第79條 發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠。若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。

“發(fā)汗吐下后”，不是用了三種方法誤治，而是發(fā)汗造成吐下的后果。首先，提示我們不是“不汗出而煩躁”的大青龍湯證。其次，外感風(fēng)寒，肯定要發(fā)汗，但發(fā)汗要有度，“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓”，過(guò)汗傷陽(yáng)，胃陽(yáng)不足，不能溫化津液就會(huì)出現(xiàn)水飲，這時(shí)候飲水也好，喝藥也好，外水引動(dòng)內(nèi)飲，就會(huì)出現(xiàn)嘔吐，如果繼續(xù)發(fā)汗，造成里虛寒，還會(huì)出現(xiàn)下利。

“虛煩不得眠”，吳謙注：“未經(jīng)汗吐下之煩，多屬熱，謂之熱煩。已經(jīng)汗吐下之煩，多屬虛，謂之虛煩”。沒有誤治就出現(xiàn)的心煩是因熱而煩，稱為熱煩。經(jīng)過(guò)誤治出現(xiàn)的心煩是津液虛而陽(yáng)氣相對(duì)亢盛的煩，稱為虛煩。上條還講了診斷虛煩的方法，“按之心下濡”。同樣是過(guò)度發(fā)汗，“漏汗不止”的桂枝加附子湯證不會(huì)虛煩不得眠，因?yàn)槲讣疫€能化生津液，本條出現(xiàn)“虛煩不得眠”是因?yàn)槲讣医蛞翰蛔悖荒苌蠞?jì)于心，心陰虛，心陽(yáng)無(wú)所制約則煩，陽(yáng)不入陰則不能入眠，但相較于“反復(fù)顛倒”，雖然睡不著，但不會(huì)來(lái)回翻身。如果胃家津液不足，化燥上擾心神的是實(shí)煩，“大汗出，胃中干燥，煩不得眠”就是過(guò)汗亡津液，化燥后病轉(zhuǎn)陽(yáng)明，輕證少少飲水，重證調(diào)胃承氣湯治之，“令胃氣和則愈”。

“若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹”，這是嚴(yán)重的虛煩不得眠的具體表現(xiàn)，“反復(fù)”是簡(jiǎn)化字，康平本作“反覆”，翻轉(zhuǎn)，顛倒。反覆顛倒，老百姓叫翻烙餅，因?yàn)樾臒┧恢?，翻?lái)覆去，一直翻身。但不會(huì)起身，有些人翻來(lái)覆去睡不著，下地走一走才能回來(lái)繼續(xù)睡的稱為“臥起不安”，是梔子厚樸湯證。吳謙注：“煩，心煩也。躁，身躁也。身之反復(fù)顛倒，則謂之躁無(wú)寧時(shí)，三陰死證也”，吳謙先生將反復(fù)顛倒視為躁無(wú)寧時(shí)的三陰死證，值得商榷。三陰死證的手足躁擾是無(wú)意識(shí)動(dòng)作，反復(fù)顛倒是心里煩而來(lái)回翻身，有意識(shí)的動(dòng)作，屬于三陽(yáng)證，二者不能混淆?！靶闹邪脩潯?，《素問(wèn)·六元政紀(jì)大論》：“火郁之發(fā)……目赤心熱，甚則瞀悶懊憹，善暴死”，心中懊憹是一個(gè)很古老的病名，與內(nèi)火有關(guān)，伴見頭昏眼花，心煩悶亂。吳謙注：“懊憹者，即心中欲吐不吐，煩擾不寧之象也”。“心中”比“心下”的位置高，在劍突后面，老百姓叫心口窩。心口窩欲吐不吐的狀態(tài)，是生理上的客觀反應(yīng)，山西方言稱為肚子硌攪，就像喝多酒之后胃里的感覺，與懊悔、煩悶、莫名生氣等心理上的主觀反應(yīng)同時(shí)出現(xiàn)。雖然心中懊憹是虛煩嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)的證候，但不等于虛證，實(shí)證也可表現(xiàn)為心中懊憹，如太陽(yáng)篇第41條：“短氣躁煩，心中懊憹”，陽(yáng)明篇第150條：“陽(yáng)明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者可攻”。第162條：“心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之”。第165條：“若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹”，第183條：“陽(yáng)明病，無(wú)汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃”?！督饏T要略·黃癉病脈證并治》：“酒黃癉，心中懊憹或熱痛，梔子大黃湯主之”。

“梔子豉湯主之”，梔子色赤入心，苦寒降火，折心火于腎水。豆豉色黑入腎，《本經(jīng)疏證》：“大豆其性本重，如水既沉，浸之水而使為黃卷，則益重而下行，善發(fā)極下之閉郁。蒸之火而使為豆豉，則變輕而上行，善發(fā)上焦之蘊(yùn)結(jié)”。豆豉輕清，可起腎水上濟(jì)心火，俗話說(shuō)：“陽(yáng)盛則煩，陰盛則躁”，心火不能下行則陽(yáng)盛，故“反復(fù)顛倒，心中懊憹”，豆豉引腎水上濟(jì)則陽(yáng)能入陰，水火既濟(jì)，心腎相交，虛煩自止，安然入寐。將息法：“上二味，以水四升，先煮梔子得二升半，納豉煮取一升半，去滓，分為兩服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服”。先煎梔子，藥力后行，后下豆豉，藥力先行。豆豉象水，水升火降，與自然現(xiàn)象相仿，如同夏天悶熱，一場(chǎng)大雨后神清氣爽。梔子十四枚，香豉四合，以水四升，四為金之生數(shù)，金性斂降，迫心火下行。金能生水，促腎水上濟(jì)。

“若少氣者，梔子甘草豉湯主之”， 《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》：“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也”。人體四肢接受胃中水谷精微以濡養(yǎng)，過(guò)度發(fā)汗造成胃中津液虧虛，不能輸送至四肢則渾身少氣無(wú)力，補(bǔ)中氣就成了當(dāng)務(wù)之急。《靈樞·五味》：“谷不入，半日則氣少，一日則氣衰矣”，反復(fù)誤汗，以至于吐下，中焦不能化生水谷精微，需要外源性的補(bǔ)充?！秱摗分兴拇笱a(bǔ)藥，參、草、姜、棗，人參補(bǔ)氣津第一，治吐利的三瀉心湯、四逆加人參湯、吳茱萸湯、理中湯中都有人參，但是有煩不用人參，如小柴胡湯，“胸中煩而不嘔”去人參、半夏。反觀甘草，甘以緩之，可以留諸藥于胃中，持續(xù)釋放?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“甘草，味甘平。主五臟六府寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金創(chuàng)，解毒”，甘草可以“主五臟六府寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力”，既可以祛邪，又可以扶正，是治療“少氣”的絕佳藥物。

“若嘔者，梔子生姜豉湯主之”，《千金方》：“若上氣嘔逆，加橘皮二兩，亦可加生姜二兩”，說(shuō)明生姜并非唯一用藥，橘皮也可以止嘔。在《傷寒論》中，治療嘔逆主要有兩味藥，生姜、半夏，生姜、橘皮、半夏三藥皆辛溫，但生姜、橘皮性濕，半夏性燥，燥傷胃陰，反增煩亂。其次，半夏有“下氣”之功，而本方中豆豉的豆為腎谷，其形象腎，五臭為腐，五味為咸，發(fā)酵的過(guò)程模仿了腐熟的過(guò)程，所以豆豉的氣機(jī)運(yùn)行向上、向外，半夏的氣機(jī)運(yùn)行向下，會(huì)影響本方的功效。而生姜、橘皮的運(yùn)行方向向上、向外，可以協(xié)助梔子豉湯起效。

徐靈胎《六經(jīng)病解·陽(yáng)明病解》：“治陽(yáng)明內(nèi)熱之表有三法：熱在上焦，用梔豉湯吐之，上焦得通，津液得下，胃家不實(shí)矣；熱在中焦，用白虎湯清之，胃火得清，胃家不實(shí)矣；熱陷下焦，用豬苓湯利之，火從下泄，胃家不實(shí)矣……太陽(yáng)以心胸為里，故用辛甘發(fā)散，助心胸之陽(yáng)，而開元府之表，不得用苦寒以傷上焦之陽(yáng)也，所以宜汗不宜吐。陽(yáng)明以心胸為表，當(dāng)用酸苦涌泄，引胃腕之陽(yáng)，而開胸中之表，不當(dāng)用溫散，以傷中宮之津液也，故法當(dāng)吐，不當(dāng)汗。陽(yáng)明當(dāng)吐，而反行汗下、溫針等法，以致心中憒憒怵惕懊惱，煩躁譫語(yǔ)，舌苔等證，然乃不離陰陽(yáng)之表。太陽(yáng)當(dāng)汗反吐，便見自汗出，不惡寒，饑不能食，朝食暮吐，不欲近衣，欲食冷食等證。此為太陽(yáng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明之表，皆是梔豉湯證。蓋陽(yáng)明以胃實(shí)為里，不但發(fā)熱惡寒，汗出身重，目痛鼻干，謂之表。一切虛煩虛熱，如舌苔，喘滿，口苦咽干，不得臥，消渴，小便不利，凡在胃之外者，悉屬陽(yáng)明之表，但除胃口之熱，便解胃家之實(shí)，此梔豉湯為陽(yáng)明解表之圣劑矣”。