通過(guò)后正中切口的后側(cè)入路可以顯露棘突、椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，是最常采用和脊柱外科醫(yī)生最為熟悉的入路，通過(guò)椎板切除可以進(jìn)入椎管和椎間盤后方，實(shí)現(xiàn)椎管的探查和減壓。在大多數(shù)情況下，應(yīng)根據(jù)腰椎病變的部位選擇顯露的入路，凡需顯露后柱，行椎板切除椎管探查、椎間盤切除術(shù)、后路內(nèi)固定、后路腰椎融合術(shù)等均可采用后路(圖78-1-1)。

圖78-1-1　腰椎后路顯露

腰椎間盤突出癥，腰椎管狹窄癥，退變性側(cè)凸后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)。

腰椎滑脫后路減壓復(fù)位椎間植骨內(nèi)固定術(shù);脊髓、神經(jīng)根壓迫癥后路減壓;椎管或附件腫瘤切除植骨內(nèi)固定;腰椎骨折需行后路減壓內(nèi)固定者。

全麻，患者俯臥于脊柱手術(shù)架或墊胸枕、髂枕使腹部懸空，避免腹部受壓減少術(shù)中出血，男性注意理順生殖器以免壓迫壞死(圖78-1-2)。

圖78-1-2　患者體位

以病變腰椎為中心做后正中皮膚切口，用電刀切開淺筋膜、腰背筋膜直至棘突尖。用骨膜剝離器從遠(yuǎn)端向近端做骨膜下剝離骶棘肌，電刀緊貼骨膜做骨膜下分離，避免進(jìn)入肌肉出血，將肌肉從后部結(jié)構(gòu)上剝離下來(lái)，顯露腰椎后部結(jié)構(gòu)(圖78-1-3)。用自動(dòng)拉鉤向外牽開顯露至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，重復(fù)上述操作直至顯露需要的全部腰椎節(jié)段，填塞顯影紗布止血。同法顯露對(duì)策，后部棘突椎板、關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)顯露滿意后，術(shù)中透視定位。完成全部手術(shù)后，留置負(fù)壓吸引，逐層關(guān)閉切口。

圖78-1-3　肌肉的骨膜下分離

盡管后側(cè)入路仍然是腰椎疾患的主要手術(shù)進(jìn)路，但近年來(lái)隨著人們對(duì)脊柱疾病診斷和治療的逐步深入，廣大脊柱外科醫(yī)生越來(lái)越關(guān)注經(jīng)前路清除病灶、解除脊髓壓迫、矯正畸形和植骨內(nèi)固定。當(dāng)病變?cè)斐傻闹饕乔爸难底刁w破壞、脊柱的后凸以及脊髓的受壓——病變來(lái)自于脊髓的前方時(shí)，才有使用前入路的指征。

此時(shí)采用后方入路不但不能徹底解除脊髓和馬尾神經(jīng)的壓迫，相反會(huì)進(jìn)一步破壞原本結(jié)構(gòu)正常的腰椎后柱的穩(wěn)定性，可能造成醫(yī)源性的后凸畸形。而采用前方入路可有效切除脊髓或馬尾神經(jīng)前方的致壓物，使椎管容積擴(kuò)大，并同時(shí)前路支撐植骨加前路內(nèi)固定，達(dá)到穩(wěn)定融合脊柱的目的。

需要特別指出的是，腰椎的前側(cè)入路手術(shù)也有其局限性，比如來(lái)自后柱的椎板、黃韌帶肥厚和小關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚所致的壓迫必須采用后側(cè)入路。同時(shí)，前入路相對(duì)后路解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，創(chuàng)傷更大，有產(chǎn)生腹部大血管損傷、脊髓馬尾神經(jīng)損傷等嚴(yán)重后果的風(fēng)險(xiǎn)，只有經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)生方可實(shí)施，必須熟悉相關(guān)解剖和認(rèn)真對(duì)待每一步操作。

此入路顯露充分，可用于腰椎多節(jié)段的廣泛減壓、病灶清除和植骨內(nèi)固定術(shù)，如:腰椎結(jié)核病灶清除術(shù);腰椎側(cè)前路減壓術(shù);腰椎前路椎體間植骨融合術(shù);胸腰彎和腰彎類型的脊柱側(cè)凸前路矯形術(shù);腰椎側(cè)前路內(nèi)固定術(shù)。

全麻，取側(cè)臥位，通常選擇左側(cè)切口右側(cè)在下，這樣選擇是為了避開肝臟和腔靜脈，因?yàn)橐坏┌l(fā)生血管損傷，動(dòng)脈的修補(bǔ)比腔靜脈的修補(bǔ)要相對(duì)簡(jiǎn)單得多。在選擇此入路行結(jié)核病灶清除時(shí)，則通常選擇死骨病變和膿液較多的一側(cè)進(jìn)入。將手術(shù)臺(tái)兩端返折成∧形，增大肋緣與髂嵴之間顯露。

根據(jù)要顯露腰椎的節(jié)段不同，將切口選在從12肋下緣到髂嵴之間的不同平面。如欲顯露L1、L2椎體，沿12肋表面從腰方肌外緣到腹直肌外緣做斜行切口。顯露L3～L5椎體，則切口相應(yīng)下移幾橫指寬(圖78-2-1)。

圖78-2-1　腰椎前路切口

電刀切開皮下組織、深筋膜、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜(圖78-2-2～78-2-4)。小心分離腹膜并向前側(cè)牽開，在后腹膜和腰方肌、腰大肌之間的潛在間隙內(nèi)分離。辨認(rèn)輸尿管連同腹膜后脂肪一起向前方下行。在肋緣和髂嵴之間放入胸廓撐開器，加壓撐開幫助顯露。觀察并確認(rèn)椎間盤和相應(yīng)椎體的節(jié)段血管，椎間盤通常外觀更白更突起，而節(jié)段血管則橫行于兩側(cè)突起的椎間盤之間構(gòu)成的椎體中部。透視確認(rèn)病變的椎體后，用骨膜剝離起子從椎體上鈍性剝離腰大肌，拉鉤向外側(cè)牽開。分離、結(jié)扎并切斷受累的椎體的節(jié)段血管。顯露完成，待完成全部手術(shù)后，留置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口。

圖78-2-2　切開腹外斜肌

圖78-2-3　切開腹內(nèi)斜肌

圖78-2-4　顯露椎體

女性，40歲，L2結(jié)核(圖78-2-5)。

圖78-2-5　女性，40歲，L2結(jié)核手術(shù)相關(guān)資料

TLIF 是在PLIF 基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種更精細(xì)化的腰椎融合術(shù)，后路融合入路的主要問(wèn)題是所需的神經(jīng)牽拉程度，特別關(guān)注潛在的神經(jīng)根損傷、硬腦膜撕裂和硬膜外纖維化。為了解決這一限制，提出了 TLIF 方法，包括直接、單側(cè)進(jìn)入椎間孔空間，同時(shí)減少對(duì)脊柱肌肉和結(jié)構(gòu)完整性的直接解剖和手術(shù)創(chuàng)傷（圖2）。通過(guò)僅打開一側(cè)的神經(jīng)孔，可以減少對(duì)重要解剖結(jié)構(gòu)如神經(jīng)根、硬腦膜和黃韌帶的損傷。TLIF也可以微創(chuàng)進(jìn)行。患者全麻后俯臥位，后方切口顯露至橫突，術(shù)中需切除上、下關(guān)節(jié)突和黃韌帶，最后通過(guò)椎間孔完成減壓和椎體間植骨。

圖2  PLIF與TLIF示意圖

• 無(wú)法解除來(lái)源于黃韌關(guān)節(jié)突增生造成的壓迫;
• 存在潛在風(fēng)險(xiǎn)包括交感神經(jīng)功能障礙，術(shù)中顯露椎間盤時(shí)有可能對(duì)腹膜及血管造成損傷，尤其是累及腰大肌前方的靜脈結(jié)構(gòu); 
• 較小的椎體間移植物，因此融合器塌陷和移位的風(fēng)險(xiǎn)可能更高，因此Olif可能需要同時(shí)后路固定；
• 對(duì)于具有神經(jīng)根性癥狀的患者，術(shù)者無(wú)法利用OLIF進(jìn)行神經(jīng)根探查及充分減壓。此外，與OLIF相關(guān)的最常見的并發(fā)癥是一過(guò)性的大腿麻木和髖關(guān)節(jié)屈曲無(wú)力，這可能是由于腰大肌和相關(guān)的感覺神經(jīng)收縮所致。

本文僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)，不代表骨今中外官方立場(chǎng)。希望大家理性判斷，有針對(duì)性地應(yīng)用。