熊某，女，26歲。2012年6月3日初診。

患者在病友的推薦下就診，此時(shí)已因治療不孕數(shù)年，花費(fèi)不菲?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況差，看起來(lái)很瘦，身高165cm，體重48kg。食欲不佳，喜甜食，怕冷，但手掌溫?zé)?，口唇干燥。皮膚白皙，面色黃白，略顯憔悴，表情一般。舌脈無(wú)異常；腿診皮膚干燥無(wú)毛；腹診按之腹壁薄、無(wú)抵抗感。

患者自述從有月經(jīng)起就一直延后量少，最后發(fā)展為閉經(jīng)，需要用達(dá)英等藥物才有月經(jīng)，停藥則無(wú)。就診時(shí)末次月經(jīng)為4月下旬，量少色暗。結(jié)婚幾年一直未能懷孕。西醫(yī)檢查子宮內(nèi)膜2.8mm，診為幼稚子宮。

當(dāng)時(shí)思路：此患者除西醫(yī)的子宮內(nèi)膜數(shù)據(jù)之外，幾乎無(wú)證可辨，唯有從體質(zhì)入手。此患者為典型桂枝體質(zhì)，干燥、虛弱、營(yíng)養(yǎng)狀況差。子宮發(fā)育不良，口唇干燥，手掌熱，根據(jù)這幾個(gè)抓手，筆者的第一反應(yīng)就是用溫經(jīng)湯。

處方（中藥顆粒劑）：溫經(jīng)湯，每天2次，每次5g，開(kāi)10天量。

6月28日二診：患者服藥后并沒(méi)有來(lái)診，其病友因信任我，督促其來(lái)復(fù)診。患者服藥后沒(méi)有什么大的變化。冰凍三尺非一日之寒，筆者認(rèn)為方?jīng)]開(kāi)錯(cuò)，但是需要足夠的時(shí)間。原方（中藥顆粒劑）1 個(gè)月量，同前。

7月28日三診：患者面色變好，月經(jīng)于7月26日來(lái)潮，不到兩天就結(jié)束?；颊吒械胶荏@喜，因?yàn)槠涑踉\時(shí)已經(jīng)停用西藥至今。

此外患者訴大便干結(jié)，兩三天1次。

思路：藥見(jiàn)小效，稍微調(diào)整，改用聯(lián)合方組法。

處方一（飲片）：小建中湯。桂枝10g，肉桂5g，赤芍、白芍各20g，生甘草5g，干姜5g，紅棗30g，生麥芽30g，麥芽糖50g。10劑，煎30袋，每日服2次。

處方二（中藥顆粒劑）：溫經(jīng)湯，1天1次，每次5g，15劑。

早晨、中午服小建中湯，晚上服溫經(jīng)湯。

8月17日四診：繼續(xù)好轉(zhuǎn)，其面色明顯變好，藥后大便兩天1次、不困難，食欲變好，近來(lái)小腿抽筋，上樓時(shí)仍有疲勞感。

中病守方：小建中湯5g，15劑，1天1次；溫經(jīng)湯5g，15劑，1天1次。早晨服用小建中湯，晚上服用溫經(jīng)湯。

9月19日五診：情況繼續(xù)好轉(zhuǎn)，守方溫經(jīng)湯、小建中湯（中藥顆粒劑）1個(gè)月。

2011年1月13日六診：患者服完五診藥物時(shí)月經(jīng)已經(jīng)正常，然后停藥近3個(gè)月，停藥期間月經(jīng)正常來(lái)潮。其間，電話追訪患者，言每月月經(jīng)仍來(lái)，有涌出來(lái)的感覺(jué)，每次四五日方凈，量比以前大。

此次再來(lái)復(fù)診為進(jìn)一步鞏固與調(diào)整。患者狀況非常好，面色白里透紅，外表看起來(lái)非常漂亮，與初診時(shí)完全不同，展現(xiàn)出原有的美貌。

患者自述手腳冰涼（方證相對(duì)立刻想到當(dāng)歸四逆湯），其余無(wú)不適?？紤]患者胃口已經(jīng)變好，體重也增加了近5kg。

調(diào)整處方（中藥顆粒劑）溫經(jīng)湯5g，當(dāng)歸四逆湯5g，各10劑。早晨服當(dāng)歸四逆湯，晚上服溫經(jīng)湯。

同時(shí)給患者熬溫經(jīng)建中膏（溫經(jīng)湯合小建中湯），服完湯藥后服此膏?；颊咧委熞呀?jīng)進(jìn)入坦途，仍在繼續(xù)跟蹤治療中。

【體悟】

筆者一直在思考，經(jīng)方思維與后世方的思維的不同點(diǎn)究竟在哪里？就像本案，如果是學(xué)習(xí)經(jīng)方的醫(yī)生，一看患者的病證指征，絕大部分都會(huì)開(kāi)出溫經(jīng)湯來(lái)。我們得出結(jié)論的原因在于看問(wèn)題的方式與角度，也在于自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)與知識(shí)儲(chǔ)備。

中醫(yī)是一門經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，其精髓在于這些方與藥當(dāng)中，同時(shí)，經(jīng)方的方證比較規(guī)范與確切，這是無(wú)數(shù)的前輩先賢在千千萬(wàn)萬(wàn)的病案當(dāng)中不斷試驗(yàn)、總結(jié)、再試驗(yàn)、再總結(jié)出來(lái)的，是經(jīng)得起檢驗(yàn)、經(jīng)得起重復(fù)的，這也正是經(jīng)方的可貴之處。后世方的方證相對(duì)比較寬泛，方證沒(méi)有那么確切，但同樣是后世無(wú)數(shù)醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，很多后世方經(jīng)過(guò)千錘百煉，慢慢也有了經(jīng)方的影子，這些方子一樣彌足珍貴。

我們不能厚古薄今，要有一種“方無(wú)古今但求乎治”的治學(xué)態(tài)度；我們不要人為地劃定門派，當(dāng)有門派之見(jiàn)的時(shí)候，我們的思維就被禁錮住了，更需要用一種“海納百川，兼容并蓄”的胸懷去汲取各種經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)知識(shí)，要用拿來(lái)主義和實(shí)用主義的態(tài)度去接受各種新的知識(shí)和思維，即使是西醫(yī)，也是全人類醫(yī)學(xué)實(shí)踐的智慧結(jié)晶，西醫(yī)把人體微觀的生理病理搞得那么清楚，我們?yōu)楹尾荒芙栌脕?lái)認(rèn)識(shí)疾病呢？當(dāng)然西醫(yī)的短板是藥物與治療，在這點(diǎn)上我們完全可以發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，就如同黃煌老師所講的，診斷是現(xiàn)代的，藥物是天然的。這其實(shí)是指明了一條路，未來(lái)的中醫(yī)生如何建構(gòu)自己的知識(shí)體系與診療體系的路。

此患者瘦弱，不孕，但手掌溫?zé)?，口唇干燥。腿診皮膚干燥無(wú)毛；幼稚子宮、內(nèi)膜很薄；白皙的皮膚，薄弱的腹部?？吹交颊哌@些表現(xiàn)，如果熟悉溫經(jīng)湯方證的醫(yī)生，會(huì)很確定地想到用溫經(jīng)湯，因?yàn)?a href="https://www./prescription/10003372">溫經(jīng)湯是治療雌激素不足的一張好方，而上面的種種癥狀、體征，都提示該患者雌激素不足而引發(fā)了不孕癥。但假如用后世的臟腑辨證思維去擬方，大都會(huì)診斷為脾腎兩虛，然后羅列一些健脾胃、肝腎的藥物，當(dāng)然不一定就完全無(wú)效，但應(yīng)該說(shuō)明確的溫經(jīng)湯證，用溫經(jīng)湯是最有效而確切的決定。

為什么呢？因?yàn)檫@是歷經(jīng)無(wú)數(shù)實(shí)踐而得到的結(jié)論。也正是這種篤定，患者來(lái)復(fù)診時(shí)，盡管癥情沒(méi)有什么變化，我依然用原方治療。這種篤定來(lái)自我對(duì)這張經(jīng)方的了解，因?yàn)橛?a href="https://www./prescription/10003372">溫經(jīng)湯治療的疾病經(jīng)常需要半年甚至1年時(shí)間的調(diào)理才能見(jiàn)功，西醫(yī)調(diào)經(jīng)的激素序貫療法至少也要3個(gè)月的時(shí)間啊，而且這種療法補(bǔ)充的是外源性的雌激素，溫經(jīng)湯則是通過(guò)激發(fā)人體內(nèi)部的功能，自我產(chǎn)生內(nèi)生性的雌激素，這種調(diào)理的結(jié)果不會(huì)因后來(lái)的停藥而失效。正是因?yàn)閷?duì)于溫經(jīng)湯的知識(shí)儲(chǔ)備，讓我能守方治療。

此患者的治療大量使用了中藥濃縮顆粒劑，效果是肯定的。在服用溫經(jīng)湯的過(guò)程中患者大便變干結(jié)，用小建中湯后才變通暢，看來(lái)溫經(jīng)湯確實(shí)能使大便變干，仲景在溫經(jīng)湯原條文中就提到“日下利數(shù)十余行”，可見(jiàn)仲景方之精準(zhǔn)。

本案從溫經(jīng)湯到小建中湯，再到當(dāng)歸四逆湯，都是桂枝類方，也符合該患者屬于桂枝體質(zhì)的判定，這也進(jìn)一步佐證了方-病-人體系是切合臨床實(shí)際的，這種思維體系，遠(yuǎn)比陰陽(yáng)五行臟腑辨證的猜測(cè)更加實(shí)用。

此患者在初診后兩個(gè)月左右，其夫因患者婚后數(shù)年不能懷孕，信心全無(wú)，又迫于父母壓力，最終與患者離婚。本案雖然效果明顯，但最終還是因病而遭遇婚姻不幸，令人同情和惋惜。不過(guò)隨著病情的好轉(zhuǎn)，患者也漸漸對(duì)生活有了新的希望，這對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)也是一種最好的安慰。

作者：王曉軍，陳偉，王曉彬。