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當(dāng)歸四逆湯出自醫(yī)圣張仲景，《傷寒雜病論》認(rèn)為：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”。那么，臨床當(dāng)如何應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯呢？我有如下幾點(diǎn)體會(huì)。

一、當(dāng)歸四逆湯的方證特點(diǎn)

臨床常用當(dāng)歸四逆湯，這也是一個(gè)高效方。為什么高效呢？因?yàn)榇朔降姆阶C特點(diǎn)適合于臨床需要。從臨床來(lái)看，當(dāng)歸四逆湯的方證特點(diǎn)可歸納為三點(diǎn)：

其一，以手足厥寒為主。

當(dāng)歸四逆湯能治手足厥寒，表現(xiàn)為手足冰冷，以指尖為甚，多伴有麻木、冷痛，甚至發(fā)紅或青紫、潰瘍。而且對(duì)于這種寒涼感，蓋被子、烤火或多穿衣服略有緩解，甚至有的人夏天亦覺(jué)手腳冰冷。

我在臨床觀察到，有的人夏天也要穿著襪子，或戴著手套睡覺(jué)。而且這種手腳冰冷的癥狀越是遇寒越容易加重。

其二，以疼痛為主。

當(dāng)歸四逆湯的病位在經(jīng)絡(luò)，因?yàn)楹?jīng)脈，故會(huì)產(chǎn)生肌肉、筋骨等疼痛。疼痛主要為腰腿四肢，也包括胸背、頭額、乳房、生殖器等部位。

從疼痛的性質(zhì)來(lái)看，多為掣痛，有拽、抽搐、牽拉的意思。其疼痛的表現(xiàn)為抽痛、電擊樣痛，或牽拉疼痛。

其三，以營(yíng)血虧虛為主。

仲景講“脈細(xì)欲絕”，其病機(jī)即是營(yíng)血虧虛?！坝^”，提示的是脈細(xì)的程度非常高，同時(shí)也提示心率偏慢或遲。我臨床治療竇性心率過(guò)緩，常喜用此方，即是從此處經(jīng)文中悟出。

因?yàn)闋I(yíng)血虧虛，病人常表現(xiàn)為唇舌淡白、月經(jīng)量少、脈細(xì)等特點(diǎn)。

其實(shí)，當(dāng)歸四逆湯所對(duì)應(yīng)的病機(jī)是陰陽(yáng)兩虛。一方面，陰血內(nèi)虛，不能濡養(yǎng)血脈；另一方面，陽(yáng)氣外虛，不能溫煦四肢。

二、當(dāng)歸四逆湯的臨床應(yīng)用

臨床只要辨證屬血虛寒凝經(jīng)脈者，即可放心應(yīng)用，且療效非常高。

大體說(shuō)來(lái)，當(dāng)歸四逆湯可治療以下這三類(lèi)疾?。?/span>

其一，手足厥冷類(lèi)疾病

臨床常見(jiàn)的是凍瘡、雷諾氏病等。這類(lèi)患者往往素有手腳發(fā)涼，皮膚發(fā)紺，感寒而發(fā)，遇寒加重，以及月經(jīng)量少、血塊多的臨床特點(diǎn)。

以雷諾氏病為例，其典型發(fā)作過(guò)程為當(dāng)寒冷刺激時(shí)，手指皮膚出現(xiàn)蒼白和發(fā)紺，手指末梢有麻木、發(fā)涼和刺痛。經(jīng)保暖后，皮色變潮紅，則有溫?zé)岷兔浉?，繼而皮色恢復(fù)正常，癥狀也隨之消失。

推而論之，“手足厥寒”可以拓展應(yīng)用于治療由血虛寒凝引起的所有指趾疾病。比如，《千金翼方》有竹瀝湯，即當(dāng)歸四逆湯合四逆湯，用于治療兩腳痹弱，或轉(zhuǎn)筋，或皮肉脹起如腫而按之不陷。

再如，凡是肢端皮膚因受寒而顏色變得蒼白、紫紺或潮紅的患者，亦可應(yīng)用此方。這類(lèi)疾病很多，包括類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血管炎、血栓閉塞性脈管炎、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肢端青紫癥等。

凡稍遇寒冷而手足關(guān)節(jié)偏于寒冷者，都可應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯。此方可作為虛寒體質(zhì)的改善方。

其二，疼痛類(lèi)疾病

當(dāng)歸四逆湯能治療的疼痛有如下幾個(gè)特點(diǎn)：一是陣發(fā)性疼痛；二是痙攣性疼痛；三是得寒則重，得溫則緩解，屬于虛寒性疼痛。

臨床常見(jiàn)以下這些疼痛性病癥都可應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯，如三叉神經(jīng)痛、痛經(jīng)、坐骨神經(jīng)痛、偏頭痛、慢性頑固性頭痛、產(chǎn)后肢體酸痛、疝氣痛、消化性潰瘍、腸粘連、腸痙攣、輸尿管結(jié)石、子宮內(nèi)膜異位癥、乳腺纖維瘤、膽道蛔蟲(chóng)癥、肩周炎、腰肌勞損、縮陰癥、腱鞘炎等。

為什么此方擅長(zhǎng)治療疼痛呢？一方面，方中有芍藥和甘草，二藥組成芍藥甘草湯，有很好的緩急止痛之功；另一方面，此方有當(dāng)歸活血、細(xì)辛通陽(yáng)，能溫經(jīng)通陽(yáng)而止痛。正如《內(nèi)經(jīng)》所謂：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則不通”。因?yàn)楹?jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致“不通則痛”。而當(dāng)歸四逆湯正能解除這些病機(jī)。

若疼痛較重，或伴有嘔逆、巔頂痛、舌淡苔白時(shí)，可適當(dāng)加味。仲景告訴我們：“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯?！痹摋l是緊接當(dāng)歸四逆湯證而言，即是說(shuō)當(dāng)歸四逆湯方證又見(jiàn)久寒證，可加吳茱萸生姜湯，也證實(shí)本方證是屬里寒不盛者。

其三，自身免疫性疾病

當(dāng)歸四逆湯也常用于自身免疫性疾病，比如硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等。該類(lèi)疾病均以受寒癥狀加劇為特點(diǎn)。

目前，西醫(yī)治療多以激素和免疫抑制劑為主，能短期控制癥狀，但長(zhǎng)期應(yīng)用西藥引發(fā)的副反應(yīng)往往難以控制。

臨床經(jīng)驗(yàn)是，只要辨證其病機(jī)屬血虛寒凝證，即可予以當(dāng)歸四逆湯加減治療。比如，治療硬皮病時(shí)，多可合用陽(yáng)和湯，可增加通暢皮里膜外氣血的效果；治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，多可合并祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)諸藥味，療效亦令人滿(mǎn)意。

其四，慢性感染性炎癥

當(dāng)歸四逆湯亦能治療各種炎癥。這類(lèi)炎癥的特點(diǎn)是，喜溫而惡寒，得暖則減，得寒則劇。此時(shí)，切不可濫用苦寒清火藥味，而應(yīng)該用辛溫通陽(yáng)之法。當(dāng)歸四逆湯即是對(duì)證之方。

臨床常用于治療闌尾炎、慢性腹膜炎、膽囊炎、盆腔炎、子宮附件炎、深部膿腫、骨髓炎等。

當(dāng)然，用于治療這類(lèi)慢性感染性炎癥時(shí)，亦可適當(dāng)加減化裁。比如，當(dāng)代大醫(yī)時(shí)逸人的經(jīng)驗(yàn)是：“當(dāng)歸四逆湯，作用以治血凝氣滯受寒之腫瘍，與麻黃附子細(xì)辛湯合用尤佳?！?/span>

不少人一見(jiàn)炎癥就認(rèn)為是熱證。我的觀點(diǎn)是，絕不能用西醫(yī)的病名或病理來(lái)指導(dǎo)中醫(yī)的臨床用方，否則就容易陷入機(jī)械論，導(dǎo)致胡亂用方。

其五，皮膚病

當(dāng)歸四逆湯亦可用于治療各種皮膚病，包括濕疹、銀屑病、毛周角化、痤瘡等見(jiàn)局部皮膚干燥脫屑，且遇冷加重的疾病。這類(lèi)患者往往兼見(jiàn)手腳冰冷，其皮膚多見(jiàn)淡紫色網(wǎng)狀青斑。

此方有養(yǎng)血祛風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功效，可應(yīng)用于各種血虛風(fēng)寒凝滯經(jīng)脈所導(dǎo)致的皮膚病。因?yàn)榉街泻鹬?，能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、氣血、陰陽(yáng)。合以當(dāng)歸，正所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。對(duì)于血虛寒凝經(jīng)脈而致的皮膚病，如風(fēng)癮疹、赤白游風(fēng)、多形性紅斑、類(lèi)銀屑病等效果良好。

從臨床來(lái)觀察，皮膚病多屬皮下郁火，但亦不盡然。凡皮下郁火的皮膚病，其局部皮色往往是紅的。而適合于當(dāng)歸四逆湯的皮膚病，其局部往往不發(fā)紅，反見(jiàn)白色、青暗或無(wú)華。

其六，口腔潰瘍

凡適合于當(dāng)歸四逆湯的口腔潰瘍患者，往往屬于復(fù)發(fā)性，病程長(zhǎng)，且反復(fù)發(fā)作。這類(lèi)患者吃點(diǎn)辛辣食物反而會(huì)病情好轉(zhuǎn)。另外，白塞氏病見(jiàn)有口腔潰瘍時(shí)，有時(shí)其病機(jī)屬血虛寒凝，亦可用此方。

其七，痙攣類(lèi)疾病

當(dāng)歸四逆湯有解痙緩急的功效，因此可拓展應(yīng)用于痙攣類(lèi)疾病。

比如，肢端動(dòng)脈痙攣引起的雷諾病、冠脈痙攣引起的冠心病，都可應(yīng)用此方。因?yàn)榇朔讲粌H能解除平滑肌痙攣，還能解除肌性血管的痙攣。

用于痙攣類(lèi)疾病時(shí)，一定要兼見(jiàn)手腳冰冷，或得寒則重，得溫則減等癥狀。

其八，痹證

當(dāng)歸四逆湯能祛濕散寒、舒筋通脈，完全可應(yīng)用于痹證。所謂痹者，不通也。從臨床來(lái)看，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩周炎、坐骨神經(jīng)痛、產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛等都屬于痹證的范疇。只要其病機(jī)符合血虛寒邪凝滯不通的寒痹，皆可用本方加減治療。

臨床常用此方治療各種肩周炎、骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)炎等，療效滿(mǎn)意。

三、當(dāng)歸四逆湯的適合人群

血虛寒凝，這是當(dāng)歸四逆湯的主要病機(jī)。因?yàn)闋I(yíng)血虧虛，經(jīng)脈之中血?dú)獠怀溆?。血虛則其所載的陽(yáng)氣亦不足，由此導(dǎo)致寒邪乘虛而客。一方面，血虛則不能濡養(yǎng)脈絡(luò)，導(dǎo)致脈細(xì)欲絕；另一方面，寒邪侵襲，導(dǎo)致陽(yáng)氣更虛，氣不行血，血脈流行不利，四肢失其溫養(yǎng)濡潤(rùn)，導(dǎo)致厥寒而不溫。

從臨床來(lái)看，當(dāng)歸四逆湯的臨床應(yīng)用可概括為以下幾點(diǎn)：

一是體質(zhì)，適用于該方的患者多具有當(dāng)歸、桂枝的體質(zhì)特點(diǎn)?；颊叩捏w型多偏于消瘦，身體皮膚粗糙，舌質(zhì)黯淡或淡紅，舌苔薄白。

二是疼痛，這類(lèi)患者往往兼有疼痛。疼痛的部位可以自頭至腳，不必拘泥于何處疼痛；疼痛的性質(zhì)是疼痛劇烈，或如刺痛，或牽扯感，或如電擊；患者往往對(duì)寒冷敏感，寒則疼痛加重。

二是體征，患者多伴有手腳冰冷，越是末梢，冰冷越是明顯。另外，患者往往訴其有四肢、五官或頭顱等部位的麻木、干澀、疼痛、瘙癢等不適感。

三是脈象，患者脈象偏于細(xì)弱、無(wú)力，甚至無(wú)脈。我的觀點(diǎn)是，脈可能偏浮，或偏沉，或偏弱，只要脈細(xì)如絲即是。

以上四點(diǎn)只要具備其中的兩點(diǎn)，往往可考慮應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯。

小結(jié)

當(dāng)歸四逆湯為治療營(yíng)血虛弱、寒凝經(jīng)脈、氣血痹阻所致的手足厥寒而設(shè)。本方立足養(yǎng)血，以溫為主，以通為要，溫陽(yáng)散寒并用，養(yǎng)血與通脈兼施，溫而不燥，補(bǔ)而不滯，有溫養(yǎng)厥陰以散寒邪之功，調(diào)營(yíng)衛(wèi)以通陽(yáng)氣之效，尤能活血以通利經(jīng)脈。只要抓住病機(jī)關(guān)鍵，即可靈活應(yīng)用此方，且可用于多種疾病的治療。

       此方功同黃芪桂枝五物湯。不出桂枝湯法一一萬(wàn)法之母、平衡陰陽(yáng)、行守兼?zhèn)洹?/span>