【醫(yī)論精華點(diǎn)睛】

伏氣溫病治療要點(diǎn)：所謂的伏氣溫病，是一類以發(fā)熱為主癥，從內(nèi)而發(fā)的疾病。發(fā)病時(shí)，可以有發(fā)熱惡寒之表證，但無表邪，其治療與外感的治療完全不同，故伏氣溫病的辨識，至關(guān)重要。治伏氣，且莫為表證障眼，可從營血入手，直搗其穴，此治療之最緊要之處。另外，還需要積極透邪，給邪氣以出路。

臨證方藥合理用量策略：關(guān)于用量，我認(rèn)為對量的運(yùn)控能力，是衡量一個(gè)醫(yī)生臨床水平的重要尺度；能把握癥、證、病之進(jìn)退，精準(zhǔn)用量，是一個(gè)醫(yī)生成熟的標(biāo)志。用量的大或小，關(guān)鍵還是看是否合乎病情。我們所提倡的經(jīng)方大劑量，并非一味的大劑量，而是主要針對特定的病情（急危重癥）、特定的階段（急性發(fā)作期）所采取的快速起效、遏制病勢的措施。病情一旦得到有效控制，則中病即止或中病即減，改用丸散膏丹善后調(diào)理。所謂合理用量在病情，大小巧用總相宜。

外感熱病治療要點(diǎn)：①風(fēng)寒入里化熱的標(biāo)志是什么？惡寒減或消，發(fā)熱持續(xù)甚至更高，伴無汗。②有云：“有一分惡寒，便有一分表證。”吾曰：“惡寒雖消，表證仍在，化熱而已。前者麻黃湯，后者柴葛解肌湯?！雹凵黼m涼脈不靜，熱必反彈。④發(fā)汗即是透邪，脈不靜則透邪不止。⑤慢性患者舌象復(fù)雜，外感病以之為憑，慎之。⑥中醫(yī)治療病毒性疾病是有所長的，可以大大縮短病程，但劑量至為緊要。

外感病、急病治療策略：外感之病，若來勢洶洶，大有吞吐之勢，其治必當(dāng)大刀闊斧，所以，用藥必須狠、準(zhǔn)，用量必須足，才能打中疾病之七寸。如吳鞠通曾云：“治外感如將，兵貴神速，機(jī)圓法活……治內(nèi)傷如相，坐鎮(zhèn)從容，神機(jī)默運(yùn)……”對于急病，我主張用兩個(gè)策略：鯨吞和進(jìn)逼。何為鯨吞？便是大小合適，速戰(zhàn)速決，一步到位。在治療，鯨吞法，就是大刀闊斧，斬關(guān)奪隘，一鼓作氣，鳴金收兵。常用于正氣尚足，病勢初萌，速效以求短程。而進(jìn)逼，則是向目標(biāo)步步逼近，在治療，進(jìn)逼法就是層層圍堵，不留縫隙，步步為營，常用于外感初起，大劑足量，首量加倍，一日數(shù)服，小效加量，大效遞減等手法。

【醫(yī)論現(xiàn)場再現(xiàn)】

（一） 仝小林自醫(yī)案

主訴：2015年5月16日，發(fā)熱伴頭頸部淋巴結(jié)紅腫疼痛2天。

現(xiàn)病史：1個(gè)月前曾患“急性腮腺淋巴結(jié)炎”，此次因頭皮癤抓破后于15日起開始出現(xiàn)頸部、耳前、耳后、頜下等淋巴結(jié)紅腫疼痛，患部皮膚潮紅腫脹，伴惡寒發(fā)熱，測體溫：38℃，無汗，周身酸痛無力，無咽痛，無鼻塞流涕，無咳嗽，無腹痛腹瀉，無惡心嘔吐。自服中成藥防風(fēng)通圣散4袋，至夜11點(diǎn)許，周身汗出溱溱，16日晨惡寒消失，但仍發(fā)熱，測體溫：37.6℃，下午1點(diǎn)體溫升至38℃，大便已解，舌質(zhì)紅稍胖，微有齒痕，苔薄黃膩，脈浮滑數(shù)。

西醫(yī)診斷：急性頜面部淋巴結(jié)炎。

中醫(yī)診斷：抱頭火丹（伏氣溫病）。

證型：濕熱毒內(nèi)伏，新感外邪。

治法：治以清熱利濕解毒兼以透邪。

方藥：予柴葛解肌湯加減：柴胡30g，葛根45g，黃芩30g，生石膏30g，蘆根60g，龍膽草9g，車前草30g，野菊花30g，金銀花30g，生甘草15g。2劑。

服湯藥半劑后4小時(shí)，體溫降至36.6℃（下午6：00點(diǎn)），頭頸部淋巴結(jié)紅腫疼痛較前減輕。脈由浮滑數(shù)轉(zhuǎn)為浮略數(shù)，身涼而脈未靜，余熱尚存，灰中有火，有反彈之勢。治療當(dāng)乘勝追擊，故繼服剩余中藥（晚七點(diǎn)半）清解余熱。當(dāng)晚8點(diǎn)左右，體溫反彈至37.3℃，然熱之大勢已去，體溫必將呈螺旋式下降。服第二次藥后，自覺周身烘熱，微微汗出。此為透邪外出之征兆也。何為透邪？發(fā)汗即是透邪，脈不靜則透邪不止。晚9點(diǎn)，體溫退至36.9℃。晚11點(diǎn)，體溫退至36.6℃。

5月17日晨起六點(diǎn)半，測體溫：36.5℃。從16日晚11點(diǎn)至17日晨，脈靜身涼?，F(xiàn)頸部、耳前、耳后、頜下等淋巴結(jié)腫痛大為減輕，患部皮膚潮紅腫脹明顯消退，留有輕微壓痛，應(yīng)當(dāng)接近恢復(fù)期。起病初的發(fā)熱、無汗、惡寒期，大約持續(xù)了5個(gè)小時(shí)。從最初的38℃開始口服湯藥（16日下午 2：00、7：30各服半劑）到晚上11點(diǎn)熱退后未復(fù)升，大約9個(gè)小時(shí)。17日晨8點(diǎn)，服前方1/4劑；下午2點(diǎn)，服1/8劑。清余熱以鞏固療效，總共服了1.375劑中藥。

5月18日查血常規(guī)：白細(xì)胞：5.12 ×10⁹/L，單核細(xì)胞：10.5%↑，紅細(xì)胞：5.02 × 10¹²/L，血紅蛋白：159g/L，血小板：168 × 10⁹/L。EB 病毒抗體：EB 病毒衣殼抗原IgG抗體：陽性；EB病毒衣殼抗原IgM抗體：陰性；EB病毒核抗原IgG抗體：陽性；EB病毒早期抗原IgM抗體：陰性。頭頸部淋巴結(jié)B超：雙頸部及耳前淋巴結(jié)增大（右側(cè)大者1.4cm × 0.7cm，左側(cè)大者 0.8cm × 0.4cm）。腮腺B超：未見明顯異常。昨晚頸部淋巴結(jié)及耳前淋巴結(jié)疼痛略有反復(fù)，今晨測體溫：36.5℃，見舌淡紅苔薄黃膩邊有齒痕，脈小滑，考慮熱毒未盡，脾虛濕滯。調(diào)方予清熱散結(jié)、透邪解毒、健脾化濕方治療：柴胡15g，葛根30g，升麻15g，夏枯草45g，玄參15g，浙貝母9g，黃芩15g，龍膽草9g，竹葉15g，馬勃15g，僵蠶6g，野菊花30g，生黃芪15g，清半夏9g，陳皮6g，貓爪草30g，魚腥草30g，紫花地丁30g，生姜3片，大棗3枚。6劑。服上方1劑。

5月19日晨起體溫正常，自覺頸部、耳前淋巴結(jié)疼痛減半，已無明顯紅腫熱感。從今日起，1日服半劑。

5月20日復(fù)查血常規(guī)及超敏C-反應(yīng)蛋白：白細(xì)胞：3.63 × 10⁹/L↓，單核細(xì)胞：9.1%↑，紅細(xì)胞：4.92 × 10¹²/L，血紅蛋白：151g/L，血小板：190 × 10⁹/L，超敏C-反應(yīng)蛋白：13.85mg/L↑。免疫球蛋白正常。復(fù)查頭頸部淋巴結(jié)B超：雙頸部及耳前淋巴結(jié)增大（右側(cè)大者1.2cm × 0.4cm，左側(cè)大者 0.8cm × 0.4cm）。繼服上方半劑。

5月21日服上方共2劑后，刻下：無發(fā)熱，頭頸部淋巴結(jié)腫痛完全消失，諸癥痊愈。

（二） 病案分析與答疑

沈劍剛：關(guān)于此案我有幾點(diǎn)疑問和建議：①用柴葛解肌加減，為何去白芍卻重用蘆根？②為何龍膽草僅9g，若重用如何？③談到用大黃，為何方中未見此藥？④因病速起，發(fā)病之時(shí)仍有表證，我還會考慮用桔梗輕靈之性，保留桔梗走表之功效，您意下如何？⑤請談?wù)勚赜酶什葜?。⑥有關(guān)不同微生物所致外感的寒熱特征您有何見解？

仝小林：①我服用柴葛解肌湯時(shí)，已無惡寒但有發(fā)熱，故無須羌活、白芍、桔梗之類。若真是感受了風(fēng)寒之邪，風(fēng)寒束表，荊防羌類宜早用，打開腠理，協(xié)力發(fā)汗，此病純屬感染，全無外感風(fēng)寒，這類藥可不用。此方重用柴胡、葛根、蘆根、石膏，起發(fā)汗解熱、透邪外出之用。因?yàn)榭紤]病位在少陽，所以用了柴胡、黃芩、龍膽草、車前草。另外，龍膽草、車前草，也是針對發(fā)病前的濕毒。選用野菊花、金銀花，因這兩味藥既可以解毒，又可以透表。蘆根，在瘟疫治療中是要藥，清熱解毒、利尿透邪，但用量要大，一般在30g以上，我常用60～120g，退熱效果好。

②重用龍膽草未嘗不可，但太重不利透表。方藥有勢，整方之勢全在藥物配伍。

③關(guān)于大黃，因?yàn)槲野l(fā)病在晚上，無藥可以選擇，最接近的就是防風(fēng)通圣散（家里有備），我1次服了4袋。服后2個(gè)小時(shí)左右，汗出溱溱，熱稍退。但第2天，體溫復(fù)升至38℃。此藥中有大黃，我在藥后十幾個(gè)小時(shí)，腹瀉3次，故方中未再用大黃。

④桔梗，偏于肺衛(wèi)走表。我在太陽表實(shí)證中，一般不用。

⑤我用的是生甘草，重在解毒。

⑥不同于微生物所致外感的寒熱特征，可以從伏氣溫病來研究，特別是完全沒有外感誘發(fā)的疾病。比如，慢性腎盂腎炎急性發(fā)作，其誘因可能就是勞累后，發(fā)作時(shí)惡寒極重。慢性膽囊炎急性發(fā)作，其誘因可能就是飽餐、進(jìn)食油膩食物后，見發(fā)熱同時(shí)伴有惡寒。這些多為細(xì)菌感染，容易查清。伏氣溫病，與外感的治療完全不同，需直搗巢穴，可以不看惡寒。

祝 捷：可否取普濟(jì)消毒飲之義？

仝小林：用普濟(jì)沒有問題，預(yù)想也會取得療效。但就我的情況而言，發(fā)病前一段時(shí)間，濕毒較重，正在服清肝膽濕毒的中藥，所以，取龍膽瀉肝湯的龍膽草、車前草、黃芩。雖未用普濟(jì)消毒飲，但取了五味消毒飲中的金銀花、野菊花，用之解毒而透表。透表，連翹不如金銀花，只要大的原則對，可選之藥會很多。本次為濕熱毒內(nèi)伏，新感外邪，治當(dāng)積極透邪為要。

沈仕偉：您提到當(dāng)積極透邪，透邪的目的為何？

仝小林：所謂的伏氣溫病，是一類以發(fā)熱為主癥，從內(nèi)而發(fā)的疾病。發(fā)病時(shí)，可以有發(fā)熱惡寒之表證，但無表邪。故伏氣溫病的辨識，至關(guān)重要。治伏氣，且莫為表證障眼，可從營血入手，直搗其穴，此治療之最緊要之處。此病為濕熱火毒之邪乘隙侵入，起病見惡寒發(fā)熱，繼而只發(fā)熱不惡寒，且無鼻塞流涕、咽痛等癥，可參照伏氣溫病來論治，故方中予黃芩、龍膽草、金銀花、野菊花、車前草清熱利濕解毒，直搗巢穴。另外，還需要積極透邪，為何要透邪？便是給邪氣以出路。方中的柴胡、葛根、蘆根、石膏，便是透邪，引伏氣溫病透表而散。

沈劍剛：您對用量有何考慮？

仝小林：關(guān)于用量，我認(rèn)為對量的運(yùn)控能力，是衡量一個(gè)醫(yī)生臨床水平的重要尺度；能把握癥、證、病之進(jìn)退，精準(zhǔn)用量，是一個(gè)醫(yī)生成熟的標(biāo)志。用量的大或小，關(guān)鍵還是看是否合乎病情。我們所提倡的經(jīng)方大劑量，并非一味的大劑量，而是主要針對特定的病情（急危重癥）、特定的階段（急性發(fā)作期）所采取的快速起效、遏制病勢的措施。病情一旦得到有效控制，則中病即止或中病即減，改用丸散膏丹善后調(diào)理。所謂合理用量在病情，大小巧用總相宜。在此病例中，可以看到我在體溫恢復(fù)正常后，藥物的服用量便減為1/4，繼而再減為1/8，即中病即減原則。

（三） 仝小林自醫(yī)體會

仝小林：外感之病，若來勢洶洶，大有吞吐之勢，其治必當(dāng)大刀闊斧，所以用藥必須狠、準(zhǔn)，用量必須足，才能打中疾病之七寸。如吳鞠通曾云：“治外感如將，兵貴神速，機(jī)圓法活……治內(nèi)傷如相，坐鎮(zhèn)從容，神機(jī)默運(yùn)……”對于急病，我主張用兩個(gè)策略：鯨吞和進(jìn)逼。何為鯨吞？便是大小合適，速戰(zhàn)速決，一步到位。在治療，鯨吞法，就是大刀闊斧，斬關(guān)奪隘，一鼓作氣，鳴金收兵。常用于正氣尚足，病勢初萌，速效以求短程。而進(jìn)逼，則是向目標(biāo)步步逼近，在治療，進(jìn)逼法就是層層圍堵，不留縫隙，步步為營，常用于外感初起，大劑足量，首量加倍，一日數(shù)服，小效加量，大效遞減等手法。

我的這場病，有些體會和大家交流。第一，診斷傾向于“急性頜面部淋巴結(jié)炎”。第二，病因考慮頭皮癤抓破后引起感染。第三，疾病發(fā)展過程可分為4個(gè)階段：發(fā)熱無汗惡寒期、發(fā)熱不惡寒期、腫痛消散期、恢復(fù)期。第四，此4階段辨證要點(diǎn)：①發(fā)熱無汗惡寒期：以惡寒之輕重，斷病情之輕重；②發(fā)熱不惡寒期：以熱度之高低，斷病情之輕重；③腫痛消散期：以腫痛之程度，斷病愈時(shí)間之長短；④恢復(fù)期：以體能之強(qiáng)弱，斷恢復(fù)之效果。第五，值得研究的幾個(gè)問題：①太陽之表證，可以與風(fēng)寒無關(guān)，而與微生物的種類、毒力相關(guān)；②外感病，舌診不是主要的依據(jù)。比如我在這次感染前，就是濕毒內(nèi)蘊(yùn)，舌稍胖微有齒痕，舌苔黃膩，與化熱無關(guān)。許多慢性病患者舌象本即復(fù)雜，用之?dāng)嗤飧凶C，不足為憑。兒童或疾病單純者，舌象或可參照。③脈象對于判斷外感之病情和預(yù)后最為重要。早期脈越緊數(shù)，則發(fā)熱越高，惡寒越甚；熱退脈不靜，熱一定會反彈，但是也可能是向愈過程中的正邪交爭，體溫會呈螺旋式下降。④開藥注意變方。可能一劑藥還沒有吃完，證就變了，方亦要變。⑤治外感如將，大刀闊斧，用量必足，不拘1日1劑，但求藥能勝病。⑥內(nèi)有郁火的太陽表實(shí)證，初起即可用大黃，取升降散意，表里上下，分消走勢，使病邪無處躲藏。⑦清淡飲食，充分補(bǔ)水。

外感熱病治療要點(diǎn)：①風(fēng)寒入里化熱的標(biāo)志是什么？惡寒減或消，發(fā)熱持續(xù)甚至更高，伴無汗。②有云：“有一分惡寒，便有一分表證?！蔽嵩唬骸皭汉m消，表證仍在，化熱而已。前者麻黃湯，后者柴葛解肌湯?！雹凵黼m涼脈不靜，熱必反彈。④發(fā)汗即是透邪，脈不靜則透邪不止。⑤慢性病患者舌象復(fù)雜，外感病以之為憑，慎之。⑥中醫(yī)治療病毒性疾病是有所長的，可以大大縮短病程，但劑量至為緊要。