重減輕；

• 情緒和認(rèn)知：緊張、焦慮、抑郁、睡眠障礙、注意力不集中、多動(dòng)、易怒、情緒不穩(wěn)定；

• 神經(jīng)肌肉：疲勞、虛弱、震顫、周期性麻痹、腱反射亢進(jìn)、手指或舌震顫（或兩者兼有）、肌肉萎縮；

• 心血管：心悸、踝水腫、心動(dòng)過(guò)速、心律不齊、房顫、收縮期高血壓、心衰；

• 胃腸道：稀便、惡心、腹瀉、排便頻繁；

• 眼部：眼睛凝視、上眼瞼退縮；

• 骨骼：脆性骨折、骨質(zhì)疏松癥；

• 呼吸系統(tǒng)：呼吸短促、呼吸困難、呼吸急促；

• 生殖方面：女性月經(jīng)不調(diào)、男性性欲受損、女性生育力低下、男性乳房發(fā)育；

• 皮膚：出汗、不耐熱、皮膚溫暖濕潤(rùn)、甲剝離；

需要強(qiáng)調(diào)的是，甲亢的臨床表現(xiàn)受到不同性別、年齡以及病因的影響。但無(wú)論何種原因，女性甲亢的發(fā)生率是男性的4~7倍，且甲亢最常見于20~50歲之間的女性。此外，老年成人（＞65歲）罹患甲亢通常癥狀較少，且疾病嚴(yán)重程度也低于＜65歲的人群。但是，老年甲亢患者房顫的患病率要高于年輕甲亢患者。

目前臨床上常用的治療甲亢的方法有三種，分別是抗甲狀腺藥物（一般需規(guī)范服藥1~2年，停藥后有較高的復(fù)發(fā)率）、手術(shù)治療（通常為甲狀腺次全切除術(shù)）和放射性碘。

藥物治療方面，非選擇性β-腎上腺素能拮抗劑可緩解甲亢相關(guān)癥狀和體征。臨床上可采用非選擇性β腎上腺素受體阻滯劑普萘洛爾（10~40 m；每天3~4次）進(jìn)行治療，也可選擇長(zhǎng)效β受體阻滯劑或心臟選擇性β受體阻滯劑（如阿替洛爾或美托洛爾）進(jìn)行治療。

此外，抗甲狀腺藥物可通過(guò)抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶減少甲狀腺激素的合成。臨床上首選的抗甲狀腺藥物為甲巰咪唑。此外，抗甲狀腺藥物還有卡比馬唑和丙硫氧嘧啶。其中，卡比馬唑是甲巰咪唑的前體藥物，而丙硫氧嘧啶的毒性要大于甲巰咪唑。

甲巰咪唑的起始劑量取決于甲亢的嚴(yán)重程度：

• 血清游離甲狀腺素（FT4）濃度為正常上限的1.0~1.5倍時(shí)，推薦每天5~10 mg；

• FT4濃度為正常上限的1.5~2.0倍時(shí)，推薦每天10~20 mg；

• FT4濃度為正常上限的2.0~3.0倍時(shí)，推薦每天30~40 mg。

治療約4周后，根據(jù)FT4和游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）的濃度調(diào)整甲巰咪唑的劑量，通常而言，維持甲狀腺機(jī)能正常的甲巰咪唑劑量為2.5~10.0 mg/天。此外，也可選擇維持較高的初始劑量（即每天20~40 mg甲巰咪唑），并添加左旋甲狀腺素進(jìn)行治療（即所謂的阻斷-替代療法）。阻斷-替代方法相對(duì)于減量法的優(yōu)效性目前尚未得到證實(shí)。

基于近十年來(lái)的大量研究證據(jù)，科學(xué)家們對(duì)甲亢的長(zhǎng)期預(yù)后有了更加深入的了解。一項(xiàng)基于醫(yī)院的大型研究（平均隨訪11年）顯示，Graves?。ǘ拘詮浡约谞钕倌[，甲亢最常見的病因）以及毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫均與患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，這兩類患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別升高了42%和22%。具體而言，Graves病與心血管疾病或肺部疾病導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)升高（分別升高了49%和91%）相關(guān)，而毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)升高（升高了36%）相關(guān)。

另外一項(xiàng)非常大型的前瞻性研究納入的是女性甲亢患者。調(diào)整常規(guī)混雜因素后的分析結(jié)果顯示，年齡大于60歲的甲亢女性與無(wú)甲狀腺疾病的女性相比，乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)升高104%。

一項(xiàng)納入85856例甲亢患者以及847057例匹配對(duì)照人群的研究顯示，平均隨訪9.2年，患者診斷甲亢后的前3個(gè)月全因死亡風(fēng)險(xiǎn)最高（HR=4.62；95%CI=4.40~4.85），且長(zhǎng)期隨訪（＞3年）期間其全因死亡風(fēng)險(xiǎn)依舊保持在較高的水平。

另外一項(xiàng)丹麥注冊(cè)隊(duì)列研究共納入235547例受試者（中位隨訪7.3年），該研究的分析結(jié)果提示，與甲狀腺功能正常的對(duì)照組人群相比，未接受治療的顯性甲亢患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)升高24%，而接受治療的甲亢患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)并未明顯升高。此外，≥65歲未經(jīng)治療的顯性甲亢患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，而＜65歲未經(jīng)治療的顯性甲亢患者死亡風(fēng)險(xiǎn)并未升高。

總體而言，甲亢與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，而這種關(guān)聯(lián)背后的確切機(jī)制需進(jìn)行進(jìn)一步的研究。甲亢患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高可能并不是由于未接受治療或治療方法所致，而是由于臨床上無(wú)法確?；颊叱霈F(xiàn)并維持甲狀腺功能正常。