1、小腸解剖結(jié)構(gòu)

小腸位于腹腔中下部，上接幽門，下續(xù)盲腸。分為十二指腸、空腸、回腸，正常成人小腸全長(zhǎng)約5. 5m。

十二指腸介于胃與空腸之間，十二指腸起自胃幽門，止于十二指腸空腸曲,長(zhǎng)20—25cm，緊貼腹后壁。外形呈“C”形，包繞胰頭，可分為上部、降部、水平部、升部。十二指腸和空腸交界處位于橫結(jié)腸系膜根部,被十二指腸懸韌帶(Treitz韌帶)所固定。

空腸上端接十二指腸，回腸下端連于盲腸，二者被腸系膜包被，故又稱系膜小腸，空腸和回腸盤曲于橫結(jié)腸系膜下區(qū)的腹腔內(nèi)，呈游離的腸袢,僅通過(guò)小腸系膜附著于腹后壁。盤曲于腹腔中、下部，沒有明顯分界。

2、小腸的運(yùn)動(dòng)形式

主要有分節(jié)運(yùn)動(dòng)、蠕動(dòng)和移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)。

分節(jié)運(yùn)動(dòng)是小腸的一種特有的運(yùn)動(dòng)形式，是環(huán)形肌收縮與舒張交替進(jìn)行為主的運(yùn)動(dòng)。蠕動(dòng)是以縱行肌運(yùn)動(dòng)為主的活動(dòng)。它的主要作用是將食糜向前推進(jìn)。

3、小腸的的主要作用

• 使食糜與消化液充分混合，促進(jìn)化學(xué)性分解

• 使食糜與腸壁緊密接觸，促進(jìn)消化產(chǎn)物的吸收

• 擠壓腸壁，促進(jìn)血液回流

4、大腸解剖

大腸可分為盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸、肛管五部分，結(jié)腸又分為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸。大腸主要作用是吸收水分和電解質(zhì)，儲(chǔ)存和排泄糞便。

腸梗阻的分類

1、按照病因分類

1.1機(jī)械性腸梗阻：是機(jī)械性因素引起腸腔狹小或不通，導(dǎo)致腸內(nèi)容物不能通過(guò)。是臨床上最多見的類型。常見的原因包括：

腸外因素：粘連帶壓迫、腫瘤壓迫、疝嵌頓。

腸壁因素：腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)。

腸腔內(nèi)因素：糞塊、異物堵塞。

1.2動(dòng)力性腸梗阻：又分為麻痹性與痙攣性兩類，是由于神經(jīng)抑制或毒素刺激以致腸壁肌運(yùn)動(dòng)紊亂，但無(wú)器質(zhì)性腸腔狹小。麻痹性腸梗阻較為常見，多發(fā)生在腹部手術(shù)后、腹部創(chuàng)傷或彌漫性腹膜炎病人。

1.3血運(yùn)性腸梗阻：由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙，失去蠕動(dòng)能力，腸腔無(wú)阻塞，但腸內(nèi)容物停止運(yùn)行。可迅速繼發(fā)腸壞死。

2、按照腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙分類

2.1單純性腸梗阻：僅腸內(nèi)容物通過(guò)受阻，而腸管無(wú)血運(yùn)障礙。

2.2絞窄性腸梗阻：因腸系膜血管或腸壁小血管受壓、血管腔栓塞或血栓形成，而使相應(yīng)腸段急性缺血，引起腸壞死、穿孔。

3、按照腸梗阻部位分類

3.1高位小腸（空腸）梗阻

3.2低位小腸（回腸）梗阻

3.3結(jié)腸梗阻又稱為“閉袢性梗阻”

4、按照梗阻程度分類

4.1完全性

4.2不完全性

5、按照發(fā)病緩急分類

5.1慢性腸梗阻

5.2急性腸梗阻

腸梗阻的臨床表現(xiàn)

1.腹痛：機(jī)械性腸梗阻的腹痛是陣發(fā)性絞痛性質(zhì)。如是腹痛的間歇期不斷縮短，以至成為劇烈的持續(xù)性腹痛，則應(yīng)警惕可能是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。

2.腹脹：發(fā)生在腹痛之后，其程度與梗阻部位有關(guān)。高位腸梗阻腹脹不明顯，低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著。

3.嘔吐：是機(jī)械性腸梗阻的主要癥狀之一，高位梗阻的嘔吐出現(xiàn)較早，嘔吐較頻繁，嘔吐物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物。低位梗阻的嘔吐出現(xiàn)較晚。結(jié)腸梗阻的嘔吐到晚期才出現(xiàn)。麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐多呈溢出性。

4.肛門停止排氣排便：在梗阻初期，尤其是高位，其下面積存的氣體和糞便仍可排出，易誤診為無(wú)腸梗阻或?yàn)椴煌耆阅c梗阻。

5、體征：

• 一般體征：早期單純性腸梗阻病員，全身情況無(wú)明顯變化，后因嘔吐，水、電解質(zhì)紊亂，可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降、面色蒼白、眼球凹陷、皮膚彈性減退，四肢發(fā)涼等中毒和休克征象，尤其絞窄性腸梗阻更為嚴(yán)重。

• 視診：機(jī)械性腸梗阻?？梢娔c型和蠕動(dòng)波。腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹多不對(duì)稱，麻痹性腸梗阻則腹脹均勻。
• 觸診：如聞及氣過(guò)水聲或金屬音，腸鳴音亢進(jìn)，為機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)；麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。低位梗阻時(shí)直腸指檢如觸及腫塊，可能為直腸腫瘤，極度發(fā)展的腸套疊的套頭或腸腔外的腫瘤。

• 聽診：腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲。麻痹性腸梗阻時(shí)腸鳴音減弱或消失。

• 叩診：絞窄性腸梗阻，腹腔有滲液，可有移動(dòng)性濁音。

各類腸梗阻的鑒別要點(diǎn)

1. 機(jī)械性腸梗阻

機(jī)械性腸梗阻是常見的腸梗阻類型，具有典型的腹痛、嘔吐、腸鳴音增強(qiáng)，呈氣過(guò)水聲或高調(diào)金屬音、腹脹等臨床癥狀，機(jī)械性腸梗阻常見腸型和蠕動(dòng)波。

2、動(dòng)力性腸梗阻

由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，無(wú)法正常蠕動(dòng)，致使腸內(nèi)容物無(wú)法正常通過(guò)，可分為麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻。

麻痹性腸梗阻可見于外科手術(shù)后，腹膜受到刺激、交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)使腸管蠕動(dòng)消失長(zhǎng)達(dá)72小時(shí)以上，大范圍的手術(shù)或者后腹膜手術(shù)更易發(fā)生神經(jīng)原性問(wèn)題；另外低血鉀、心肌梗塞和血管供血不足也可引起麻痹性腸梗阻。主要表現(xiàn)為腹部持續(xù)腹脹且明顯，但無(wú)腹痛，腸鳴音微弱或消失。

痙攣性腸梗阻比較少見，是由于腸壁肌肉異常收縮引起，可見于急性腸炎或慢性鉛中毒。

3、高位性腸梗阻

高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早，嘔吐較頻繁，嘔吐物為胃及十二指腸內(nèi)容物，高位腸梗阻腹脹不明顯。

4、低位性腸梗阻

低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)晚，初為胃內(nèi)容物，后期為糞樣物。低位腸梗阻腹脹明顯，遍及全腹。

5、絞窄性腸梗阻

絞窄性腸梗阻有血運(yùn)障礙，可發(fā)生腸壞死、穿孔與腹膜炎，應(yīng)及早確診、手術(shù)，解除血運(yùn)障礙，防止腸壞死、穿孔。絞窄性腸梗阻發(fā)病急驟且迅速加重，早期的腹痛劇烈，無(wú)靜止期，嘔吐頻繁發(fā)作，可有血液嘔吐物，腹部有腹膜炎的體征，可有局部隆起或?yàn)榭捎|及的孤立脹大的腸襻等均為其特征。腹腔穿刺可以有血性液體。如果確診及早進(jìn)行手術(shù)治療。

6、不完全性腸梗阻

不完全性腸梗阻的患者仍然可以排氣、排便，可能會(huì)出現(xiàn)輕微的腹痛，主要以腹脹為主。

7、完全性腸梗阻

完全性腸梗阻無(wú)法排氣、排便，可出現(xiàn)較為劇烈的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，且臨床易發(fā)生休克，以低血容量性休克和感染性休克為主，通常病程較長(zhǎng)。

輔助檢查

1．實(shí)驗(yàn)室檢查

單純性腸梗阻的早期，變化不明顯。隨著病情的發(fā)展，因缺水和血液濃縮而使血紅蛋白值及紅細(xì)胞壓積升高。絞窄性腸梗阻時(shí)，可有明顯的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增加。并有電解質(zhì)酸堿失衡時(shí)可有血鈉、鉀、氯及血?dú)夥治鲋档淖兓?/span>

2．X線檢查

一般在腸梗阻發(fā)生4～6小時(shí)，X線立位平片可見脹氣的腸袢，以及多數(shù)階梯狀液平面；空腸脹氣可見“魚肋骨刺”狀的環(huán)形粘膜紋。絞窄性腸梗阻，X線檢查可見孤立、突出脹大的腸袢，不因時(shí)間而改變位置。

3．指腸指檢

若見指套染血，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻；若觸及腫塊，可能為直腸腫瘤等。

治療措施

• 禁食水、胃腸減壓
  并通過(guò)靜脈血管給你注射藥物和液體。醫(yī)生也可能通過(guò)你的鼻子和胃部插入一根細(xì)管。這根細(xì)管叫做鼻胃管，它可以排出液體和氣體來(lái)緩解你的癥狀。
• 排氣
  經(jīng)過(guò)肛門進(jìn)行灌腸也可以幫助清除堵塞。網(wǎng)格狀腸道支架對(duì)于那些病得太重而無(wú)法接受手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)是一種安全的選擇，它可以幫助暫時(shí)撐開狹窄的腸管。
• 糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡
  輸液的量和種類根據(jù)嘔吐及脫水情況、尿量并結(jié)合血液濃度、血清電解質(zhì)值及血?dú)夥治鼋Y(jié)果決定。腸梗阻已存在數(shù)日、高位腸梗阻及嘔吐頻繁者，需補(bǔ)充鉀。必要時(shí)輸血漿、全血或血漿代用品，以補(bǔ)償已喪失的血漿和血液。
• 防治感染
  使用針對(duì)腸道細(xì)菌的抗生素防治感染、減少毒素的產(chǎn)生。
• 對(duì)一般單純性機(jī)械性腸梗阻，尤其是早期不完全性腸梗阻，如由糞塊堵塞或炎癥粘連所致的腸梗阻等可作非手術(shù)治療。早期腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)引起的腸梗阻亦可在嚴(yán)密的觀察下先行非手術(shù)治療。動(dòng)力性腸梗阻除非伴有外科情況，不需手術(shù)治療。

腸梗阻后進(jìn)食和飲水會(huì)增加腸梗阻近端胃腸內(nèi)壓、吞下氣體、食物發(fā)酵產(chǎn)生氣體，加重腹痛和腹脹，加重腸梗阻。因此，一旦腸梗阻發(fā)生，無(wú)論在家還是在醫(yī)院，首要的治療措施是立即停止進(jìn)食和飲水。當(dāng)嘴巴干裂時(shí)可用潮濕的棉簽或紗布濕潤(rùn)口唇和口腔。

腸梗阻發(fā)生后清除梗阻下方結(jié)直腸內(nèi)的糞便，有利于肛門排氣、腸蠕動(dòng)恢復(fù)腹痛的緩解，特別是對(duì)老年人由糞便所致腸梗阻則為重要的治療手段?？刹扇∽砸阎鲃?dòng)上廁所排便，大便困難時(shí)可事先開塞露20ml擠入肛門刺激和潤(rùn)滑排便，也可用醫(yī)用肥皂水和溫生理鹽水500-750ml低壓灌腸促進(jìn)排便。嚴(yán)重腹脹時(shí)還可從肛門插入有肛管排氣。

腸梗阻發(fā)生后不能進(jìn)食飲水、胃腸減壓吸出大量胃腸液都需要補(bǔ)水，梗阻以上的胃腸管內(nèi)會(huì)潴留較多滲出液，腸管擴(kuò)張?jiān)街劁罅粼蕉啵卣邥?huì)脫水、低血鉀低血鈉、酸中毒、低血壓和休克，補(bǔ)液量每日需3-6千毫升，包括生理鹽水、葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、氯化鉀等，禁食超過(guò)一周以上還需要補(bǔ)充復(fù)合維生素特別是維生素B1。協(xié)助記錄尿量、胃液引流量等，供醫(yī)生計(jì)算補(bǔ)液量。

多數(shù)患者治療1-2天后腹痛腹脹、惡心嘔吐開始好轉(zhuǎn)、肛門出現(xiàn)排氣、有進(jìn)食欲望、口腔不干等，說(shuō)明病情好轉(zhuǎn)，一般稱為單純性腸梗阻；少數(shù)腹痛雖無(wú)加重，但腹脹、肛門不排氣會(huì)持續(xù)1-2周甚至更長(zhǎng)時(shí)間，說(shuō)明存在麻痹性腸梗阻；如短時(shí)間內(nèi)腹痛持續(xù)并加重、出現(xiàn)背痛、腹脹不對(duì)稱、腹部局部隆起、嘔吐加重并有血性胃液、肛門排出血液糞液、出現(xiàn)體溫上升、血壓下降、血白細(xì)胞升高、低鈉低鉀酸中毒等，說(shuō)明病情加重，出現(xiàn)絞窄性或閉襻性腸梗阻。

任何不明原因的腹痛，應(yīng)常規(guī)腹部平片檢查。腹痛后4-6小時(shí)出現(xiàn)氣液平和明顯腸管積氣擴(kuò)張時(shí)，即可診斷腸梗阻，同時(shí)，還可區(qū)別是小腸梗阻還是大腸梗阻、機(jī)械梗阻還是麻痹梗阻，動(dòng)態(tài)觀察可反映腸梗阻的病情變化，因此，腸梗阻發(fā)生后最好每1-3天拍一張腹部平片，直到氣液平和腸積氣消失。

有過(guò)腹部手術(shù)、損傷或炎癥史者多由腸粘連致梗阻；腸梗阻時(shí)應(yīng)仔細(xì)腹部會(huì)陰部是否有疝的可能。新生嬰兒以腸道先天性畸形為多見。2歲以內(nèi)小兒腸套疊多見?；紫x團(tuán)所致的腸梗阻常發(fā)生于兒童。老年人則以結(jié)腸腫瘤及糞塊堵塞為常見。通常先常規(guī)保守治療，等待病情穩(wěn)定或有條件時(shí)再進(jìn)一步檢查明確診斷，有些腸梗阻病因復(fù)雜，甚至只有通過(guò)開刀才能明確診斷。

原則上腸梗阻發(fā)作期間不做胃鏡和腸鏡檢查。通常可先行腹部CT平掃或增強(qiáng)檢查篩查有否明確的腹部占位病變，如懷疑十二指腸病變可行胃鏡檢查，如懷疑乙狀結(jié)腸以下部位病變可通過(guò)清潔灌腸后做乙狀結(jié)腸直腸局部的腸鏡檢查。一般腸梗阻緩解2-3周后可通過(guò)口服洗腸法進(jìn)行全結(jié)腸的腸鏡檢查進(jìn)一步明確診斷。

臨床研究發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)抑素能夠抑制消化液的分泌，腸梗阻應(yīng)用后梗阻近端內(nèi)滲液減少，胃管引流液減少，腹痛腹脹好轉(zhuǎn)，每日補(bǔ)液量也有所減少，一般要24小時(shí)連續(xù)使用3-5天。一般較輕的單純性腸梗阻不用抗生素，當(dāng)腹痛腹脹加重、腸腔明顯擴(kuò)張時(shí)，為防止腸腔繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)可應(yīng)用針對(duì)革蘭氏陰性桿菌的抗生素。

當(dāng)腹痛腹脹加重出現(xiàn)絞窄性和閉襻性腸梗阻時(shí)、當(dāng)明確是嵌頓性疝所致腸梗阻時(shí)，應(yīng)急診手術(shù)解除梗阻，為避免切除更多壞死的腸管，手術(shù)越快越好；腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)明確的占位病變保守治療效果不明顯時(shí)，可選擇手術(shù)治療；當(dāng)發(fā)病時(shí)有明顯腹痛，治療后腹痛好轉(zhuǎn)，但腹脹不好轉(zhuǎn)、肛門不仍不排氣，保守治療1-2周以上，病因仍不明確時(shí)，也可考慮手術(shù)治療。明確腸梗阻的病因后決定手術(shù)治療方法，明確是麻痹性或動(dòng)力性或假性腸梗阻一般不考慮手術(shù)治療。

針對(duì)病因進(jìn)行粘連松解術(shù)、腸切開取除異物、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)等手術(shù)；根據(jù)腸管的血供決定是否腸管切除腸吻合術(shù)。腫瘤浸潤(rùn)或腸粘連成團(tuán)不能解除又不能切除時(shí)，可作梗阻近端與遠(yuǎn)端腸拌短路吻合改道。病情嚴(yán)重或局部病變所限不能耐受一次性手術(shù)，可采用盲腸或橫結(jié)腸腹壁造口解除梗阻，待病情穩(wěn)定后再二次開刀解決。直腸乙狀結(jié)腫瘤狹窄梗阻時(shí)，可用腸鏡輔助先置入支架解除梗阻后一次性開刀切除病灶。小腸腸套疊可先采用鋇和空氣灌腸復(fù)位方法。