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成人院內(nèi)心肺復(fù)蘇術(shù)質(zhì)量控制臨床實踐專家共識 危急重癥一句話001：心臟停搏，先除顫還是先心肺復(fù)蘇？ 機(jī)械性復(fù)蘇裝置在心搏驟停中的應(yīng)用和評價 重癥監(jiān)護(hù)ABC系列10：心肺復(fù)蘇 全球統(tǒng)一的心肺復(fù)蘇術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：多個動圖分步解析+高清視頻 心肺復(fù)蘇壓斷老人12根肋骨遭索賠？法院判了...... 視頻：心肺復(fù)蘇術(shù)＋氣管插管術(shù)＋喉罩技術(shù)＋電除顫術(shù)（一氣呵成） 我國首部急救科普三維動畫視頻---心肺復(fù)蘇，學(xué)會可救人一命！ 2020年AHA心肺復(fù)蘇指南更新（附2015-2019指南回顧） 2020年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇指南（成人與孕婦部分） 體外心肺復(fù)蘇——起死回生之術(shù)還是奢侈的安慰劑（精彩幻燈） 積極推進(jìn)復(fù)蘇中心建設(shè),加速急診醫(yī)學(xué)科發(fā)展 沒有診斷，何談復(fù)蘇？10 秒鐘之內(nèi)的決斷———心搏驟停的漏診 《中國心肺復(fù)蘇專家共識》之腹部提壓心肺復(fù)蘇臨床操作指南 心肺復(fù)蘇后昏迷患者早期神經(jīng)功能預(yù)后評估專家共識2019 心臟驟停后重癥監(jiān)護(hù)期間的個體化血壓目標(biāo) 如何進(jìn)行正確胸外心臟按壓 1.基本要點 患者仰臥于硬板床或地上，如為軟床，身下應(yīng)放一墊板，以保證按壓有效。但在具體實施過程中，不要為了找墊板而延誤搶救時間。 施救者應(yīng)緊靠患者胸部一側(cè)，為保證按壓時力量垂直作用于胸骨，施救者可根據(jù)患者所處位置的高低，采用跪式或用腳凳等。該操作的核心原理是力學(xué)的平行四邊形法。即，保證施救者的肩、肘、腕三關(guān)節(jié)呈一條線，并與患者胸部垂直，才能保證按壓力量最大限度地作用于被施救者。 按壓部位通常位于胸骨中、下1/3交界處，新的表述為胸骨下段。將掌根重疊放于另一手手背上，使手指翹起脫離胸壁，也可采用兩手手指交叉抬手指。搶救者雙肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩在患者胸骨上方正中，肩手保持垂直用力向下按壓，下壓深度為5～6cm，按壓頻率為100～120次/分鐘，按壓與放松時間大致相等。 ③每次按壓后，要全部放松，使胸部自行恢復(fù)正常位；④放松時應(yīng)注意手掌根部不要離開胸骨。 2.操作細(xì)節(jié) 壓迫的位置不必太精確，只要把雙手放在劍突上方即可。過去的描述為胸骨上2/3和下1/3交界處，兩乳頭連線中點（平行于第四肋間），新指南的描述為“胸骨下段”，這是一個由精確到模糊的過程。因為胸廓呈上大下小的構(gòu)型，理論上越向下，胸腔活動幅度越大；但壓在劍突上可能造成肝撕裂，且胸腔擠壓效果不明顯，折中的結(jié)果確定為胸骨上2/3和下1/3交界處。實際上這是一個粗略、大致的結(jié)果，為避免操作時被誤認(rèn)為很精準(zhǔn)，幾經(jīng)變遷，指南給出“胸骨下段”這個模糊概念，內(nèi)涵是不能太靠下。其次，對于不準(zhǔn)許將手放在胸骨上的患者，如胸骨骨折或心胸外科手術(shù)時胸骨劈開時，放在胸壁其他部位效果也不錯，如左右半胸各放一只手。每次擠壓一般應(yīng)使胸骨下降4～6cm，或至少5cm，做起來并不困難。 既往實驗研究結(jié)果表明，心臟按壓頻率在每分鐘在40～120次之間，隨著胸外按壓頻率的增加，心輸出量也增加。胸外按壓次數(shù)對于促進(jìn)心臟停搏患者恢復(fù)自主循環(huán)以及復(fù)蘇成功后的神經(jīng)系統(tǒng)功能康復(fù)至關(guān)重要。多數(shù)研究顯示給予更多按壓次數(shù)可提高生存率。但是如果成人超過120次/分，導(dǎo)致心臟舒張期太短，由于心臟主要是在心肌的舒張期供血，可造成冠脈血流量出現(xiàn)下降。因此心臟按壓推薦頻率多為80～120次/分。按壓速率從最早推薦的“60次分”、“80次/分”、“約100次/分”、“至少100次/分”，到最新的“100～120次/分”，內(nèi)涵是在實驗研究基礎(chǔ)上追求臨床實際操作有效性的結(jié)果，個體化才是其操作有效的核心問題。兒童等基礎(chǔ)心率高的，應(yīng)給予更多的按壓次數(shù)；基礎(chǔ)心率慢的老年患者，應(yīng)考慮較少的按壓次數(shù)。 實驗研究已經(jīng)證明，在較慢的壓迫頻率時，向下壓持續(xù)的時間占總時間的50%～60％，較短時間的壓迫也能保持較高的心排出量。當(dāng)壓迫頻率比較快時，這種差別不明顯。從容易記憶的角度，推薦心肺復(fù)蘇時進(jìn)行胸外按壓的按壓釋放比為1∶1。但多數(shù)專家不過分強(qiáng)調(diào)按壓釋放比，是因為不必?fù)?dān)心釋放時間不足影響到回心血量，最后導(dǎo)致按壓效果不佳；其實對按壓效果影響更大的，還是按壓的深度、頻率和按壓后是否完全放松這些因素。所以強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行胸外按壓時一定要按足深度和按足頻率，且在按壓間隙時，應(yīng)保持掌根不離開胸壁的前提下，盡可能放松。 ②按壓距離，曾經(jīng)心肺復(fù)蘇指南從“成人、兒童、嬰兒胸骨下陷4～5cm”變更為“成人胸骨下陷至少5cm，嬰兒、兒童胸骨下陷至少為胸部前后徑的1/3（分別約為4cm和5cm）”，目的是增加按壓的深度，以取得更好的復(fù)蘇效果，這也是高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的關(guān)注點之一。因為給出多個建議幅度可能導(dǎo)致施救者理解和記憶上出現(xiàn)困難，所以只給出一個統(tǒng)一的建議幅度，且有研究表明，按壓至少5cm比4cm更加有效。其次，胸外按壓還要保證每次按壓后胸部充分的回彈，這還是按壓的距離問題。另外，吸盤式胸外按壓法，因為存在“提”的動作，進(jìn)一步加大了按壓幅度，推動循環(huán)的能量進(jìn)一步增加，理論上復(fù)蘇效果更佳。 每分鐘實際胸外按壓次數(shù)由胸外按壓速率、按壓中斷次數(shù)（如開放氣道、進(jìn)行人工呼吸、或進(jìn)行自動體外除顫器-AED分析）以及持續(xù)時間共同決定，其中減少胸外按壓中斷次數(shù)是實際按壓速率達(dá)標(biāo)的重要保障。故盡可能避免胸外按壓連續(xù)性的中斷。 ⑤窒息，吸入性肺炎等。 ④惡病質(zhì)的腫瘤晚期的患者或者多器官功能衰竭的患者，做胸外心臟按壓沒有太大搶救意義情況下，一般不建議做。 胸外心臟按壓的新認(rèn)識 1.院外單純胸外按壓 對于院外心臟停搏患者，在無氣管插管的情況下實施心肺復(fù)蘇，目前的國內(nèi)外指南均建議每30次胸外心臟按壓后暫停，并進(jìn)行2次人工呼吸（即30∶2策略），但臨床上多采用單純的持續(xù)胸外心臟按壓。新的研究明確提示，院外心臟停搏的心肺復(fù)蘇，30∶2按壓呼吸策略優(yōu)于單純的持續(xù)胸外按壓，強(qiáng)調(diào)了人工呼吸的重要性。這提示對于無高級氣道的院外心臟停搏患者，實施心肺復(fù)蘇時應(yīng)采取30∶2按壓呼吸策略；需強(qiáng)調(diào)的是，該結(jié)果可能不適用于有高級氣道和院內(nèi)心臟停搏的患者，后者有充足的氧供應(yīng)，復(fù)蘇策略應(yīng)與院前有區(qū)別。 2.俯臥按壓背部法 俯臥按壓背部法是一種古老的心肺復(fù)蘇方法。在院前急救時，如果患者處于俯臥位時，是無法進(jìn)行口對口人工呼吸操作的。而且后續(xù)使用的體外除顫器，電極片的粘貼也會變得極為困難。故目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，只要患者有可能被翻身為仰臥位，就應(yīng)盡快翻身，以避免影響后續(xù)急救處置。當(dāng)翻身有可能造成患者新的傷害，或無法被放置為仰臥位時，施救者可考慮進(jìn)行俯臥壓背法，尤其是已經(jīng)有人工氣道的住院患者。 3.穿戴防護(hù)設(shè)備時輪換 為避免呼吸道傳染，心肺復(fù)蘇有時需佩戴個人防護(hù)設(shè)備，但后者對施救者來說是一種嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。在這種情況下，維持高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇十分重要。 這提示在佩戴個人防護(hù)裝備時，采用1分鐘的胸部按壓加1分鐘的休息的胸外按壓輪換策略，可以維持更好的心肺復(fù)蘇質(zhì)量。 4.院內(nèi)胸外按壓背板使用 心肺復(fù)蘇時在軟表面上的胸部按壓，其復(fù)蘇質(zhì)量通常是不理想的，故需要把患者放置胸外按壓背板；其缺點是這個操作可能會暫停胸外按壓，并干擾心肺復(fù)蘇的流暢性。在醫(yī)院內(nèi)，對于是否有必要在通常所用的床墊上放置胸外按壓背板，目前尚無結(jié)論。近來在醫(yī)院通用床墊上人體模型的單盲研究評估了背板對護(hù)士按壓深度、速率和胸部后彈力的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)背板組心肺復(fù)蘇效果與不使用背板組相近。這提示院內(nèi)搶救進(jìn)行心肺復(fù)蘇時使用背板并沒有顯著改善胸外按壓的質(zhì)量，尤其是在目測醫(yī)院床墊是比較硬的情況下，放置背板可能是多余的。 5.頸髓損傷時胸外按壓 在急救過程中，人們還常糾結(jié)于頸椎損傷時如何進(jìn)行心肺復(fù)蘇，因胸外按壓會造成頸部的移動，有可能加重頸椎的移位和頸髓的損傷，是先上頸托和脊柱板后，再行胸部按壓呢？還是用手法固定頸椎，優(yōu)先進(jìn)行胸部按壓？實際上，先上頸托延遲進(jìn)行胸部按壓，可使頸部進(jìn)行良好的固定，胸前按壓對頸椎移位的影響較??；手法快速固定頸部，可立即實施優(yōu)先胸部按壓，但固定效果有限，胸前按壓可能加重頸髓損傷；此時，可先選擇腹部進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時上頸托，頸托固定好后，可考慮轉(zhuǎn)為胸部按壓。 6.電擊傷胸外按壓 電擊傷致心跳呼吸驟停死亡率很高，如果給予及時有效的心肺復(fù)蘇可望搶救成功。電擊致心臟停搏的機(jī)制是電流作用于心臟后引起的心室顫動，和作用于延腦或呼吸肌引起的呼吸中樞麻痹或呼吸機(jī)能障礙。其中心室顫動通常是由低電壓的電流引起的，而高壓電流常引起呼吸麻痹，繼而發(fā)生缺氧相關(guān)的循環(huán)衰竭和心跳停止。需要強(qiáng)調(diào)的是，電擊所致的心臟停搏，有時可在停跳很長時間后也能復(fù)蘇成功。國內(nèi)有報道1名電擊傷患者于停跳54分鐘后恢復(fù)心跳，7小時后恢復(fù)呼吸，30小時后意識恢復(fù)。還有一例青年男性，380伏電壓擊傷后立即心跳呼吸停止，于25分鐘后送達(dá)急診室；在胸外心臟按壓8分鐘后，立即剖胸直接心臟擠壓5分鐘后恢復(fù)自主心律，最后復(fù)蘇成功。故對于電擊所致心臟停搏者，應(yīng)進(jìn)行較長時間胸外心臟按壓，不要輕易放棄。 7.淹溺者胸外按壓 ③連續(xù)做30次胸外心臟按壓，以后按照30∶2進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 其次，溺水者存在潛水反射，個別溺水者心臟停搏超過10分鐘還可幸存。所謂潛水反射，也被稱為哺乳動物潛水反射。人類水下閉氣潛水的時候，身體會有自動降低心率、末端血管收縮、血液轉(zhuǎn)移、脾臟收縮等一系列的自動響應(yīng)，來協(xié)助更長時間、更大深度的潛水。潛水反射對機(jī)體有保護(hù)作用，因此，對于溺水導(dǎo)致心臟停搏者，應(yīng)考慮超長心肺復(fù)蘇，不可輕易放棄。 8.胸腹聯(lián)合按壓 胸部按壓主要目的是提高主要器官的血流量，但是傳統(tǒng)的體外心臟按壓，并不能總是達(dá)到充足的灌注壓來滿足機(jī)體需要，所以人們想出了一些新方法來提升復(fù)蘇的效率。近年來開始關(guān)注腹部按壓加胸部按壓復(fù)蘇技術(shù)，例如插入式腹部按壓、腹部提壓等胸腹按壓聯(lián)合技術(shù)。胸腹聯(lián)合提壓進(jìn)行復(fù)蘇，按壓腹部可驅(qū)使動靜脈血液回流增加，尤其是增加腹主動脈壓的同時，增加了心排血量，建立更有效的人工循環(huán)。按壓腹部時還可使腹腔內(nèi)壓力上升致膈肌上移，增大胸腔內(nèi)壓力的同時，使氣道壓力瞬間加大，迅速產(chǎn)生較高的呼出流速排出氣道和肺內(nèi)潴留的異物，幫助患者開通下呼吸道，配合清除口腔異物，暢通上下呼吸道。按壓腹部促使膈肌上下移動，通過改變腹、胸腔內(nèi)壓力，促使肺部完成吸氣與呼氣動作，達(dá)到體外腹式呼吸的效應(yīng)，以利于協(xié)助患者建立人工呼吸支持，充分提供氧合。故在胸部和腹部同時進(jìn)行心肺復(fù)蘇，是目前研究的熱點之一。 9.四肢屈伸復(fù)蘇法 “拉伸上半身”在心肺復(fù)蘇中起一定的作用，抬高和屈曲雙上肢，除“擴(kuò)胸”人工呼吸作用和“胸泵”人工循環(huán)作用外，還由于血流重力作用的物理學(xué)原理，使上肢的血液進(jìn)出胸腔，也起到一種加強(qiáng)“循環(huán)泵”的作用，雖然這個“泵”的作用很有限，但卻不能忽視；在近代出現(xiàn)的復(fù)蘇方法中，就曾有過抬高、舒展和屈曲上肢的“仰臥牽臂”復(fù)蘇方案，并一度廣泛推廣。另外，下肢抬高也可有數(shù)百毫升血液進(jìn)入中央循環(huán)，對心肺復(fù)蘇有一定的加強(qiáng)作用，這提示臨床醫(yī)生應(yīng)重視上肢和下肢屈伸動作，在胸外按壓過程中的加強(qiáng)作用。 10.中醫(yī)立體復(fù)蘇法 他山之石，可以攻玉。這是世界最早提出的“立體心肺復(fù)蘇”的雛型，是胸外按壓概念的擴(kuò)展，值得現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思考和借鑒。 引用：孟慶義.心肺腦復(fù)蘇時胸外心臟按壓的操作要點及臨床進(jìn)展[J].醫(yī)師在線,2022,12(2):21-23. |
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